小儿全麻恢复期呼吸道

小儿全麻恢复期呼吸道第1页/共26页常见呼吸系统问题：低氧血症通气不足上呼吸道阻塞表现

呼吸困难，焦虑、无反应、窦缓、窦速、高血压、心律失常、抽搐或心跳停止第2页/共26页一

呼吸道阻塞二

通气不足

三

早产儿窒息

四

肺水肿五

肺不张六

吸入性肺炎

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一、呼吸道阻塞

仰卧，舌头、扁桃体、腺样体或呼吸道分泌物阻塞

处理：刺激患儿、更换体位（侧卧），托下颌，口咽通气道或经鼻通气道

口咽通气道：上缘门齿，尖端在下颌角过大：将会厌推向声门过小：推动舌根

（一）一般原因

第4页/共26页原因：气道内血或分泌物刺激，尤在浅麻醉状态喉上神经受刺激引起声带关闭，1～9岁（1.7％）机制：甲状舌骨肌缩短，声带合拢，假声带及声门上皱襞的软组织拥阻于声门口，吸气及呼气阻塞。呼吸三凹征＋腹式呼吸＋气管拖曳＋（尖声、喉鸣）部分性或完全性

鉴别：舌后坠：呼噜音咽部分泌物：汩汩音喉痉挛：高调哨鸣音

（二）喉痉挛第5页/共26页预防及处理1、完全清醒后彻底清除口咽分泌物与血液后拔管2、口内手术（扁桃体切除、腭裂修补）侧卧位拔管3、2mg/kg利多卡因拔管前1min静注4、双手托下颌，面罩纯氧，间断正压振动通气（40～60mmHg）快速挤压（30～60bpm），否则应注1～2mg/kg琥珀酰胆碱持续辅助呼吸，紧急气管切开5、完全清醒后，彻底清理呼吸道拔管第6页/共26页（三）Croup现象原因：环状软骨的粘膜水肿造成，气道内径小，气道粘膜面1mm的

水肿可使气道直径减少50％，横截面减少75％，小儿插管全麻发生率1～6％表现：声嘶、喘鸣与三凹征（肋间、肋下与胸骨上的反常运动），进而出现低氧血症与高碳酸血症。通常在拔管后1h内发生但也可能在拔管后21h内发生第7页/共26页因素：①年龄1－4岁②气管插管时有损伤或多次插管③气管导管周围漏气的压力超过25cmH2O，导管过粗压迫气管粘膜④插管后出现呛咳或气管导管在气道打折⑤插管后多次变换体位⑥气管插管超过1h⑦手术体位非仰卧位⑧颈部手术第8页/共26页治疗：1、拔管情况下：面罩雾化吸入：100％氧气＋麻黄碱（30mg）＋DXM（5mg）＋NS（10ml）直视下咽喉喷雾，2～3次/5～10min，肾上腺素雾化吸入至水肿消退2、静脉DXM5mg3、重新插管，导管较前次细4、再次拔管前，上述喷雾合剂喷咽喉第9页/共26页（四）下呼吸道阻塞原因：支气管痉挛，多因近期呼吸道炎症，麻醉药物过敏，周围气管操作或小儿本身原有病因

表现：吸气性呼吸困难很快出现低氧血症和高二氧化碳血症第10页/共26页治疗：1、预防为主，对哮喘病史患者术前积极准备，术中避免诱发药物2、β2受体激动药雾化、静脉安茶碱，DXM或异丙肾上腺素

第11页/共26页二、通气不足原因1、导管意外滑出（如俯卧位固定欠妥，分泌物过多）2、导管过深进入一侧支气管3、气管导管被分泌物堵塞4、人工通气或机械通气时呼吸参数调节不适（新鲜气流量过低、潮气量不足等）5、手术部位（胸肺）疾病本身（膈疝）第12页/共26页

