小儿腹泻液体疗法详解

小儿腹泻液体疗法详解第1页/共33页

病因真菌念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，以白色念珠菌多见。寄生虫蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫第2页/共33页病因细菌致腹泻大肠埃希菌：为主要病原，分五型：致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附-集聚性空肠弯曲菌，有三型:空肠型、结肠型、胎儿亚型，主要引起侵袭性腹泻，某些菌住株也能产生肠毒素耶尔森菌，主要引起侵袭性腹泻，也能产生肠毒素其他：沙门菌、金葡菌、难辨梭状芽孢杆菌等第3页/共33页侵袭性肠炎炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）腹泻便中大量红、白细胞、脓血便严重中毒症状侵袭性细菌附着在肠粘膜侵袭和繁殖

水和电解质不能完全吸收

附着在肠粘膜侵袭和繁殖

发病机制第4页/共33页病毒性肠炎双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少水样腹泻双糖（乳糖）分解障碍

1分子乳糖6分子乳酸

葡萄糖钠转运吸收障碍

糖、脂肪吸收减少

黏膜受累，绒毛被破坏

绒毛缩短

微绒毛肿胀，紊乱并脱落病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上复制渗透压增加发病机制第5页/共33页肠毒素性肠炎肠毒素耐热肠毒素ST不耐热肠毒素LT抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻产毒性大肠杆菌附着到小肠黏膜上进行繁殖

激活

激活

腺苷酸环化酶

鸟苷酸环化酶

ATP

cAMP↑

GTP

cGMP↑

cAMP↑

cAMP↑

发病机制第6页/共33页临床表现轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状大便次数增多，稀便或水样，黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球。全身中毒症状无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调无精神好，数日痊愈（一）急性腹泻的共同临床表现第7页/共33页重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱全身中毒症状发热，烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克消化道症状腹泻加重，大便量多，有粘液，甚至粘液脓血便水、电解质和酸碱平衡紊乱症状（一）急性腹泻的共同临床表现临床表现第8页/共33页脱水程度吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度。轻度：失水量为体重5%以下（少于50ml/Kg）中度：5%-10%（50-100ml/Kg）重度：10%以上（100-120ml/Kg）脱水性质水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见脱水表现皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍临床表现脱水第9页/共33页临床表现第10页/共33页代谢性酸中毒原因腹泻丢碱进食少，脂肪氧化增加酮体生成增多血液浓缩致血流缓慢，组织缺氧乳酸堆积肾血流量不足酸性代谢产物潴留表现精神萎靡、嗜睡，呼吸深长、口唇樱红、呼气可有丙酮味等症状，小婴儿症状不典型临床表现第11页/共33页低钾血症原因吐、泻丢失大量含钾消化液进食少，钾的摄入量少缺钾时肾脏继续排钾在脱水、酸中毒纠正后出现（脱水合并酸中毒时-血液浓缩、钾由细胞内向细胞外转移，尿少而致钾排出少，体内虽总钾低，但血钾不低）低钾症状表现精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等临床表现第12页/共33页治疗调整饮食:不主张禁食预防和纠正脱水合理用药：抗生素、微生态制剂、肠黏膜保护剂、不主张用止泻剂加强护理、预防并发症治疗原则第13页/共33页1.饮食疗法坚持继续喂养、满足生理需要严重呕吐者可暂禁食4～6小时（不禁水）调整饮食母乳喂养继续哺乳暂停辅食；人工喂养可喂等量米汤或稀释牛奶；病毒性肠炎暂停乳类喂养，改为豆类代乳品或去乳糖奶粉腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐（一）急性腹泻的治疗治疗第14页/共33页（1）口服补液适应症脱水的预防及轻、中度脱水者液体种类口服补盐液（ORS）：氯化钠2.6枸橼酸钠2.9氯化钾1·5葡萄糖13.5,加水1000ml，渗透压245mmol/l、钾浓度0.15%补液方法轻度脱水50～80ml／kg，中度脱水80～100ml／kg8～12小时内将累积损失量补足（一）急性腹泻的治疗2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡第15页/共33页补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量根据脱水程度确定轻度脱水90～120ml／kg中度脱水120～150ml／kg重度脱水150～180ml／kg第一天补液（一）急性腹泻的治疗第16页/共33页（2）静脉补液适应症中度以上脱水或吐泻重或腹胀者三定补液总量、补液种类、补液速度原则先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙（一）急性腹泻的治疗第17页/共33页（2）静脉补液适应症中度以上脱水或吐泻重或腹胀者三定补液总量、补液种类、补液速度原则先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙（一）急性腹泻的治疗第18页/共33页补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量根据脱水程度确定轻度脱水90～120ml／kg中度脱水120～150ml／kg重度脱水150～180ml／kg第一天补液（一）急性腹泻的治疗第19页/共33页补液种类根据脱水性质确定累积损失量

