消化系统35消化性溃疡-幺立萍

幺立萍第一附属医院内科学教研室概念流行病学病因与发病机制临床表现诊断方法并发症治疗内容提要消化性溃疡（pepticulcer,PU）

胃和十二指肠慢性粘膜缺损一般专指

胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）概念流行病学全球多发病男/女DU4.4~6.8:1GU3.6~4.7:1年龄DU青中年GU中老年DU/GU=1.5~5.6:1DUGU病因H.PyloriNSAIDGastricacid&Pepsinsmokingstressgeneticfactorsabnormalgastroduodenalmotility塞来考昔、罗非昔布、布洛芬、双氯芬酸、萘普生和其它选择性、非选择性NSAIDsOtherfactors

发病机制经典三个学说

Balancetheory侵袭因素-粘膜防御机能之间平衡失调学说“Noacid，noulcer”“无胃酸，无溃疡”学说“NoH.pylori，noulcer”“无幽门螺杆菌，无溃疡”学说发病机制Balancetheory侵袭因素-粘膜防御机能之间平衡失调学说“Noacid，noulcer”“无胃酸，无溃疡”学说“NoH.pylori，noulcer”“无幽门螺杆菌，无溃疡”学说北美洲南美洲非洲欧洲大洋洲亚洲

侵袭因素

★幽门螺杆菌感染BarrymarshallandRobinwarrenwiththeirNobelPrizein2005BarrymarshallandRobinwarren

were

bothofmedicalsuperstars,H.PyloriwasalsoasuperstarinbacteriumH.Pylori致病机理②空泡细胞毒素（VacA）③菌体细胞壁LewisX,Y抗原①尿素酶④细胞毒相关基因（CagA）氨尿素H.pylori②③④①直接侵袭作用浅表性胃炎间接侵袭因素D细胞数量和比例减少生长抑素（somatostatin,SS）胃泌素/胃酸发病机制

Balancetheory侵袭因素-粘膜防御机能平衡失调学说“Noacid，noulcer”无酸，无溃疡学说“NoH.pylori，noulcer”无幽门螺杆菌，无溃疡学说正常人胃黏膜肉眼观察：成人胃黏膜皱襞及浅沟组织学观察（HE×50)：SEC－表层上皮细胞F-(foveoli)－小凹及腺体箭头－微血管电镜扫描：箭头－胃小凹(人有350万个）(制备固定过程中的溶解作用粘液层未见)胃黏膜攻击-防御因子形成动态平衡Shay和Sun提出: 胃黏膜攻击-防御因子平衡理论正常胃内，黏膜损伤经常发生，而胃黏膜快速修复,形成动态平衡1.胃黏膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004,序12.Hotta.TrendsinGlycoscienceandGlycotechnology.2000;12(63):59-68.3.FiorucciS,etal.DigestLiverDis,2001;33(suppl2):S35-43Wallace根据解剖和功能将

胃黏膜防御分为五个主要层次WallaceJL,GrangerDN.Thecellularandmolecularbasisofgastricmucosaldefense.FASEB,1996;10:731-40胃黏膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P32第一层：胃酸、粘液－碳酸氢盐、免疫球蛋白等pH=2.0pH=7.0H+H+HCO3-sIgA第二层：上皮细胞、细胞间连接、基底膜第三层：黏膜微循环、及黏膜下传入神经第四层：黏膜免疫细胞（肥大细胞、巨噬细胞等）第五层：胃腺重建、生长因子0粘膜防御机能幽门螺杆菌感染NSAID类药物胃酸/胃蛋白酶胆盐、酒精微生物等侵袭因素粘液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流上皮细胞更新前列腺素等粘膜防御机能幽门螺杆菌感染NSAID类药物胃酸/胃蛋白酶胆盐、酒精微生物等侵袭因素粘液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流上皮细胞更新前列腺素等BalanceTheory

