前列腺癌的MRI诊断

前列腺癌的MRI诊断1前列腺癌发病概况性别：男性年龄：中位72岁，高峰75-79岁发病率：东西方具有差异美国—75.3/10万为最常见的男性恶性肿瘤中国—2.41/10万临床发病率逐年增高2前列腺解剖生理由纤维、肌肉和腺体组织构成分泌前列腺液、构成精液、营养精子3前列腺血管动脉：膀胱下A、阴部内A、直肠下A静脉：髂内V；与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通；通过直肠上V汇入肝门静脉淋巴：髂内、髂外4前列腺组织结构纤维肌肉基质区1/3腺体部分2/3外周带70%中央带25%移行带5%-10%尿道周围区1%5前列腺分区6前列腺癌发生部位周围带：70％中央带：10％移行带：20％7临床表现早期病变局限多无症状体检时发现血清PSA值升高良性前列腺增生手术标本中发现晚期可出现一些特异性症状血尿排尿困难、尿潴留病理骨折、骨痛8病理分型90%以上前列腺癌为腺癌其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤9前列腺癌的常用检查手段直肠指诊 实验室检查 经直肠超声TRUS穿刺活检

CT 同位素骨扫描 MRI平扫MR新技术

10前列腺癌的诊断流程顺序PSA筛查肛诊经直肠超声如怀疑前列腺癌，可进一步行经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检盆腔MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）全身骨扫描11

PSA值三个区间

正常:<4ng/ml

可疑：4-10ng/ml

异常：>10ng/ml

可疑者1/3有癌，异常者2/3有癌PSA>20ng/ml很少能幸免于前列腺癌

结合TPSA、FPSA、FPSA/TPSA、PSAD等12前列腺癌的分期分级A期B期C期D期

MRI对前列腺癌局部分期是最好，因为显示前列腺包膜最清晰。13B期以下的前列腺癌

可首选根治性前列腺切除术C期以上的前列腺癌

只适合非手术治疗14前列腺癌诊治的核心问题早期发现根治性治疗长期随访

MRI重要作用15前列腺MRI扫描技术平扫：常规T1WIT2WISTIR动态增强扫描（DCE-MRI）弥散加权成像（DWI）磁共振波谱成像（MRS）16MR扫描前准备保证检查时直肠内清洁扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈17正常前列腺的MRI平扫表现中央带及移行带T1WI、T2WI呈中等信号。外周带T2WI呈高信号。横轴位是观察前列腺最佳的位置18冠状位和矢状位T2WI：显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系19前列腺癌病灶的MRI表现信号改变肿瘤大小和位置分期指导定位活检和治疗20前列腺癌的MR信号改变T1WI呈等信号难显示。T2WI周边带的高信号区内出现低信号病灶。

孤立低信号结节

多发低信号结节

弥漫低信号改变21孤立低信号结节22多发低信号结节23弥漫性低信号24中央腺体前列腺癌的MRI平扫表现25A期

MR平扫没有发现具体病灶电切前列腺右份时病理示前列腺癌26B期前列腺可见不规则低信号影

前列腺包膜完整

27

C期前列腺包膜不完整

可见周围组织侵犯28D期前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和/或骨转移29与前列腺癌分期有关的表现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗30

突破包膜肿瘤与包膜关系密切包膜增厚、不规则、局限性突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪31

神经血管束侵犯

病灶突破包膜后发生神经血管束的局限性不对称增粗外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生T1WI显示较好32精囊腺侵犯

前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信号、壁增厚33正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱膀胱侵犯34直肠侵犯35淋巴结转移36T1WIT2WI骨转移37MRI平扫检查的局限性中央腺体内的肿瘤不易诊断外周带病灶诊断的假阳性率高38周边带高信号区内出现低信号病灶除了前列腺癌之外：正常人周边带内纤维组织分布不均时，纤维组织较多的部位慢性前列腺炎、增生前列腺活检后出血前列腺切除术后中央带的PC侵袭周边带放疗后39MR新技术在前列腺癌中的应用动态增强扫描（DCE-MRI)弥散加权成像（DWI）磁共振波谱成像（MRS）40MRI动态增强原理及诊断价值41揭示活体前列腺的血流动力学动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生原理42I型流入型信号强度增高后持续增高II型平台型信号强度增高后出现平台期III型流出型信号强度早期增高后出现下降期

