沐舒坦+爱全乐或可必特神外推广

主要内容气道管理对改善神外患者临床预后至关重要扩管+排痰：神外患者气道全面管理策略沐舒坦®+爱全乐®

或可必特®在神外患者气道管理中的应用价值第一页，共33页。神经外科患者预后的拦路虎1颅内并发症2颅内压增高/脑疝低氧血症颅内感染脑梗死癫痫颅外并发症3肺部感染消化道出血高血糖心肌梗死神经源性肺水肿1.谭飞.中外医疗.2014,(17)p:165-166.2.赵继宗.神经外科学.北京:人民卫生出版社,2007.3.交通医学,2002,16(5):515-516.第二页，共33页。颅内压增高导致患者

死亡率升高、预后不良44.

JNeurotrauma,2002,19(7):869-8745.中国临床神经外科杂志,2007,12(2):124-1266.中国临床神经外科杂志,2007,12(6):379-382颅内压中度~重度增高严重残疾率：37%死亡率：34%！DANGER急性颅内压增高时(脑脊液压力达到20mmH2O)即可出现脑疝颅内压增高是脑疝发生的先决条件脑疝显著增加神外患者死亡、残疾风险5-6第三页，共33页。低氧血症是预后不良的独立预测因素77.OddoM.etal.,Neurosurgery.2011;69(5):1037-45.8.NavdeepSaini.etal.,TheIndianJournalofNeurotrauma.2012,9(1).P:45-48.预后不佳的患者比例（%）8低氧血症54%103例严重脑创伤患者P<0.05第四页，共33页。肺部并发症在神经外科

发生率高，死亡率高9.Sogame,L.C.,etal.,JNeurosurg,2008.109(2):p.222-7.10.SmetanaGW,LawrenceVA,CornellJE.AnnInternMed2006;144:581‑95.发生率(%)9神经外科手术显著增加呼吸系统并发症的风险10第五页，共33页。围术期的沉重负担根据美国“国家手术改进计划(NSQIP)”，纳入2001-2002年间1008例手术患者。统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济上的沉重负担11。感染中位总住院费用心血管并发症呼吸系统并发症栓塞中位住院时长感染心血管并发症呼吸系统并发症栓塞11.Dimick,J.B.,etal.,JAmCollSurg,2004.199(4):p.531-7.第六页，共33页。神经外科患者的气道管理极为重要6.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.9.Sogame,L.C.,etal.,JNeurosurg,2008.109(2):p.222-7. 12.宋德富,气道处理与呼吸管理学,2008.防治并发症，改善预后确保手术顺利进行气道管理：多种病理因素引起患者呼吸功能不全6呼吸节律中枢性异常，气道自主维护困难6术前建立人工气道时，多种刺激可能诱发气道高反应，从而引起气道狭窄，低氧血症12颅内高压可能引起神经源性肺水肿长时间手术增加肺部感染风险9术中低氧血症、颅内高压等是预后不良的独立预测因素12肺功能下降增加术后肺部并发症风险6术后肺部并发症增加围手术期死亡风险9术后第七页，共33页。多种指南与专家共识指出：

气道管理有助于减少和控制并发症普通患者60%以上的患者卒中后发生缺氧。缺氧常见原因包括气道部分梗阻，通气不足，吸入，肺不张和肺炎14。——《2013美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》推荐通过气道管理预防并发症的发生15——《2010美国自发性脑出血处理指南》危重患者应加强翻身、拍背、吸痰等，必要时静脉(如氨溴索)或雾化用祛痰药物13

——《神经外科重症管理专家共识（2013版）》低氧血症可能导致颅脑创伤患者继发性脑损伤，应避免低氧血症16

——《2007美国严重颅脑创伤处理指南》13.中华医学杂志.2013;93(23):1765-1779；14.Stroke,2013,44(3)870-947.；15.Stroke,2010,41(9):2108-2129；16.现代实用医学,2012,24(1):5-9第八页，共33页。气道管理不佳可致患者严重的预后不良17.Cook,T.M.,etal.,BrJAnaesth,2011.106(5):p.632-42.麻醉、ICU、急救中心发生的气道并发症中死亡与永久性脑损伤的发生率较差的气道管理组中，死亡与永久性脑损伤的发生率更高第九页，共33页。主要内容气道管理对改善神外患者临床预后至关重要扩管+排痰：神外患者气道全面管理策略沐舒坦®+爱全乐®

或可必特®在神外患者气道管理中的应用价值第十页，共33页。引起围手术期呼吸系统并发症的主要因素9.Sogame,L.C.,etal.,JNeurosurg,2008.109(2):p.222-7.