ofShayand

Sun

Shay,HandSun,D.C.H.:Etiologyandpathologyofgastricandduodenalulcer.InGastroenterology(1963)BalancetheoryA.防御系统较强能抵御侵袭因子B.侵袭因子较强难以抵御侵袭因子C.防御系统较弱不能抵御侵袭因子胃粘膜防御因子炎症介质炎症反应避免胃粘膜损伤诱导性PG结构性PG花生四烯酸COX-1COX-2生理性前列腺素(PG)产生机制NSAID的作用机理胃粘膜防御因子炎症介质抗炎镇痛胃粘膜损伤COX-2COX-1NSAID--诱导性PG结构性PG花生四烯酸微观直接作用注：①NSAID，non-steroidalanti-inflammatorydrug，非甾体抗炎；nonsteroidanti-inflammatorydrugs，非类固醇抗炎药

②D细胞分布于胃窦、胰腺和胃肠道，分泌生长抑素（somatostatin）药物在胞内聚集H+反向弥散增加直接弥散入上皮细胞NSAID宏观间接侵袭胃泌素分泌胃酸分泌胃窦炎症D细胞数量注：①NSAID:non-steroidalanti-inflammatorydrug，非甾体抗炎；

②D细胞:分布于胃窦、胰腺和胃肠道，分泌生长抑素（somatostatin）NSAID发病机制

Balancetheory侵袭因素-粘膜防御机能之间平衡失调学说“Noacid，noulcer”无酸，无溃疡学说“NoH.pylori，noulcer”无幽门螺杆菌，无溃疡学说①壁细胞总数增多②壁细胞敏感性增高③胃酸分泌负反馈机制缺陷（pH<2.5抑制胃泌素分泌）④迷走神经张力过高组织胺壁细胞数pH<2.5G细胞“Noacid，noulcer”胃酸/胃蛋白酶自身消化作用-PU发生的最终环节

★胃酸/胃蛋白酶胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用H+反弥散高胃酸分泌胃蛋白酶消化粘膜损伤削弱粘液/粘膜屏障浅表性胃炎糜烂性胃炎胃溃疡★其他因素吸烟应激饮食麻！烫！辣！心理紧张抑郁感染病毒细菌酒精咖啡胃十二指肠运动异常(a)Dysfunctionofpyloricsphincterb(b)AfterPartialGastrectomya十二指肠液的消化作用机理1、溶解上皮细胞脂质膜2、弥散入上皮细胞内（浓度>8倍胃腔内）溶解单位膜和胞间紧密连接3、破坏胃粘膜屏障病理学一、肉眼观察二、显微镜下（一）部位好发部位DU-十二指肠球部GU-胃角

复合性

对吻性

高位溃疡（胃体中上部以上）（二）数目单发多见多发性

>2个以上（三）大小巨大溃疡

DU>2cm,GU>3cm（四）形态类圆形多见，线性少见（五）深度浅-粘膜肌层，深-浆膜层

穿透性一、肉眼观察典型溃疡分为4层：

2、嗜酸性坏死层

3、肉芽组织层典型溃疡分为4层：

4、疤痕组织层1、炎症渗出层二、显微镜下From《GastroenterologyandHepatology》Chiefeditor,GabrieleB.P.London;NewYork:McGraw-HillInternational(UK)Ltd.,1999.

1炎症渗出层2嗜酸性坏死层3肉芽组织层4纤维组织层

消化性溃疡光镜下分为：

1炎症渗出层，2嗜酸性坏死层，3肉芽组织层，4纤维组织层From《GastroenterologyandHepatology》Chiefeditor,GabrieleB.P.London;NewYork:McGraw-HillInternational(UK)Ltd.,1999.临床表现一、症状

（一）典型症状

（二）其他症状（消化不良症状），非特异性

二、体征

（一）无并发症

（二）并发症

慢性1、典型的临床表现上腹痛周期性★节律性慢性1、典型的临床表现症状持续数日~数月节律性上腹痛周期性★慢性1、典型的临床表现GU：餐后痛，空腹缓解节律性上腹痛周期性DU：空腹痛（夜间痛），餐后缓解★慢性1、典型的临床表现数月~数年，反复发作，秋末~春初节律性上腹痛周期性★慢性1、典型的临床表现上腹部，偏左或偏右节律性上腹痛周期性★体征（二）并发症并发症表现1、上消化道出血贫血,失血性休克

