科学版《内科护理学》消化

内科护理学夏泉源刘士生主编全国高职高专医药院校课程改革规划教材供护理、涉外护理、助产等专业使用第一页，共142页。第4章消化系统疾病病人的护理消化系统由消化道（食管、胃、肠）和消化腺（肝、胆、胰）组成，作用是完成食物的消化和吸收。消化系统还具有免疫功能，胃肠道黏膜屏障可抵御病原体侵入肠壁和维持人体正常防御功能的作用，肝脏和肠系膜淋巴结起着生物过滤作用，能防止从肠道来的毒素、细菌及其他有害物质进入血管和淋巴管进而波及全身。第二页，共142页。胃肠功能的调节是通过神经和内分泌完成的：①胃肠道的运动、分泌、血流及免疫功能，受自主神经和肠神经系统支配。②胃肠道激素，参与维持消化道正常生理功能。消化道与外界相通，接触病原体、毒性物质、致癌物质的机会较多，故消化系统疾病的病因复杂，包括感染、外伤、理化因素、大脑皮质功能失调、营养缺乏、代谢紊乱、吸收障碍、肿瘤、自身免疫、遗传和医源性因素等。多数消化系统疾病为慢性病程，易造成严重的消化吸收功能障碍，也可因发生急性病症如出血、昏迷等而危及生命。第三页，共142页。

第1节常见症状的护理

一、恶心与呕吐（一）概述恶心（nausea）为一种上腹不适、紧迫欲吐的感觉，常为呕吐的前驱症状，但也可单独出现。呕吐（vomiting）是指胃内容或部分小肠内容物通过胃的强烈收缩经食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。第四页，共142页。（二）护理评估1.病因①反射性呕吐。②中枢性呕吐。③前庭功能障碍性呕吐。④精神性呕吐。2.临床表现（1）恶心的表现：上腹部不适和饱胀感，同时有迷走神经兴奋表现。（2）呕吐的特点：①发生的时间。②与进食的关系。③呕吐物的量及性状。（3）伴随症状：①伴腹痛、腹泻。②伴发热、右上腹痛、寒战或有黄疸。③伴眩晕、眼球震颤。④伴剧烈头痛。第五页，共142页。（三）主要护理诊断及合作性问题1.有体液不足的危险2.营养失调：低于机体需要量（四）护理措施1.一般护理协助采取合适的体位；供给清淡易消化饮食，少量多餐，逐渐增加进食量；口服补液应少量多次饮用；不能进食或有严重水电解质紊乱时，静脉补液以保证营养需要。2.用药护理注意观察疗效和副作用：阿托品有面部潮红、口干、心动过速等；甲氧氯普胺有体位性低血压。3.病情观察①呕吐的特点、次数，呕吐物的性质和量。②生命体征。③准确记录每日出入液量。④有无呛咳及窒息表现。第六页，共142页。二、腹泻（一）概述腹泻（diarrhea）是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。根据病程分为急性腹泻和慢性腹泻，病程超过2个月者为慢性腹泻。（二）护理评估1.病因①胃肠疾病②肝、胆、胰疾病③急性中毒④全身性疾病⑤药物副作用第七页，共142页。2.临床表现（1）腹泻的特点：①急性腹泻：起病急、病程较短，每日排便多达10次以上。②慢性腹泻：起病缓慢、病程较长，每日排便数次，呈间歇发作。③粪便性状。④与腹痛的关系。（2）伴随症状：伴发热；伴重度脱水；伴里急后重；伴腹部包块；伴皮疹；伴明显消瘦。（三）主要护理诊断及合作性问题1.腹泻2.有体液不足的危险3.营养失调：低于机体的需要量4.有皮肤完整性受损的危险

第八页，共142页。（四）护理措施1.一般护理给予营养丰富、低脂、少渣、易消化食物，避免生冷、多纤维、刺激性强的食物。热水袋热敷腹部，以减弱肠蠕动、减少排便次数。2.用药护理遵医嘱给予止泻药、解痉止痛剂、抗生素，注意观察排便情况和药物反应；口服补液，应少量、多次给予和注意液体保温，静脉补充时注意输液速度的调节，避免诱发肺水肿。3.肛周皮肤护理排便后应用温水清洗肛周皮肤，用软纸或软布擦干，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏保护肛周皮肤。4.病情观察观察大便次数、量、性状及伴随症状；监测生命体征、神志、尿量变化。第九页，共142页。

三、黄疸（一）概述黄疸（juandice）是指血清中胆红素浓度升高超过34.2μmol/L时，使巩膜、黏膜以及其他组织发黄的现象。按发病机制，黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸及先天性非溶血性黄疸。血清总胆红素浓度正常1.7～17.1μmol/L