12.宋德富.气道处理与呼吸管理学.2008.18.中华胸心血管外科杂志,2011.27(9):p.513-515.19.李捷,谈山峰,等,中华老年医学杂志,2013.32(11):p.1222-1223.老年12肥胖，糖尿病有呼吸道疾病(COPD，哮喘，慢支，肺气肿等)18有近期上呼吸道感染史长期卧床吸烟9麻醉药、肌松药等药物刺激气管插/拔管，麻醉剂等引起气道高反应，气道损伤术中舌后坠易致气道堵塞降低颅内高压要求过度通气手术类型手术持续时间长，增加术后感染风险9手术牵拉影响呼吸节律12颅内血肿和手术易致下丘脑损伤，引起神经源性肺水肿12术后降颅压脱水治疗易致痰液粘稠12,19患者自身因素麻醉因素12手术因素第十一页，共33页。围手术期呼吸系统并发症的病理机制20.Woods,B.D.andR.N.Sladen,BrJAnaesth,2009.103Suppl1:p.i57-65.基础疾病、麻醉、手术分泌物增多气道高反应性支气管痉挛粘膜水肿气道狭窄粘液栓形成气道阻力增高通气障碍，低氧血症痰液蓄积继发性脑损伤呼吸系统并发症死亡胸内压升高，心排量减少低血压第十二页，共33页。神经外科患者的气道管理目标“排痰”疏通气道“扩管”拓宽气道第十三页，共33页。有肺部基础疾病的患者需要扩管排痰气道黏液炎性改变纤毛运动减退巨噬细胞吞噬功能降低支气管粘液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌亢进而无力咳出有肺部基础疾病患者特点治疗要点用药需求积极治疗原发病正确选择抗生素切断感染途径，提高患者抵抗力针对具体疾病用药抗生素治疗基础疾病加强护理工作支气管扩张药+祛痰药21.中国实用医药.2011,6(24):63.*肺部基础疾病在此主要指COPD第十四页，共33页。气道高反应的患者需要扩管排痰病史：呼吸道病史(COPD，哮喘，慢支，肺气肿等)，近期上呼吸道感染史，吸烟史12麻醉用药、插/拔管操作、分泌物刺激诱发12隐匿：50%术中发生支气管痉挛的患者没有术前高危因素22治疗基础疾病去除诱发因素预防重在预防扩张支气管平滑肌清除分泌物气道高反应的危险因素治疗要点用药需求12.宋德富,气道处理与呼吸管理学,2008.22.Cheney,F.W.,etal.,Anesthesiology,1991.75(6):p.932-9.针对具体疾病用药预防性应用支气管扩张药支气管扩张药+祛痰药第十五页，共33页。支气管扩张药扩管排痰是神经外科患者

气道全面管理策略祛痰药气道全面管理一扩一排高效管理第十六页，共33页。专家共识强调

神经外科患者扩管排痰的重要地位神经外科重症管理专家共识(2013版)指出：对于建立人工气道的患者，气囊对气管壁的刺激和未经加温加湿的干冷空气的直接吸人等可能会成为气道高反应的诱因，如不能完全消除，可适当加用支气管扩张药和布地奈德雾化吸人。拔出人工气道后若因气道高反应导致呼吸困难可对症静脉予以支气管扩张药治疗。神经外科重症患者神经反射阈值较高，排痰能力明显降低，有创气道的长期开放极易导致痰液黏稠及排除不畅，严重时可形成痰痂使气道梗阻。因此应加强翻身、拍背、吸痰等基础护理，必要时使用氨溴索等祛痰药物。23.中华医学杂志.2013,93(23):1765.第十七页，共33页。专家共识强调

神经外科患者扩管排痰的重要地位吸入性抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识指出：支气管痉挛是围手术期最严重的肺功能障碍之一，可引起气道阻力急剧增高，导致机体严重缺氧，致死率高达70%；对于有肺部基础疾病（COPD，哮喘，上呼吸道感染）、高龄、肥胖、糖尿病、长期吸烟、等患者，手术麻醉等刺激可能致气道阻力增高，甚至支气管痉挛。预防性给予抗胆碱能药物

可有效降低此类事件发生。即使无气道高反应的患者，给予抗胆碱能药物，也可维持气道轻度扩张状态，有利于肺部通气、痰液引流，有利无害。18.中华胸心血管外科杂志,2011.27(9):p.513-515.第十八页，共33页。神经外科需要扩管+排痰管理的人群.

6.周钦海.医学综述.2003.9(4):218-220.;18.中华胸心血管外科杂志,2011.27(9):p.513-515；22.Cheney,F.W.,etal.,Anesthesiology,1991.75(6):p.932-9；患者因素：肺部基础疾病18(COPD，哮喘，慢支，肺气肿等)PPC高危因素患者18：近期上呼吸道感染史，吸烟史，老年患者，卧床，导致排痰困难，气道阻塞人工气道因素：人工气道插/拔管操作引起痉挛，水肿，咳嗽分泌物刺激诱发6气道开放（有创）麻醉及手术因素：50%术中发生支气管痉挛的患者没有术前高危因素22麻醉药物和手术药物如硫喷妥纳等引起支气管痉挛危险因素支气管扩张剂适用人群18全麻手术患者PPC高危因素患者：肺部基础疾病(COPD，哮喘，慢支，肺气肿等)上呼吸道感染吸烟史老年患者高龄肥胖卧床建议给药，维持气道轻度扩张，有利于肺部通气，湿化气道，利于排痰，降低PPC的发生术前：3-7天，改善肺功能，提高血氧，避免手术中支气管痉挛发生术中：手术当天及术中1-2h雾化，降低插管难度，防止痉挛术后：拔插管前后开始，连续7天，高危因素患者建议延长至带药出院。第十九页，共33页。主要内容气道管理对改善神外患者临床预后至关重要扩管+排痰：神外患者气道全面管理策略沐舒坦®+爱全乐®

