容量管理的课件资料

容量管理的课件资料第1页/共50页病例1术前诊断1.冠心病不稳定型心绞痛；2.心脏瓣膜病主动脉根部、窦部及窦管交界处环缩呈隧道样狭小，主动脉壁多发环状钙化，主动脉根部及主动脉瓣轻度狭窄；3.高脂血症；4.外周动脉粥样硬化；5.黄瘤病第2页/共50页病例1手术情况：

冠状动脉搭桥术昨日8:00入手术室，21:15回监护室总共转流400min，主动脉阻断279min，心脏停跳283min，辅助循环76min第3页/共50页病例1术后第一天12:15心电监护：HR118bpm，ABP94/55mmHg，CVP22mmHg，PAP49/35mmHg，SaO299%呼吸机：A/C模式，呼出潮气量622ml，f15次/分，FiO250%，PEEP6cmH20第4页/共50页病例1术后第一天12:15查体：NE0.1ug/kg/min，E0.035ug/kg/min，左西孟旦2ml/h，米力农2ml/h，舒芬5ml/h，力蒙欣2ml/h，RASS

-1，BT37.9℃，球结膜水肿明显，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音和痰鸣音，腹软，未闻及肠鸣音，四肢末梢偏凉水肿明显，前2h尿量70ml，昨日术后至早上7:00总入量4100ml，尿量745ml，引流量500ml。第5页/共50页病例1血气分析

05:3009:3012:15(肺动脉血)

Ph7.36Ph7.35Ph7.34PCO241PCO242PCO251PO287PO2127PO224BE-2.1BE-2.3SvO238%Lac5.8Lac4.7Lac2.6第6页/共50页病例1术后第一天12:15HR118漂浮导管ABP94/55CO4.99CVP22CI2.74PAP49/35SVR630SaO299%NE0.1E0.035，米力农2ml/h，左西孟旦2ml/h2h尿量70ml

四肢水肿明显下一步治疗？补液？利尿？第7页/共50页容量管理1.有关容量的一些概念2.组织灌注3.补液与利尿4.容量管理的思路第8页/共50页1.有关容量的一些概念1.血管内容量和血管外容量2.心脏前负荷（静脉回心血量）3.心排出量（CO）4.有效循环血量第9页/共50页一、有关容量的一些概念细胞内液（40%）体液（体重的50%-60%）血管内容量（5%）细胞外液（20%）组织间隙（15%）1.血管内容量和血管外容量第10页/共50页一、有关容量的一些概念2.心排出量（CO）3.有效循环血量4.静脉回流量（心脏前负荷）第11页/共50页有效循环血量1.迂回通路2.直捷通路3.动静脉短路第12页/共50页容量管理1.有关容量的一些概念2.组织灌注3.补液与利尿4.容量管理的思路第13页/共50页二、组织灌注1.正常机体运作第14页/共50页二、组织灌注2.氧输送及其相关问题第15页/共50页二、组织灌注CaO2=HB×SaO2×1.34+（PaO2×0.003）CvO2=HB×SvO2×1.34+（PvO2×0.003）DO2=CO×CaO2×10VO2=CO×(CaO2-CvO2)×10O2ext=(CaO2-CvO2)÷CaO22.氧输送及其相关问题第16页/共50页二、组织灌注氧耗量氧需量2.氧输送及其相关问题第17页/共50页二、组织灌注2.氧输送及其相关问题氧耗量vs氧输送