隐性黄疸17.1～34.2μmol/L

轻度黄疸34.2～170μmol/L

中度黄疸170～340μmol/L

重度黄疸＞340μmol/L

第十页，共142页。（二）护理评估1.病因①溶血性黄疸：见于各种溶血性疾病。②肝细胞性黄疸：见于肝细胞广泛性损害的疾病。③胆汁淤积性黄疸：见于各种肝内或肝外胆道阻塞性疾病。④先天性非溶血性黄疸：先天性酶缺陷导致肝细胞先天性功能障碍，造成胆红素摄取、结合和排泄异常。第十一页，共142页。

2.临床表现（1）溶血性黄疸：黄疸较轻，呈浅柠檬黄色，一般不伴皮肤瘙痒。急性溶血，有寒战、高热、头痛、贫血及血红蛋白尿，重者发生急性肾衰竭；慢性溶血，有贫血、脾大等。（2）肝细胞性黄疸：皮肤呈浅黄至深黄不等，重者伴有皮肤瘙痒。常伴有乏力、食欲不振、厌食油腻、腹胀和肝区胀痛；严重者有出血倾向、意识障碍。（3）胆汁淤积性黄疸：黄疸较重，呈暗黄色、黄绿色或绿褐色，皮肤搔痒明显。常伴心动过缓；粪便颜色变浅或呈白陶土色；尿色加深如浓茶。3.伴随症状伴腹痛、发热、腹水、胆囊肿大、肝脾肿大。第十二页，共142页。（三）主要护理诊断及合作性问题

有皮肤完整性受损的危险（四）护理措施1.一般护理急性期卧床休息，给清淡、易消化、富含维生素的饮食；解释黄疸原因，减轻患者焦虑心理，急性病毒性肝炎所致者应消化道隔离。2.皮肤护理注意皮肤清洁，用温水清洗，局部用炉甘石洗剂涂擦以减轻搔痒，必要时应用氯苯那敏或异丙嗪等，穿柔软舒适的棉质衣物，及时修剪指甲，以免抓破皮肤。3.病情观察观察皮肤、巩膜黄染及尿色、粪色的动态变化，观察意识及尿量，以及时发现肝性脑病先兆及急性肾功衰竭征象。第十三页，共142页。

四、呕血与黑便（一）概述呕血（hematemesis）是指上消化道（屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠）和胰腺、胆道出血，经胃从口呕出。黑粪（blackstool）又称柏油样便，是血红蛋白与胃酸接触变性后在肠道经硫化物作用形成黑色的硫化铁随大便排出而致。（二）护理评估1.病因常见于消化系统疾病，以消化性溃疡最常见；也可见于全身性疾病，如血液及造血系统疾病、尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病等。第十四页，共142页。2.临床表现（1）呕血和黑粪的颜色：①上消化道出血速度慢、出血量少、在胃内停留时间长，呕血颜色呈棕褐色或咖啡色；短时内大量出血、在胃内停留时间短，呕出鲜红色或暗红色血液。②粪便的颜色以黑色或柏油样为主，出血量多、肠蠕动加快时，粪便呈暗红或鲜红色。（2）与咯血的鉴别（3）伴随症状（4）判断出血严重程度和出血是否停止（三）主要护理诊断及合作性问题1.恐惧2.潜在并发症：失血性休克。（四）护理措施见“上消化道出血”。第十五页，共142页。重点提示

1.恶心与呕吐是消化系统病变的常见症状。长期呕吐伴畏食者可致营养不良，频繁剧烈的呕吐可引起水电解质紊乱、酸碱平衡失调；呕吐隔餐、隔宿酸臭食物且呕吐量较多者提示幽门梗阻。2.腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。根据病程分为急性腹泻和慢性腹泻，病程超过2个月者为慢性腹泻。病因以胃肠疾病常见。3.黄疸是指血清中胆红素浓度升高超过34.2μmol/L时，使巩膜、黏膜以及其他组织发黄的现象。分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸及先天性非溶血性黄疸。4.呕血是指上消化道和胰腺、胆道出血，经胃从口呕出；黑粪是血红蛋白与胃酸接触变性后在肠道形成黑色硫化铁随大便排出而致。呕血和黑粪最常见的病因是消化性溃疡。

