电子病案质控常见问题汇总

电子病案质控常见问题汇总病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院工作效能的客观依据。

本文通过分析电子病案书写中暴露的复制粘贴、病案首页录入缺陷、病历记录不规范、围手术期病历记录缺陷等问题，依据《病历书写基本规范》，结合电子病历书写及时性、完整性、真实性及相关医疗文书填写的规范要求，查找主观和客观原因，以改善电子病案质量。一、

电子病案复制暴露的问题01复制粘贴问题

电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。（1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。、（2）

体检格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖。（3）粘贴复制致使病历失真。如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用而出现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别相混，年龄前后不同。（4）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出”双胞胎”病历。02病案首页录入缺陷（1）病人基本医疗信息填写不全或错误；（2）姓名与身份证不一致；（3）出生地或身份证号录入错误；（4）出院诊断名称不规范；（5）出院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断；（6）手术相关并发症漏填；（7）院内感染填写错误或漏填（8）有病理报告，病理诊断未填写或填写错误；（9）各级医师签名不及时。03病历记录不规范（1）入院记录不能及时完成，入院记录规定时限为入院24小时内完成，仍有一些医师不按规定执行；（2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如某些科室用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”；（3）主诉与诊断风马牛不相及；（4）只注重本科疾病，忽视便随疾病。特别是一个科室，常将非本科疾病遗漏，导致纠纷；（5）责任心缺失，首次病程记录未能按时完成或缺诊断依据或缺鉴别诊断；（6）日常病程记录间隔时间过长或某些重要病情变化未记录；（7）病程记录与护理记录不符。如病人体温单连续一周记录：每日大便一次，病程记录中记录为多日未解大便；（8）生化全检报告：转氨酶异常偏高，病程记录中未见记录，亦未跟踪复查；（9）病程记录中未能反映更改重要医嘱的理由，如更改抗菌素使用情况缺乏分析及疗效动态缺乏记录；（10）上级医师查房缺乏新意，尤其是个别高年资医师的临床指导及分析水平难以体现本专业最新动态；（11）该让患者签字的未签字：如患者未在病史已阅、情况属实处签名，侵犯患者知情权，为医患纠纷埋下隐患；（12）会诊记录有缺陷或病程记录中未反映会诊意见及执行情况；（13）因电子病历书写不及时，给上级医师及时审修带来诸多不便，一旦出现医疗纠纷，律师要求立即封存病案就会使医院陷入被动。04外科手术记录中的缺陷（1）重视手术操作，忽视手术记录，文字记录完成不及时；（2）有些存在疑义的手术未进行术前讨论；（3）手术记录与病程记录内容不相符（4）手术记录为其他非手术者书写，且手术者不审查亦不签名或仿签名；（5）缺术后当天病程记录或记录有缺陷；（6）手术者或麻醉者由他人代签或仿签名；（7）器械护士签名处无人签名，令人感到手术中似乎无器械护士（8）手术麻醉知情同意书及其医疗文书填写不规范，不是患者未签名，就是医师或护士未签名，或不填写日期，缺少严谨的科学态度，潜藏着法律风险。05常出现的其他问题（1）医嘱中出现错别字，影响语句准确表达；（2）对诊疗至关重要的辅助检查缺失。如股骨头无菌坏死或腰椎间盘突出症，从入院到出院半个月以上仍未做过一次CT或RMI检查；（3）检验报告单未按规定粘贴，阳性指标未用红笔标识；（4）辅助检查报告单医师签名过于潦草，难以辨识，不符合“应清晰可辨，符合中文要求”签名的规定。06电子病案的病历记录不规范（1）病历中患者未在病史已阅情况属实处签名，侵犯了患者的知情权；（2）各种有创检查、治疗、手术、麻醉知情同意书、输血及特殊药品使用同意书，医患沟通记录及病情变化告知沟通记录等均需经患者签字认同后方有效。在质控过程中，常发现电子病历原始记录打印后，医师签名不及时、不规范，更有甚者病历已被保险公司复印，个别医师在患者的要求下，私自修改病历内容，导致计算机内记录与存档的纸质病案内容不相符，一方面使病案内容失真；另一方面为医患纠纷中举证因记录的矛盾而陷入被动；（3）3日归档率低，病案首页记录患者当月1日已经出院，质控人员20日甚至更长时间才审核，送达病案室周期过长；（4）病案首页尽管有质控医师、护士审核栏目，但一些医师护士工作不负责，科室质控流于形式，甚至连姓名及审核日期都不填写，直接送到病案室，造成科级质控漏洞和盲区。二、原因探讨01主观方面