或可必特®在神外患者气道管理中的应用价值第二十页，共33页。异丙托溴铵术后

减少气道损伤，减少呛咳25.谭丽萍.现代护理,2007.13(13);p:1195-1196***P<0.05vs.对照发生率(%)一项随机对照研究，共纳入82例颅脑损伤行气管切开的患者。所有患者在常规支持治疗基础上随机接受术后异丙托溴铵或地塞米松吸入。结果显示：吸入异丙托溴铵可有效减少气道损伤，减少刺激性呛咳。第二十一页，共33页。扩张气道：

异丙托溴铵有效降低术中气道压力***P<0.05vs.对照26.吴琨,等.中日友好医院学报,2004.18(1);p:25一项随机对照研究，共纳入40例有慢性阻塞性肺气肿等肺部疾患的患者。所有患者在常规支持治疗基础上随机接受术中雾化吸入异丙托溴铵750μg或安慰剂。结果显示：术中雾化吸入异丙托溴铵可有效降低气道压力。第二十二页，共33页。排痰：

氨溴索有效预防脑出血后肺部感染一项随机对照研究，共纳入234例脑出血患者。所有患者随机接受常规支持治疗或常规支持治疗+氨溴索(30mgtid)治疗，在入院时应用并持续到患者出院。结果显示：氨溴索+常规治疗组中肺部感染的发生率显著低于单纯常规治疗组。27.现代卫生医药,2009,25(11),p:1628-1629P<0.05肺部感染发生率（%）第二十三页，共33页。排痰：

氨溴索有效控制神外术后肺部感染28.王曦.黑龙江医学科学.2005.28(3).p.68-69有效率（%）P<0.05一项随机对照研究，共纳入48例急性重症颅脑损伤合并肺部感染的患者，GCS评分3-8。所有患者随机接受常规支持治疗，或常规支持治疗+氨溴索30mgbid静滴。结果显示：术后第14天，氨溴索+常规治疗组的肺部感染率均显著优于常规治疗组。第二十四页，共33页。排痰：

氨溴索有效降低神外患者呼吸系统并发症发生率17.一项随机对照研究，共纳入50例重型颅脑外伤患者。GCS评分平均值8。所有患者随机接受常规治疗或常规治疗+氨溴索(30mgtid),连续治疗7天。结果显示：氨溴索+常规治疗组的呼吸系统并发症发生率显著低于单纯常规治疗组。29.陶雪飞.等.重庆医学,2010,39(17):p.2346-2347.***发生率（%）*P<0.05vs.常规治疗

第二十五页，共33页。排痰：

氨溴索有效缩短住院时间，降低病死率17.一项随机对照研究，共纳入50例重型颅脑外伤患者。GCS评分平均值8。所有患者随机接受常规治疗或常规治疗+氨溴索(30mgtid),连续治疗7天。结果显示：氨溴索+常规治疗组的ICU住院时间和总住院时间均显著短于单纯常规治疗组，28天病死率也显著低于单纯常规治疗组。29.陶雪飞.等.重庆医学,2010,39(17):p.2346-2347.**时间（天）*P<0.05vs.常规治疗

*28天病死率（%）第二十六页，共33页。强强联合

有效扩管排痰，畅通气道30.CurrentOpinioninPharmacology2004;4:241–250. 31.中华结核和呼吸杂志.2011;34(3):201-203.32.亚太传统医药.2009,5(12):102-3. 33.华中医学杂志.2005,29(2):139-40.34.新医学.2009,40(6):351-4.沐舒坦®起始因子气道狭窄气道阻塞30,31气道平滑肌收缩盐酸氨溴索：抑制黏蛋白高表达32临床表现及肺功能影响神经递质激活31异丙托溴铵：作用气道黏膜下腺体抑制黏液分泌31盐酸氨溴索：降低黏液腺/浆液腺细胞比例抑制分泌细胞增生32异丙托溴铵：拮抗乙酰胆碱32M胆碱受体盐酸氨溴索：降低痰液粘稠度增强纤毛摆动32沐舒坦®+爱全乐®/可必特®31-34抑制黏液分泌+稀释痰液促进排痰+舒张气道炎症反应/神经激活促分泌素释放30分泌细胞及腺体增生黏液分泌增多黏蛋白高表达痰液黏稠不易排出爱全乐®

或可必特®+第二十七页，共33页。沐舒坦®+爱全乐®

或可必特®

得到指南认可术后处理术前准备35.中华外科杂志.2009.47(18):