原因处理肌松药残余作用

沉睡－周围神经刺激器；清醒―肌力

新斯的明＋阿托品麻醉药残余作用

镇痛残余－纳洛酮（0.002mg/kg），T1/2

镇静残余―氟马西尼呼吸痛不敢呼吸

疼痛治疗(芬1～2ug/kg）胸腹大手术

保留插管，送ICU监护

第13页/共26页三、早产儿窒息

表现：窒息＋周期性呼吸，心动过缓，发绀,30％原因：1、脑干发育不全，对高碳酸血症、低氧血症的通气反应异常，对高碳酸血症，MV增加不明显，对低氧血症反应是通气降低2、呼吸肌肌纤维排列异常使呼吸肌易疲劳3、易发肺不张4、体温低于35.5度5、麻醉药物残余进一步抑制对高碳酸血症和低氧血症的通气反应第14页/共26页处理：即使接受短小手术也应进行24h呼吸监护自行缓解、机械刺激后缓解、插管人工通气第15页/共26页四肺水肿机制：1、肺毛细血管静水压增高

a血容量过多：总量或单位时间内量

b左心功能不全

c肺毛细血管跨壁压力梯度增加：快速抽吸大量胸水或萎陷肺膨胀过快，胸腔内负压过大，肺组织间质静水压下降2、肺毛细血管通透性增加:感染、毒素3、淋巴管阻塞，淋巴回流障碍4、血浆胶体渗透压下降5、肺泡毛细血管膜气－液界面表面张力增高6、其他：神经源性肺水肿（交感兴奋），高原性肺水肿第16页/共26页表现：早期：恐惧、苍白、心动过速、血压升高等间质性肺水肿：呼吸困难与急促，端坐呼吸，发绀，颈静脉怒张，听诊干罗音或少量湿罗音肺泡性肺水肿：严重呼吸困难，咳嗽，涌出大量粉红色泡沫痰晚期：休克，神智模糊，心律失常第17页/共26页治疗1、充分氧供，呼吸支持，改善肺通气换气功能轻度：鼻导管或面罩，湿化器50％乙醇消除泡沫痰重度：气管插管，IPPV，PEEP2、降低肺毛细血管静水压强心：速效强心甙，拟肾上腺素药扩管：酚妥拉明、硝普纳利尿：减少血容量吗啡：周围血管扩张，减少静脉回心血量3、减低肺毛细血管通透性消除损伤因素激素：氢可5～10mg/kg.d4、其他：适当纠酸，头高脚底位第18页/共26页负压性肺水肿少见，声门关闭后小儿剧烈呼吸动作导致跨肺压增大所致在气道阻塞解除，气管插管正压通气后几小时即可消失第19页/共26页病因：1、支气管或细支气管阻塞异物：呕吐物，分泌物，血液内科：支气管炎，毛细支气管炎，支气管哮喘外界压迫：肺门或纵隔淋巴结肿大，肿瘤，囊肿2、肺通气量降低肺膨胀受限：胸腔内积液，积气，脓胸，血胸，膈疝，肿瘤内科：小儿脊灰,多发性神经根炎,先天性重症肌无力,大量腹水麻醉：镇痛药，中枢神经系统抑制药，机械通气潮气量不足3、表面活性物质缺乏早产儿，病毒性肺炎，创伤、休克早期耗竭五肺不张第20页/共26页临床表现:轻者:无明显的临床症状和体征重者:起病急,呼吸极度困难,咳嗽,发绀,烦躁不安,心动过速,出冷汗,循环衰竭胸部体征:同侧胸廓扁平,呼吸运动受限,呼吸音减弱或消失,气管及心尖搏动偏向病侧,膈肌抬高小儿肺不张最常见于两下叶及右肺中叶第21页/共26页X线最主要的形态学诊断依据均匀致密阴影,占据一侧/一叶/一段肺,纹理消失,肺容积缩小第22页/共26页治疗目的:消除梗阻,预防和控制感染,使萎陷肺复张物理疗法:鼓励咳嗽,刺激诱发呛咳,定期拍背拍痰,支气管纤维镜检查控制/辅助呼吸:吸气时加压有助于肺泡复张雾化吸入:祛痰药,支气管扩张药,激素第23页/共26页六吸入性肺炎

少见注意饱胃急诊患儿:1,可考虑在术前进行洗胃2,麻醉诱导期面罩加压给氧取头高脚低位,