上消化道出血powerpoint

上消化道出血概念：是指屈氏（Treits）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。病因（一）.上胃肠道疾病：1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤2.胃、十二指肠疾病：溃疡，急慢性胃炎、肿瘤，血管异常、术后一些病变等3.空肠疾病：克隆氏病、吻合术后的空肠溃疡（二）.门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂1.肝硬化：结节性、胆汁性2.门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成，门静脉受临近肿块压迫3.肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征（三）.上胃肠道临近器官或组织的疾病：1.胆道出血：胆管或胆囊结石、肿瘤、术后胆管引流管造成的胆管压迫坏死、肝癌及脓肿破入胆道。2.胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌。急性胰腺炎并发脓肿破裂。3.动脉瘤破入食管、胃及十二指肠：主动脉、肝、脾动脉破裂4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）全身性疾病1.血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、DIC等。2.尿毒症。3.血管性疾病：动脉粥样硬化，过敏性紫癜。遗传性出血性毛细血管扩张4.结缔组织病：结节性动脉炎，系统性红斑狼疮或其他血管炎。5应激性溃疡:败血症、休克、肾上腺皮质激素治疗后，脑血管病以外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病，ARDS，重症心力衰竭、创伤、烧伤或大手术后等引起的应急状态 6.急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。诊断（一）对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。注意一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。此外，还应在出血的基本病因、出血方式、出血先兆、出血物性状、出血后的情况等与咯血鉴别。出血量的估计5毫升→便潜血阳性;50-70毫升→黑便；胃内积血量250-300毫升→呕血；一次出血小于400毫升可不引起症状，短时间内出血量超过1000毫升或循环血量的20%称为上消化道大出血。出血的病因诊断：病史、症状与体征

1.血色鲜红或暗红：⑴肝病史、蜘蛛痣、男性女乳、腹水、肝脾大、肝功异常、黄疸（±）→肝硬化，门脉高压。⑵吞咽困难：胸骨后疼痛、服用腐蚀剂、胃大切→食管炎，食管溃疡；高龄、消瘦→食管癌。⑶饮酒后，剧烈呕吐→食管贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weiss综合症）2.咖啡渣样：⑴上腹部慢性、节律性、周期性疼痛→消化性溃疡⑵较短的上腹痛、食欲不振、消瘦、与出血量不相符的贫血、年龄大、淋巴结肿大→胃癌⑶饮酒，服用阿司匹林、利血平、肾上腺皮质激素→急性胃粘膜病变⑷胆绞痛史、出血前上腹痛、发热、胆囊大→胆道出血3.全身皮肤出血点、出血倾向→血液疾病方法消化液检查、吞线试验、内镜、X线钡透检查、选择性动脉造影、放射性核素扫描检查。1.胃镜检查应在出血后24-48小时进行。休克者带血压平稳后检查。考虑有血凝块者，用冰盐水洗胃后检查。部分少量肠道出血患者，由于存留时间长，也有黑便出现，应行肠镜检查。3.当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。要求出血速度至少在0.5～1.0ml/min（750～1500ml/d）。故最适宜于活动性出血时做检查。4.放射性核素扫描经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。治疗（一）一般治疗：平卧位。保暖，保持呼吸道通畅以防窒息，禁食，密切观察生命体征，尽早补充血容量和纠正周围循环衰竭。(二）药物治疗：(三）内镜下止血治疗：（四）手术治疗：血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差>4kPa（30mmHg）；肛温与皮温差从>3℃转为<1℃；尿量>30ml/h；中心静脉压恢复正常（5～13cmH2O）。

1.非食管静脉曲张出血的治疗A.抑酸药：如抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克40毫克，日1一2次静滴;B.灌注去甲肾上腺素:胃出血时可用去甲肾上腺素8-16mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。C内镜下止血法:（1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物（2）高频电凝止血（3）激光止血（4）局部注射血管收缩药或硬化剂（5）放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子2.食管静脉曲张出血的治疗

A气囊填塞一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。B垂体加压素近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，（1）剂量0.2～0.4u/min，止血后减为0.1～0.2u/min维持8～12h后停药。（2）剂量为0.2～0.4U/min静滴，止血后每12h减0.1U/min。但该药副作用大，常可引起腹痛、腹泻、诱发心绞痛，引起血压高，故而高血压、冠心病患者慎用，,或同时加用硝酸甘油扩张血管，根据血压来调节剂量，另外也可选用生长抑素善得定，该药可同时抑制胃酸、胃泌素分泌，对食管胃底静脉出血的止血效果较好，常用100μg静推，继而每小时静滴25μg或0.6mg/d剂量分次静点。

手术治疗

在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。失血量的估计对进一步处理极为重要。在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。

一、一般状况

失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；

三、血压

血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。

当急性失血占总血量的20%以上时，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血占总血量的20%～40%时，收缩压可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），急性失血占总血量的40%以上时，收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更严重的出血，血压可降至零。

有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%），指数>1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。

五、尿素氮

上消化