小儿心律失常治疗进展

小儿心律失常治疗进展第1页/共39页常见胎儿心律失常室上性心动过速心房扑动和心房颤动室性心动过速窦性心动过速房室传导阻滞（发生率约1～2%）第2页/共39页胎儿心律失常治疗

良性期前收缩、一过性心率变异

——随访根据血流动力学变化，胎儿和母亲情况、胎龄和肺成熟度，

——权衡利弊进行治疗治疗中密切观察母亲和胎儿第3页/共39页胎儿心律失常治疗如治疗失败，可考虑提前分娩出生后进一步检查，抗心律失常药物预防治疗3～12个月，甚至3～5年向家长说明治疗可能产生的不良后果第4页/共39页快速型胎儿心律失常治疗首选地高辛（室性心动过速禁用）：

——母体给药（1mg分3～4次，24小时饱和，再给维持量0.25～0.5mg/日）

——脐带内给药（0.01mg/kg,估测胎儿体重)第5页/共39页快速型胎儿心律失常治疗胺碘酮：

—经胎儿脐带内注射或腹腔内一次给药10mg

—随后母亲口服维持200～400mg,8小时1次,7～14日后减为2次/日,再用7～14日后减为1次/日,400～800mg/日维持,共6周其他：

心律平、索他洛尔、苯妥英钠、腺苷等第6页/共39页缓慢型胎儿心律失常窦性心动过缓：

除外胎儿缺氧和胎儿窘迫，可不做处理房室传导阻滞：

治疗目的：心力衰竭心脏阻滞用药：地高辛、利尿剂、激素、球蛋白、免疫抑制剂等心室起搏、血浆透析第7页/共39页新生儿心律失常的治疗良性心律失常

无需治疗，１－３周可自愈病因、诱因治疗

感染、高热、CHD、硬肿、窒息、电解质紊乱抗心律失常药

洋地黄——心衰首选其他：与年长儿相同但选付作用小的药物电复律、电起搏第8页/共39页新生儿心律失常的治疗窦速、窦缓——

祛除病因早搏——

心律平SVT—兴奋迷走神经：

手法、潜水反射、药物

—抗心律失常药物

—电学治疗：●

电复律（0.5－1Ｊ／kg）

●

食道调搏：快速抑制

●

起搏器第9页/共39页先天性心脏病(CHD)心律失常快速或缓慢型心律失常

可先行治疗再手术矫治手术后的心律失常

—

窦房结功能障碍

—

房室传导阻滞

—

心房扑动或房内折返性心动过速

—

结性逆搏性心动过速（希氏束性心动过速）

—

室性心律失常：

—

室上性心动过速第10页/共39页CHD术后心律失常的治疗超速起搏电复律射频消融：CARTO系统等技术起搏器药物：地高辛、胺碘酮、溴苄胺、腺苷索他洛尔、低温疗法（32～33℃体温）+心房同步起搏第11页/共39页CHD术后心律失常的治疗症状性室性心律失常行心血管造影、或心电生理检查，评价血流动力学状态，条件许可必要时再次手术矫治残余心血管异常。第12页/共39页CHD术后晚期心律失常的治疗房性心动过速（房内折返、房扑、房颤）

—

电复律（除外心内血栓）

—

超速起搏

—

射频导管消融(CARTO等系统)

—

药物治疗：—控制心室率

—抗凝

—

起搏器

第13页/共39页CHD术后晚期心律失常的治疗室性心律失常（短阵室性心动过速、频发室性期前收缩）

—药物（Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ类）

—射频消融

—ICD窦房结功能障碍

—

起搏器

—

药物（阿托品、异丙肾上腺素）第14页/共39页CHD术后晚期心律失常的治疗CARTO系统：Enside等系统:帮助建立心腔三维电解剖图，确定靶点消融线的位置，有助于射频导管成功消融，终止心动过速发作第15页/共39页常见遗传性心律失常的治疗Q-T间期延长综合征：

—

药物：β-受体阻滞剂、苯巴比妥、心律平、钙通道阻滞剂、慢心律、普鲁卡因酰胺等

—

左侧颈胸交感神经节或左星状神经节切除术

—

安置人工心脏起搏器

—

自动复律除颤器（ICD）

术后仍可用β-受体阻滞剂协助治疗。

—

基因治疗第16页/共39页常见遗传性心律失常的治疗家族性病态窦房结综合征（SSS）

—

有明显症状，心率缓慢者可紧急静点阿托品或异丙肾上腺素

—

静点氨茶碱0.25g／d，14—21天；静点菸酰胺600～1200lug／d，14—21天；等

—

药物无效、反复发生心源性晕厥，根据病情选用安置不同类型人工心脏起搏器第17页/共39页

抗心律失常药物的临床应用

抗心律失常药物分类Ia：抑制Na通道，减慢传导速度、

延长动作电位和Q-T时间

奎尼丁

Ib：抑制Na通道，促进K+外流，减慢传导速度

利多卡因.大仑丁.慢心律.乙码噻嗪

Ic:抑制Na通道，减慢传导速度心律平、氟卡胺等第18页/共39页

II类

受体阻滞剂抑制心肌对儿茶胺的应激

作用具有Ia、Ib类特性心得安、美托洛尔III类延长动作电位时间胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔IV类

Ca通道阻滞剂阻断折返异搏定、心可定其他

洋地黄、阿托品、异丙肾、中成药抗心律失常药物分类第19页/共39页室性早搏(器质性）的治疗

病因、诱因治疗抗心律失常药(多选用Ｉ类)慢心律

3-5

mg/kg/次心律平

5-7mg/kg/次Q6-8h美托洛尔0.2～2mg/kg/天(儿茶酚胺敏感型)胺碘酮

20mg/kg/天每1-2w减1/3量直至剩1/3量，维持量服５天停２天。第20页/共39页

病因及诱因治疗：心肌缺血、缺氧、电解质紊乱、酸中毒、感染等一般治疗：休息、对症处理、吸氧、镇静、抗感染等血液动力学矫治：抗休克、心衰阵发性室上速治疗第21页/共39页药物治疗：以洋地黄类为主抗心律失常药物：必要时可慎重加用食道心房调搏：帮助诊断，也有治疗效果，尤其对于婴幼儿。阵发性室上速治疗第22页/共39页阵发性室上速药物治疗房室结折返性心动过速（AVNRT）异搏定

0.1-0.3mg/kg/次，iv

副作用：BP下降、AVB、心脏停搏胺碘酮

2.5-5mg/kg/次，iv5～20ug/kg/min，iv维持

副作用：AVB、Q-T间期↑、甲状腺功能↑/↓丁奈酰胺

1.5mg/kg/次副作用：BP↓

心律平1mg/kg/次，iv间隔5～15分重复，可用3次

副作用：BP↓、P-R↑、心肌收缩力↓第23页/共39页阵发性室性心动过速（VT）

治疗

病情危重者，电击复律消除病因、诱因

药物：利多卡因1mg/kg/次，心律平1mg/kgiv

（最大用量3-5mg/kg）苯妥英钠2-4mg/kgiv

副作用：BP↓、呼吸抑制、抽搐第24页/共39页

心房扑动应用洋地黄，成功率可达46～64%。心房颤动偶尔也可被洋地黄转为窦性。病情危重，有心力衰竭心房扑动与颤动，宜采用电击转律，转律后再用地高辛维持。心动过速反复发作影响生长发育和心功能的患儿，可考虑射频消融，如果内科治疗无效，需外科手术。

心房扑动、心房颤动的治疗第25页/共39页

手法药物屏气法、潜水反射：用冰袋兴奋迷走神经快速心律失常的非药物治疗第26页/共39页兴奋迷走神经药物加压药物：多巴胺、甲氧胺、阿拉明、新福林等适用于非器质性心血管疾病SVT发作而血压下降者。可使血压升高，反射性兴奋迷走神经。

迷走神经兴奋药：ATP：1～2mg/Kg/次,快iv第27页/共39页辨认心房波，对室上速分型及终止折返测定窦房结功能，协助诊治SSS急救时心房起搏抗药性异位心动过速方法分级递增超速起搏抑制程控期前收缩刺激法

食道心电图及食道调搏术第28页/共39页小儿射频消融术（RFCA）适应证—

●3～5岁以上

●婴幼儿药物治疗无效

●心动过速型心肌病—

各种室上性心动过速（AVNRT、AVRT）房速、房扑—

阵发性室性心动过速—

外科术后的心动过速第29页/共39页相对适应证

—3～5岁以下A、B型预激

—年龄小的间隔旁路、房室结折返性心动过速并发症：

—AI

—动静脉血栓

—心包填塞

—Ⅲ度AVB小儿射频消融术（RFCA）第30页/共39页对难以成功到位的旁路:

右侧旁路——Swas长鞘的帮助左侧旁路——穿房间隔的技术（X线及超声定位）小儿射频消融术（RFCA）第31页/共39页

治疗诱因

CHD、充血性心力衰竭、酸中毒、紫绀等药物：阿托品、心宝、烟酰胺、异丙肾

必要时安装起搏器

临时／永久起搏器出现心力衰竭时，仍考虑：

洋地黄和利尿剂等抗心衰治疗缓慢心律失常——CAVB治疗第32页/共39页

临时起搏心内介入和外科手术后

病毒性心肌炎

药物中毒缓慢型心律失常非药物治疗

——电起搏第33页/共39页永久起搏

CAVB安静时HR<45bpm,新生儿<55bpm病窦综合征（SSS）顽固快速心律失常，药物治疗无效AVB致心衰/阿斯综合症室内传导阻滞伴H-V间期延长，伴晕厥

起搏方式：(DDD、VVI等）缓慢型心律失常非药物治疗

第34页/共39页小儿放置起搏器并发症：除了人工起搏器并发症外

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多种因素导致皮肤坏死、穿破、感染

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不断生长发育致电极移位

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多次更换起搏器

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剧烈运动或撞击造成起搏器电极折断

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心肌起搏阈值较成人高，易导致起搏失败第35页/共39页小儿电击复律适应证

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排除洋地黄中毒、电解质紊乱所致

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心室颤动

—VT

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持续SVT、AF、Af伴：

休克