前列腺癌多见于流出型。时间-信号强度曲线类型

43前列腺癌——动态增强MR44前列腺癌强化特点时间-信号强度曲线45前列腺增生时间-信号强度曲线46弥散成像原理及诊断价值47DWI能检测活体组织水分子的扩散运动活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响细胞密度细胞外间隙大小大分子蛋白含量原理48DWIT2WIADC49DWIT2WIADC50中央腺体前列腺癌与BPH鉴别T2WIDWIADC51治疗后的病灶监测52有利于转移灶的检出531H-MRS诊断原理及价值54ppm3.53.02.52.01.5Creppm3.53.02.52.01.5citChochocrecitppm3.53.02.52.01.5AtrophyorNecrosisBenignTissueCancer磁共振波谱分析

无创地反映体内的代谢信息55前列腺波谱的代谢产物枸橼酸盐（Cit）Cit是精液的主要成分，由前列腺上皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPH时,腺上皮增生致Cit分泌增多，PCa时腺上皮细胞破坏致Cit减少。胆碱（Cho）Cho与细胞膜的合成及降解有关，BPH和PCa时，细胞膜增生加快，Cho升高，BPH时Cho升高幅度小,PCa时Cho升高明显。

肌酸（Cre）Cre参与能量代谢，在正常、BPH及Pca时变化不大。

目前国际上多使用Cho+Cre/Cit比值来反映前列腺代谢情况。56正常前列腺的1H-MRS表现5758前列腺癌的MRS诊断标准标准未完全统一国内某研究结果发现：

前列腺非癌区ＣＣ／Ｃ比值为（０．５１±０．３０）

前列腺癌区比值为（２．５３±１．０２）但不同研究的结果显示前列腺癌与良性前列腺增生

等非肿瘤性病变的ＣＣ／Ｃ比值可有一定的重叠59国外Kurhanewicz标准Kurhanewicz等人提出，所有前列腺癌(Cho+Cre)/Cit值均大于正常前列腺外周带，在外周带正常值上基础上升高2倍标准差，即＞0.75为可能为癌，大于正常比值3倍标准差，即＞0.86肯定为癌。60国内王霄英标准

以CC／C>0．99为标准鉴别中国人前列腺外周带的癌区和非癌区组织有较高的特异性和准确性。61前列腺癌的1H-MRS表现6263中央腺体Pca的1H-MRS表现64CC/C伪彩图65良性前列腺增生的1H-MRS表现

外周带中央腺体MRS可见正常Cit峰，Cho峰不高或轻度升高66前列腺癌鉴别诊断前列腺炎

慢性非特异性肉芽肿性前列腺炎良性前列腺增生(BPH)发生在前列腺的少见肿瘤：肉瘤、转移瘤67前列腺炎50岁以下男性最常见临床磁共振表现急性期前列腺弥漫性增大，磁共振表现无特征性慢性期造成T2WI前列腺外周带信号减低与前列腺癌鉴别困难68T2WI穿刺活检病理结果为前列腺炎前列腺炎69慢性非特异性肉芽肿性前列腺炎少见磁共振表现与前列腺Ca非常类似动态增强——流入型或平台型

70良性前列腺增生50岁以上男性约有50%患BPH临床MRI：前列腺各经线增大，中央腺体增生，信号高/低混杂，周围带及前纤维肌肉基质变薄甚至消失，包膜清晰，DWIMRS。71T2WIADC图前列腺增生72前列腺肉瘤发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高瘤体增大明显早期转移73横断面冠状面前列腺肉瘤74前列腺转移瘤M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年75小结前列腺癌好发：