第十六页，共142页。第2节胃炎患者的护理案例4－1女性，48岁。近3年来反复上腹部胀痛不适，伴嗳气，食欲不振，近2天症状加重。平素喜好饮酒。查体：生命体征正常，消瘦。大便隐血试验阳性，胃镜下呈现胃黏膜呈颗粒状，黏膜皱襞血管显露，色泽灰暗；幽门螺杆菌检测为阳性。初步诊断为慢性萎缩性胃炎。问题：①主要护理问题？②饮食护理措施？第十七页，共142页。胃炎(gastritis)是指任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。分为急性胃炎和慢性胃炎2大类。一、急性胃炎患者的护理（一）概述急性胃炎（acutegastritis)是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。包括：①急性糜烂出血性胃炎,最常见的急性胃炎。②急性幽门螺杆菌感染引起的急性胃炎。③幽门螺杆菌以外的病原体感染和（或）其毒素引起的急性感染性胃炎。急性糜烂出血性胃炎常见病因：①药物：以非甾体类抗炎药(NSAID)最常见。②急性应激。③乙醇。第十八页，共142页。（二）护理评估1.健康史2.临床表现（1）症状和体征：①急性糜烂出血性胃炎，多以突然呕血和（或）黑便为首发症状，是上消化道出血常见的病因之一。②服用NSAID引起的急性胃炎，症状轻微，不发生急性上消化道出血。③常见体征，上腹部压痛。（2）心理状态第十九页，共142页。3.辅助检查①急诊胃镜检查：应在出血后24～48小时内进行。可见弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表性溃疡为特征的急性胃黏膜病损。②粪便隐血试验：呈阳性反应。

急性糜烂出血性胃炎正常胃第二十页，共142页。（三）治疗要点1.积极治疗原发病。2.NSAID引起者，给予H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇；急性应激引起者，给予H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或硫糖铝。3.上消化道出血时，采取综合治疗措施。（四）主要护理诊断及合作性问题1.知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识。2.潜在并发症：上消化道大出血。第二十一页，共142页。（三）治疗要点1.积极治疗原发病。2.NSAID引起者，给予H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇；急性应激引起者，给予H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或硫糖铝。3.上消化道出血时，采取综合治疗措施。（四）主要护理诊断及合作性问题1.知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识。2.潜在并发症：上消化道大出血。第二十二页，共142页。

（五）护理措施1.一般护理注意休息，急性应激引起者或有消化道出血者应卧床休息；给予温凉、少渣、易消化的半流质饮食；少量出血可给牛奶、米汤等流质以中和胃酸，利于胃黏膜修复；急性大出血或呕吐时应禁食，以免加重出血。2.用药护理指导患者正确使用阿斯匹林、吲哚美辛等对胃黏膜有刺激的药物。3.上消化道出血的护理4.病情观察有无上消化道出血征象。（六）健康教育介绍急性胃炎的有关知识、预防方法及自我护理措施，进行生活及用药指导。第二十三页，共142页。二、慢性胃炎患者的护理（一）概述慢性胃炎（chronicgastritis）是指由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。发病率在各种胃病中占首位，男性稍多于女性，任何年龄均可发病。幽门螺杆菌感染（最主要的病因）病因饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果自身免疫非萎缩性胃炎（浅表性胃炎）分类萎缩性胃炎（多灶萎缩性胃炎、自身免疫性胃炎）特殊类型胃炎第二十四页，共142页。（二）护理评估1.健康史2.临床表现病程迁延，进展缓慢。多数患者无症状或症状无特异性，表现为上腹痛或饱胀不适、嗳气、恶心等消化不良症状；自身免疫性胃炎患者可伴有明显贫血和维生素B12缺乏的表现，如舌乳头萎缩、巨幼细胞贫血和抑郁、失眠、肢体颤抖等精神神经症状。第二十五页，共142页。3.辅助检查①胃镜及活组织检查：诊断慢性胃炎最可靠的方法，活组织病理检查可明确病变类型。②幽门螺杆菌检测。③血清抗体测定：自身免疫性胃炎血清壁细胞抗体和内因子抗体呈阳性。④胃液分析：自身免疫性胃炎胃酸缺乏；多灶萎缩性胃炎，胃酸正常或偏低。4.心理状态易产生焦虑情绪。

正常胃自身免疫性胃炎浅表性胃炎第二十六页，共142页。（三）治疗要点1.根除幽门螺杆菌有助于改善胃黏膜损害，预防消化性溃疡和降低胃癌发生的危险性。2.对症处理根据病情选用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，抗酸剂，胃肠动力药和胃黏膜保护剂；有恶性贫血者选用维生素B12。3.异型增生的治疗轻度异型增生，药物治疗，定期随访；重度异型增生，内镜下行胃黏膜切除术。（四）主要护理诊断及合作性问题1.疼痛：腹痛2.营养失调：低于机体需要量