（1）信息化促进了病案电子化的发展，提高了临床工作效率，但同时也因病历复制粘贴给病历质量监控带来了难度；（2）医院招聘的低年资非现役人员较多及临床经验不足，医院岗前培训不及时，个别年轻医师敬业意识缺乏，过度依赖辅助检查，采集病史、查体、诊疗分析“浮皮潦草”，蜻蜓点水，常将相似内容随意复制了事，导致出现“双胞胎”病历；（3）某些科室重经济效益轻医疗质量，对病历书写质量不重视；（4）某些带教老师对聘用、实习生带教、指导不严，只重视病历书写的完成，而缺乏认真审查、指导、把关，当“甩手医生”，结果使病历质量下滑；（5）随着医院精简调整，人才流失，骨干缺乏亦是病历质量存在缺陷的重要原因之一。02原因探讨（1）部分医院临床病历书写主要依靠招聘的或非现役及低年资医师完成，业务水平参差不齐，责任心较差，加之聘用人员来源“五花八门”，经验不足，难以独立工作，有的还未取得执业资格，必须依赖上级医师带教，指导；此类病历如带教者不严格，听之任之，其病历内容多依赖辅助检查，记录简单空泛，缺乏对病情发生、发展、演变转化的系统性、逻辑性记载，降低了病案作为医、教、研所具有的原始资料价值；（2）某些科室医师成分复杂，对医疗制度规定不能很好的掌握，未能依照卫生部《病历书写规范（试行）》（卫生部发[2002]190号）执行，为了自己方便，自制表格病历，简约病历，分门别类，五花八门，不一而足，导致病历质量缺陷，严重制约了医院质量建设，也为医疗纠纷埋下了“定时炸弹”。

三、改进措施01

紧绷病历质量弦着眼病历质控，更好地发挥医院—机关—病案质控—科室主任—质控员五级病历质量监控体系效能；发挥医院病案管理委员会在病案质量控制中的独特作用，抓好住院医师病历书写的初始环节；科主任把好病历运行过程中的环节质量；质控医生、护士把住出科前的终末环节；医务处、院领导不定期抽查病历质量；病案质控室逐份审核各科室每月出院的终末归档病案、发现问题及时通知相关科室修改完善，杜绝病案“带病”归档，构建病历质控缺陷的“过滤网”。02落实质控责任“链条网”明确科主任为质量安全第一负责人，严格落实“三级检诊”制度；从住院医师病历书写的初始环节入手，必须认真落实《病历书写基本规范》要求及总部评分标准切实贯彻之；主治医师必须及时对新入院病人进行查房指导，向下级医师提出具体而明确的诊断及治疗意见；科主任及高级职称医师应及时有针对性的对急、危、重病员诊疗指导把关、完善、修改运行中的病历。落实“三级把关”，使病历质量责任层层分解落实形成链条，科室质控员发现问题及时责令相关人员及时修改，将“问题病历”杜绝在科室内，自觉形成完善的质控“链条网”。03盯住重点筑牢“防火墙”实施运行病历质量的网上实时监控，工作重点主要针对外科系统及合作科室，进行定期和不定期的网上监督，对重点科室既注重规范又突出特点，既顾及全面又紧抓重点；问题较多的医师进行密度不同的、有所侧重的实时监控。对那些经常粘贴复制病历或超时完成，错误频率较高者作为重点监控对象。对倾向性问题通过院周会、医疗安全分析会、质量分析讲评会通报，单个问题与相关科室主任、医师当面交流，提出具体要求，令其整改并跟踪回访，养成良好习惯，形成规范，构建质控的“防火墙”。04

构筑病案归档“高压线”病历质量的优劣从一个侧面折射出医院的管理质量的优劣，也是医院生存与发展的基础工程。最大可能降低“问题病历”归档，切实提高病历质量，按照总部病历质量评分标准这把尺子，严格、认真的逐份衡量每一份病历；按照《病历书写基本规范》要求，结合《医疗事故处理条例》与近年来身边的具体医疗纠纷案例警示医务人员汲取教训，从心理上、行为上构筑质控“高压线”