2、穿孔腹膜刺激征

3、幽门梗阻上腹饱满，胃型和蠕动波,震水音（一）常见体征

上腹触痛实验室与辅助检查一、内镜检查（EGD，常规）二、X线钡餐检查（不能耐受内镜）★三、胃液分析和血清胃泌素测定

(对胃泌素瘤有特异性)1、内镜检查活动期（Activestage,A）

A1期—苔厚污，周围红、肿、糜烂

A2期—苔洁，周围红、肿减轻临床意义病情：病因存在，并发症易发对策：消除病因，缓解症状，促进愈合，预防并发症——内镜分期,意义★

愈合期（Healingstage,H）

H1期—溃疡缩小，炎症消退，粘膜增生

H2期—缩小，薄苔，增生粘膜加宽临床意义病情：病情稳定，日趋好转对策：促进愈合★疤痕期（scarstage,S）S1期—无苔，呈栅状红色疤痕

S2期—红色消失，较正常粘膜色浅临床意义病情：溃疡已愈合对策：预防复发★2、X线钡餐X线钡餐诊断基本特点★1、龛影、钡斑——溃疡凹陷钡剂潴留

2、周围透光带——溃疡周围粘膜水肿

3、车辐状皱襞集中——粘膜纠集所致胃溃疡X线钡餐与内镜检查X线钡餐龛影内镜下粘膜缺损胃溃疡X线钡餐与内镜检查X线钡斑内镜下粘膜缺损胃体线形溃疡X线钡餐与内镜检查内镜下粘膜缺损X线条形钡斑胃窦溃疡X线钡餐与内镜检查内镜下粘膜缺损X线钡斑DU患者X线钡餐与内镜检查内镜下粘膜缺损X线钡斑DU患者X线钡餐与内镜检查内镜下粘膜缺损X线钡斑实验室与辅助检查一、幽门螺杆菌检查（常用）二、胃液分析(不常用)三、血清胃泌素测定(怀疑胃泌素瘤时)★现症感染组织学检查（Warthin-Starry

或Giemsa染色）粘膜快速尿素酶试验Ｃ13或Ｃ14尿素呼吸试验常用Hp检测方法革兰染色Warthin-Starry染色快速尿素酶试验Hp检测法13C-和14C-尿素酶呼气试验13CO22.内镜检查与活检（诊断与鉴别诊断主要依据）3.X线钡餐（不能耐受内镜检查时，初筛、典型病例诊断，早期胃癌鉴别需要内镜与活检确诊）1.典型的临床表现（初筛、取证依据）

诊断4.Hp检测（病因诊断与治疗依据）鉴别诊断1、胃癌（早期胃癌鉴别）

2、胃泌素瘤（gastrinoma,Zollinger-Ellisonsyndrome,卓-艾综合征）

1、胃癌（早期胃癌鉴别）（1）内镜检查+活检，敏感性96%（2）内镜下粘膜染色+活检，检出率95%（3）超声内镜+细针穿刺活检，敏感性99%H.E染色I.H.C染色胃溃疡？胃粘膜未分化癌①内镜检查+活检②内镜下粘膜染色+活检粘液腺癌印戒细胞癌胃溃疡?低分化腺癌③超声内镜+活检2、胃泌素瘤（gastrinoma,Zollinger-Ellisonsyndrome,卓-艾综合征）（1）多发、复发、非典型PU,伴有腹泻；并发症多，胃大部切除术后迅速复发和出现腹泻（2）BAO>15mEq/h,BAO/MAO>60%,血清胃泌素>500pg/ml（3）超声、超声内镜、CT、MRI和选择性血管造影术有助于肿瘤定位诊断并发症1、上消化道出血