第二十七页，共142页。（五）护理措施1.一般护理摄入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物为基本饮食原则；避免粗糙、过热、过冷和辛辣刺激性的食物和饮料，戒烟酒，减少食盐摄入量，多吃水果、蔬菜。2.对症护理3.用药护理多潘立酮等胃动力药，应在餐前1h与睡前服用；铋剂和硫糖铝等胃黏膜保护剂应在餐前半小时服用，铋剂可使舌、齿变黑，采用吸管直接吸入，不能与牛奶或强的制酸药同服；甲硝唑宜在饭后服用；抗生素清除幽门螺杆菌时，注意观察疗效及副作用。4.病情观察第二十八页，共142页。（六）健康指导

讲解本病的相关知识，指导避免诱发因素及自我护理的方法。注意饮食卫生，养成良好的饮食习惯，摄取清淡富有营养的易消化食物，保证摄入足量的蛋白质及维生素，定时定量，细嚼慢咽，避免刺激性食物，戒除烟酒。避免使用对胃黏膜有刺激的药物，坚持按医嘱用药，注意药物的不良反应，定期复诊。第二十九页，共142页。重点提示

1.胃炎是指任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生，是最常见的消化道疾病之一，分为急性胃炎和慢性胃炎2大类。2.急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。急性糜烂出血性胃炎是最常见的急性胃炎，以胃黏膜多发性糜烂为特征，常伴有胃黏膜出血。急诊胃镜检查是确诊的重要依据；治疗和护理的重点是去除诱因，保护胃黏膜及饮食护理。3.慢性胃炎是指由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症，以幽门螺杆菌感染引起的胃黏膜慢性炎症最常见。分为非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎3种。本病无特殊临床表现，胃镜及活体组织检查是最可靠的诊断方法。治疗的重点是根治幽门螺杆菌和对症治疗，饮食护理和用药护理是护理的主要内容。第三十页，共142页。案例4－1分析1.主要护理问题：①疼痛：慢性上腹痛。②营养失调：低于机体需要量。2.饮食护理措施：①指导良好的饮食习惯，避免辛辣刺激食物，戒除嗜酒的不良嗜好。②按医嘱给予杀灭幽门螺杆菌的药物并进行用药指导。③提供舒适的进餐环境，提供色香味俱全的食物，提高病人的食欲；定期进行营养状况的评估。第三十一页，共142页。第3节消化性溃疡病人的护理

病例4－2男性，36岁，司机。反复上腹部疼痛5年余，饥饿时出现上腹烧灼样痛，伴反酸、嗳气，常有夜间痛，进食后能缓解。因工作关系，休息和饮食无规律，有烟酒嗜好，用药时断时续。轻度贫血貌。胃镜见十二指肠球部前壁1.0cm×1.0cm的溃疡，表面有白苔，周边黏膜充血水肿。临床诊断十二指肠球部溃疡。问题：①主要护理问题？②健康教育内容？

第三十二页，共142页。（一）概述消化性溃疡（pepticulcer，PU）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡(duodenalulcer，DU)，溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。消化性溃疡以中青年最常见，DU多见于青壮年、GU多见于中老年，GU发病年龄的高峰比DU推迟约10年；男性比女性多见；DU比GU多见。消化性溃疡发生的基本机制是对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身的防御－修复因素之间失去了平衡。当侵袭因素过强、防御-修复机制减弱，或两者并存时，就会产生溃疡。DU的发生主要是侵袭因素增强，而GU的形成则主要为黏膜自身防御-修复因素削弱。第三十三页，共142页。幽门螺杆菌和非甾体抗炎药则是损害胃十二指肠黏膜屏障，导致PU发病的最常见病因。1.幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因（Hp检出率：十二指肠溃疡约90%、胃溃疡约70%～80%），根除Hp后溃疡复发率明显下降。2.非甾体抗炎药（NSAID）NSAID引起的溃疡以GU较DU多见。3.胃酸和胃蛋白酶溃疡形成的直接原因。4.其他因素①吸烟。②遗传因素。③胃十二指肠运动异常。④应激。第三十四页，共142页。（二）护理评估1.健康史2.临床表现（1）上腹痛：消化性溃疡的主要症状。疼痛部位一般在中上腹，偏左或偏右；性质多为灼痛、也可为钝痛、胀痛剧痛或饥饿不适感。典型消化性溃疡疼痛特点：①慢性病程。②周期性发作。③节律性上腹痛。GUDU疼痛部位中上腹或剑突下偏左中上腹或中上腹偏右疼痛时间常在餐后1h内发生。常发生在两餐之间，即餐后3经1～2h后渐缓解，至～4h内发生。持续至下餐后下次餐前自行消失。缓解，又称空腹痛、饥饿痛。疼痛规律进餐-疼痛-缓解疼痛-进餐-缓解（2）其他症状（3）体征：上腹部局限性轻压痛，胃溃疡在上腹部稍偏左、十二指肠溃疡在上腹部稍偏右处。第三十五页，共142页。（4）特殊类型的消化性溃疡：①复合溃疡。②幽门管溃疡。③球后溃疡。④巨大溃疡。⑤老年消化性溃疡。⑥无症状溃疡。（5）并发症：①出血：最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因。DU出血比GU出血的发病率高。②穿孔。③幽门梗阻。④癌变：仅少数GU可发生癌变。（6）心理状态：易产生焦虑情绪，甚至出现恐惧心理。胃窦溃疡伴活动性出血胃角溃疡癌变第三十六页，共142页。

