射血分数正常心衰诊治的专家共识解读

射血分数正常心衰诊治的专家共识解读第1页/共34页

近年，ESC和ACC/AHA心衰指南均已放弃使用舒张性心力衰竭这一提法，改用HFwithNormal(Preserved)leftventricularEjectionFraction。简称HFNEF

或HFPEF

即射血分数正常心力衰竭，已区别于射血分数减低心力衰竭（HFREF）第2页/共34页提纲流行病学临床表现如何定义正常或轻度收缩功能异常评估舒张功能的指标HFPEF的诊断治疗第3页/共34页流行病学2004年，国内统计，HFPEF占住院心衰的34.1%；同期国外资料为40~71%（平均56%）。最近两个大型试验的资料表明：

HFREF死亡率在20~32%；

HFPEF死亡率在22~29%；两组再住院率无显著差异

过去20年，对HFREF的生存率明显提高，而HFPEF驻步不前第4页/共34页易患疾病和人群老年女性——半数女性心衰是HFPEF；男性仅1/3（ClelandJC,etal；EurHeartJ,2003）高血压糖尿病左室肥厚冠心病房颤限制型心肌病第5页/共34页流行病学临床表现如何定义正常或轻度收缩功能异常评估舒张功能的指标HFPEF的诊断治疗第6页/共34页临床表现肺淤血、气短是HFPEF最早表现，但特异性和阳性预测值低（均<20%）急性肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、舒张期奔马律的特异性高（>80%）,但出现率低于HFREF在HFPEF患者的年龄较大，超重和肥胖者多，出现气短很难判断，应测运动耐量（如6MWD，或测运动峰值氧耗量）来判断！第7页/共34页流行病学临床表现如何定义正常或轻度收缩功能异常评估舒张功能的指标HFPEF的诊断治疗第8页/共34页如何定义正常或轻度收缩功能异常在心衰患者，LVEF呈单峰分布，确立正常界值较困难！NHLBIFHS采用LVEF>50%作为左室收缩功能正常或轻度异常的界值；2006年，美国心超协会和ESC心腔测量推荐意见：45%~54%为轻度异常；2007年我国CHF指南界定LVEF45%；本共识采用>45%为左室收缩功能正常或轻度异常的界值，但还应补充左室容量指标第9页/共34页HFPEFLVEF>45%LVEDVI<97ml/m2LVESVI<49ml/m2第10页/共34页流行病学临床表现如何定义正常或轻度收缩功能异常评估舒张功能的指标HFPEF的诊断治疗第11页/共34页评估舒张功能的指标有创检查评估：LVEDP>16mmHg,或mPWP>12mmHg；或左室舒张期僵硬度：指单位容积变化引起压力的变化（dp/dv）。如果变化越大说明硬度越大。以左室松弛时间常数r>48ms；或舒张期左室硬度指数（λ）>0.27第12页/共34页2009ACC/AHA心衰指南指出UCG是心衰最有用的诊断工具！能定量回答三个关键问题：EF是否降低？左室结构是否异常？是否存在能够解释临床表现的其他心脏结构异常？要求每个心衰患者在基础状态下均应检查一次；以后应动态评估和作为评定疗效的参照第13页/共34页组织多普勒心超：

E’/A’比值优于血流多普勒E/A比值

E/E’（二尖瓣舒张早期血流速度/组织多普勒舒张早期伸长速度）>15代表左室充盈压增加，可确定；<8代表正常或降低；第14页/共34页血流多普勒心超——过去依在舒张期二尖瓣血流E峰和A峰比值判断：E/A<1，提示左室松弛功能受损；E/A>2，提示左室限制型充盈异常；E/A>1,<2，假正常化，在中度舒张功能受损时常见。因此，目前不能以此作出正确诊断！第15页/共34页血流多普勒心超仅当E/E’在8~15，或BNP升高者采用：可测E/A<0.5（>50岁）伴DT>280ms；或Ard—Ad（左心房收缩期逆向肺静脉血流持续时间与二尖瓣A波血流时间的差值）>30ms第16页/共34页左房容积和内径测量：LAVI反映左室充盈压和舒张功能不全，不受负荷的影响；>40ml/m2，可诊断；如<29ml/m2可排除之。LAD>47mm作为LAVI的替代指标第17页/共34页左室室壁重量指数（LVWMI）：当上述标准异常时，LVWMI