①溃疡病史，呕血和黑便②OB+血细胞分析③出血量判定④内镜检查注：潜血，OB，occultblood★2、穿孔

①腹膜刺激征②立位腹部平片③血细胞分析并发症★3、幽门梗阻

①上腹胀、呕吐、呕吐物为隔夜宿食②立位腹部平片③内镜检查并发症★4、癌变

①内镜：非典型、高位②活检：重度异型增生③按溃疡治疗无效者

④内镜与活检复查鉴别并发症★治疗目的

消除病因，解除症状愈合溃疡，防止复发预防并发症★治疗（一）一般治疗——病因与诱因治疗①提倡乐观生活态度②保持健康生活方式

③避免精神紧张、失眠等④戒烟、酒⑤避免大剂量/长期应用胃肠粘膜损伤药物，如NSAID和肾上腺皮质激素治疗

（二）针对溃疡的药物治疗1.抑酸药物2.粘膜保护剂治疗分为2类质子泵抑制剂（PPI）H2受体拮抗剂（H2RA）1．抑酸药物治疗

壁细胞胃酸分泌与调节机制IP3Ca++胃泌素、CCK组织胺PGECCKbR＋PGER-SS SSR-H2R＋H+-K+-ATP酶K+K+H+H+ATPcAMP抗酸剂与粘膜保护剂作用机理H+IP3Ca++H2RAPGEPGER-SS SSR-H2R＋H+-K+-ATP酶K+K+H+ATPcAMPPPI-奥美拉唑（Omeprazole）20mg/次，1次/清晨兰索拉唑（Lansoprazole）30mg/次，1次/清晨泮托拉唑（Pantoprazole）40mg/次，1次/清晨埃索美拉唑（Esomeprazole）40mg/次，1次/清晨雷贝拉唑（Rabeprazole）10mg/次，1次/早餐后疗程：4~8周,愈合率为74%~96%（1）PPI（质子泵抑制剂）★（2）H2受体拮抗剂（H2RA）西咪替丁（Cimetidine）400mg/次，2次/日或800mg/晚睡前雷尼替丁（Ranitidine）150mg/次，2次/日或300mg/晚睡前法莫替丁（Famotidine）20mg/次，2次/日或40mg/晚睡前尼扎替丁（Nizatidine）150mg/次，2次/日或300mg/晚睡前罗沙替丁（Roxatidine）75mg/次，2次/日或150mg/晚睡前

疗程：4周~8周，愈合率为80~95%★2.粘膜保护剂

药名作用机理剂量硫糖铝①在溃疡表面形成保护性屏障；②促上皮细胞增殖；③促进溃疡修复；④刺激前列腺素E合成；⑤抗幽门螺杆菌1.0g/次，口服，４次/日4-8周/疗程铋剂①溃疡面上形成保护膜；②刺激前列腺素Ｅ合成及碳酸氢盐分泌；③延缓EGF降解，促进上皮再生；④杀灭幽门螺杆菌

120ｍg/次，果胶铋50－100mg/次，三餐前及睡前服用4周/疗程前列腺素①抑制组织胺引起的胃酸分泌；②刺激粘液和碳酸氢盐的分泌，增强粘液屏障；③增加粘膜血流，抑制粘膜细胞的更新200mg，口服，4次/日４-８周/疗程

（三）根除Hp治疗1．幽门螺杆菌（Hp）初始治疗2.Hp复发治疗治疗

要根除治疗，必须联合治疗!★

PPI质子泵抑制剂抑菌、增敏

铋剂抑菌作用

克拉霉素大环内酯类（耐药增多）

阿莫西林青霉素类（耐药少见）甲硝唑硝咪唑类（耐药增多）

左氧氟沙星喹诺酮类（耐药增多）四环素四环素类（少用，耐药时）呋喃唑酮硝基呋喃类（耐药少见，导致神经炎和溶贫）根除Hp治疗药物

1．初次治疗

3联1-2周治疗方案

注：分2次服,7-14天为一疗程PPI