等渗性脱水1/2张常用1︰1液、2︰3︰1液

低渗性脱水2/3张常用4︰3︰2液

高渗性脱水1/3~1/5张常用生理维持液判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理继续损失量继续腹泻、呕吐的量，1/2张液体生理需要量1/5张液体，常用生理维持液第一天补液（一）急性腹泻的治疗第20页/共33页补液速度根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定扩容阶段

适应症：重度脱水有周围循环衰竭者补液种类：2︰1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠补液量：20ml/kg（总量＜300ml）速度：30～60分钟内快速输入第一天补液（一）急性腹泻的治疗第21页/共33页补液速度扩容阶段补充累积损失量阶段不需要扩容者从本阶段开始补充量：取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液量）的1/2

液体选择：取决于脱水性质

速度：8~12小时内滴完，约8~10ml/（kg·h）第一天补液（一）急性腹泻的治疗第22页/共33页补液速度扩容阶段补充累积损失量阶段维持补液阶段

补充生理和继续损失量补充量：

总量减累积损失量（约为总量的1/2）

液体选择：

1/2~1/3张含钠液速度：余下的12~16小时输完，约为5ml/（kg·h）第一天补液（一）急性腹泻的治疗第23页/共33页纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行处理重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，也可根据临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正第一天补液（一）急性腹泻的治疗第24页/共33页纠正低血钾见尿补钾，或就诊前6小时曾排过尿补钾浓度：0.15～0.3%（<0.3%）每天3mmol/l,若情况允许可口服补钾较安全。静脉补钾时间：不能少于6~8小时补钾时间：4～6天禁忌：静脉直推！第一天补液（一）急性腹泻的治疗第25页/共33页纠正低血钙和低血镁出现抽搐：10%葡萄糖酸钙5～10ml+葡萄糖液10～20ml，静脉缓注补钙无效：25%硫酸镁0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6小时1次，每日3～4次，症状缓解后停用。第一天补液（一）急性腹泻的治疗第26页/共33页补充继续损失量和生理需要量继续损失量“丢多少补多少”，用1/2～1/3张液生理需要量60～80ml/kg，1/5张液12~24小时内匀速滴入继续补钾，供给热量第二天补液（一）急性腹泻的治疗第27页/共33页3.药物治疗抗生素水样便者：一般不用抗生素黏液脓血便者：先根据临床特点经验性选择抗生素，然后依据便培养和药敏试验结果进行调整微生态制剂双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂

肠黏膜保护剂蒙脱石粉（思密达）避免用止泻剂

补锌治疗（一）急性腹泻的治疗第28页/共33页1.病因治疗2.营养治疗调整饮食、要素饮食、静脉营养3.药物治疗抗生素仅用于分离出特异病原者微量元素和维生素微生态调节剂和肠黏膜保护剂中医治疗（二）迁延性和慢性腹泻治疗

第29页/共33页预防1、合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅食2、养成良好卫生习惯3、增强体质，预防疾病4、避免长期滥用广谱抗生素5、轮状病毒疫苗应用第30页/共33页案例分析患儿，女，6个月。腹泻3天，大便每天10余次，水样便，12小时无尿，呼吸深大，前囟、眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢冰凉入院。体重：7kg，血钠：135mmol/L，血钾：3.5mmol/L，CO2CP：12mmol/L。请问该患儿的诊断有哪些？该患儿第1天静脉补液如何进行？第31页/共33页答案提示本病诊断：小儿