第18页/共50页二、组织灌注组织缺氧组织低灌注广泛内皮细胞损伤凝血系统活化细胞病性缺氧组织低灌注状态大循环灌注情况微循环（或局部组织）灌注情况3.组织低灌注状态vs组织缺氧第19页/共50页二、组织灌注4.组织灌注状态评估代偿反应指标微循环上游灌注指标氧代谢失衡指标器官损伤和功能障碍第20页/共50页二、组织灌注4.组织灌注状态评估A)代偿反应指标心率皮肤温度和色泽呼吸异常尿量第21页/共50页二、组织灌注4.组织灌注状态评估B）微循环上游灌注指标全身循环灌注BP(灌注压)COSVRHB、SaO2局部循环灌注组织氧分压组织氧饱和度Phi等第22页/共50页二、组织灌注4.组织灌注状态评估C)氧代谢失衡指标SvO2、ScvO2乳酸、乳酸清除率或者碱剩微透析检测第23页/共50页二、组织灌注4.组织灌注状态评估血流动力学恶化D)器官损伤和功能障碍第24页/共50页二、组织灌注4.组织灌注状态评估血流动力学治疗的重要目标是达到氧输送与氧需量相“匹配”氧输送要够全身细胞代谢需求的氧量也不能过度灌注，过度灌注不是没用而是有害第25页/共50页二、组织灌注4.组织灌注状态评估结论，不仅仅是“不足”和“充足”，还应该有第三个结论“是否过负荷”

保护性血流动力学治疗策略-----防止灌注不足和过负荷并重第26页/共50页容量管理1.有关容量的一些概念2.组织灌注3.补液与利尿4.容量管理的思路第27页/共50页三、补液与利尿补液利尿利尿与补液的转换点

第28页/共50页三、补液与利尿1.补液治疗---容量复苏“金三角”乳酸CVP容量反应性第29页/共50页三、补液与利尿1.补液治疗

血流动力学治疗的起点是CO，而不是CVP，如果组织灌注不好的原因是CO正常或者偏高，SVR偏低，首先应该增加SVR，而不是补液或者强心第30页/共50页三、补液与利尿1.补液治疗A)补液时机：低CO容量反应性阳性组织灌注不好B)补液速度：以不阻碍静脉回流的最快速度C)其他方面：液体种类、补液途径等D)补液终点：补液时机不成立时就是补液终点第31页/共50页三、补液与利尿2.利尿纠正组织灌注过负荷状态改善或者保护心肺功能SVPrPr：心脏前负荷SV：心脏每搏输出量第32页/共50页三、补液与利尿12:15CO4.99CI2.74HR120

14：15

CO5.2CI3.4HR120速尿20mgiv2h尿量850ml病例1第33页/共50页三、补液与利尿A)组织灌注过负荷状态第34页/共50页三、补液与利尿12:15CO4.99CI2.74HR120SvO238%

14：15

CO5.2CI3.4HR120速尿20mgiv2h尿量850ml病例1利尿6H后

CI>3.0HR110SvO265%第35页/共50页三、补液与利尿A)组织灌注过负荷状态

血管外容量多（水肿明显）CO偏高

利尿后CO不降低第36页/共50页三、补液与利尿B)改善或者保护心肺功能

改善心肌顺应性

左右心的匹配第37页/共50页三、补液与利尿3.利尿与补液的转换点-------静脉回流量已经跟不上利尿量，机体开始有代偿反应来维持回心血量，CO开始低于目标值时。第38页/共50页三、补液与利尿3.利尿与补液的转换点

“目标”在哪里？充血性心衰？肺水肿？肾脏低灌注？

把握器官与器官之间的平衡第39页/共50页容量管理1.有关容量的一些概念2.组织灌注3.补液与利尿4.容量管理的思路第40页/共50页四、容量管理的思路

1.前向血流好吗？2.后向血流好吗？3.心功能匹配吗？第41页/共50页四、容量管理的思路

灌注好不好？好不好AB第42页/共50页四、容量管理的思路

A：心脏前负荷（Pr）与心功能的匹配Pr多心功能多利尿降低心肌收缩力第43页/共50页四、容量管理的思路

B：CO与SVR的匹配1.CO低、SVR高2.CO高、SVR低3.CO低、SVR低第44页/共50页四、容量管理的思路

1.CO低、SVR高Pr偏少、心功能偏多灌注压？补液Pr偏多、心功能偏少强心A高低或者正常扩血管不动SVR第45页/共50页四、容量管理的思路

2.CO高、SVR低Pr偏少、心功能偏多降低心肌收缩力Pr偏多、心功能偏少利尿A灌注压？高或正