>122g/m2(F)、>149g/m2(M)，可佐证第18页/共34页脑钠肽：当LVEF>45%，NT-proBNP≤120pg/ml或BNP≤100pg/ml,可以排除；诊断分界值：NT-proBNP>220pg/ml,或BNP>200pg/ml。但需结合其他无创指标诊断。房颤：HFPEF者有30~40%发生第19页/共34页2007年中国心衰指南指出大多数心衰伴有呼吸困难患者，血BNP>400ng/l；如<100ng/l，可排除心衰；NT-proBNP大多数心衰>1200ng/l；敏感性85%，特异性88%如<300ng/l，可排除心衰；阴性预测值99%指南多为HFREF患者资料！

——中华心血管杂志，2007；（12）：1076~95第20页/共34页流行病学临床表现如何定义正常或轻度收缩功能异常评估舒张功能的指标HFPEF的诊断治疗第21页/共34页诊断流程——三步法

（参照2007ESC超声分会标准）第一步：明确有HF症状和体征，排除心瓣膜病和心包病，以及其他非心脏病引起；第二步：心超检查：

LVEF>45%,LVEDVI<97ml/m2

第22页/共34页第三步：查找舒张功能不全的依据：组织多普勒结合血流多普勒检查；检测血BNP或NT-proBNP；必要时可行有创检查血动学参数，包括mPCWP>12mmHg；或LVEDVI>16mmHg；或r值>48ms；或λ值>0.27第23页/共34页确诊标准符合诊断流程中第一、二步证据；有左室舒张功能异常，即左室充盈压升高证据：E/E‘>15；或E/E‘8~15，伴NTproBNP或BNP升高超过界值；或E/E‘8~15，伴E/A<0.5及DT>280ms；或伴Ard-Ad>30ms；或伴LAVI>40ml/m2

或LAD>47mm有创检查：LVEDP>16或mPWP>12mmHg或r>48ms或λ>0.27第24页/共34页可能诊断（probablediagnosis）

适用于无TDI和测BNP条件单位有第一、二条；具备以下一条标准可作出可能诊断：>50岁者，E/A<0.5伴DT>280ms；Ard-Ad>30ms；LAD>47mm；LVWMI,男>149g/m2,女>122g/m2；AF第25页/共34页排除HFPEF的标准无心衰症状和体征；有心瓣膜病或心包病；血NTproBNP或BNP分别≤120或100pg/mlLVEF<45%；LVEDVI<76ml/m2；LAVI<29ml/m2无AF；LVWMI男<116g/m2；女<96g/m2；E/E‘<8第26页/共34页流行病学临床表现如何定义正常或轻度收缩功能异常评估舒张功能的指标HFPEF的诊断治疗第27页/共34页心脏解剖生理基础胚胎第一生心区——左心室、心房；胚胎第二生心区——右心室、流出道、主动脉和肺动脉；阻力区别：左心——动脉70%、毛细血管20%、静脉10%；右心——动脉40%、毛细血管20%、静脉40%；做功区别：右心重量是左心的1/6，后负荷为体循环的1/10，仅占总心脏做功的1/4第28页/共34页压力泵——左心左室壁厚，B-myosinheavychain表达为主。，收缩力强，但可扩性能差，容量耐受性差，当快速容量增加10%，LVEDP明显增加；而阻力增加一倍时，左心仍能耐受！左心功能不全的处理重点——降低前负荷第29页/共34页容量泵——右心室壁薄，a-肌球蛋白重链表达为主。可扩性大，收缩力弱；室间隔反向运动成为右室功能的重要部分！对前负荷的耐受性好CVP-4—20mmHg；对后负荷耐受性差，肺阻力仅占全身阻力的1/10！右心功能不全时，重点是降低肺阻力！

如：提高氧分压、降低PCO2、及时改善肺内分流、控制肺部感染，等第30页/共34页治疗积极控制和纠治基本病因和促发的因素；积极控压，使SBP<130,DBP<80mmHg（Ⅰ,A）控制房颤：慢性房颤以控率为主，B1-B优选（Ⅰ，C）房颤转律而维持窦性