3.辅助检查（1）胃镜检查：确诊消化性溃疡首选的检查方法。可直接观察胃十二指肠黏膜，并可在直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测。既能诊断消化性溃疡和鉴别溃疡的良、恶性，又可观察溃疡的治疗效果。胃溃疡十二指肠球部溃疡第三十七页，共142页。（2）X线钡餐检查：用于对胃镜检查有禁忌证或不愿意接受胃镜检查者。龛影是溃疡的直接征象，有确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和畸形、胃大弯侧痉挛性切迹等，为间接征象，提示溃疡可能。（3）幽门螺杆菌检测：有助于对治疗方案的选择，根治治疗后复查的首选方法（4）粪便隐血试验：溃疡活动粪便隐血试验阳性；隐血试验持续阳性，应怀疑发生癌变的可能。胃溃疡龛影（X钡餐检查）第三十八页，共142页。（三）治疗要点

治疗目的：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、防止复发和防治并发症。1.一般治疗2.治疗消化性溃疡的药物（1）碱性抗酸药：具有中和胃酸作用，仅作为加强止痛作用的辅助治疗。（2）抑制胃酸分泌的药物：①H2受体拮抗剂：常用药物有西咪替丁、雷尼替丁等。②质子泵抑制剂（PPI）：根治幽门螺杆菌最常用的基础药物，有奥美拉唑、兰索拉唑等。（3）保护胃黏膜药物：常用药物有枸櫞酸铋钾、米索前列醇等。第三十九页，共142页。3.根治幽门螺旋杆菌可促进溃疡愈合、预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。根治幽门螺杆菌治疗结束后，继续应用根治方案中的质子泵抑制剂或枸橼酸铋钾，按常规剂量治疗1个疗程；在根治幽门螺杆菌治疗结束4周后进行幽门螺杆菌复查。

根治幽门螺杆菌的常用三联疗法方案质子泵抑制剂或胶体铋抗菌药物PPI常规剂量的倍量/日克拉霉素500～1000mg/d（如奥美拉唑，40mg/d；兰索拉唑，60mg/d）阿莫西林1000～2000mg/d枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）甲硝唑800mg/d480mg/d（选择一种）（选择两种）上述剂量分2次服，疗程7天。第四十页，共142页。4.非甾体抗炎药溃疡的治疗和预防立即停用非甾体抗炎药，给予常规剂量、常规疗程的H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗。对不能停用非甾体抗炎药者，给予质子泵抑制剂或米索前列醇治疗。5.外科手术指征①大出血经内科治疗无效。②急性穿孔。③瘢痕性幽门梗阻。④胃溃疡癌变。⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡。（四）主要护理诊断及合作性问题1.疼痛：上腹痛2.营养失调：低于机体需要量3.焦虑4.潜在并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。第四十一页，共142页。（五）护理措施1.一般护理注意生活规律和劳逸结合；指导良好的饮食习惯，定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽，避免过饥过饱、餐间零食和睡前进食；合理选择食物，既保证丰富的营养、热量和维生素，又利于消化吸收；避免冷、热、酸、辣、油煎、油炸等刺激性食物和浓茶、咖啡等刺激性饮料，忌饮酒。第四十二页，共142页。2.用药护理①碱性抗酸药：应在餐后1h和睡前服用，片剂嚼碎后服用、乳剂服用前应充分混匀。②H2受体拮抗剂：餐中、餐后即刻或睡前服用，同服碱性抗酸药应间隔1h以上，静脉给药需控制滴速，以免引起低血压或心律失常。③质子泵抑制剂：空腹服用，每日1次或早、晚各1次。④胃黏膜保护剂：餐前1h和睡前服用，不宜与抗酸药同服。胶体铋，服药前后1h内不宜进食（尤其是牛奶），使用吸管吸入药液，避免齿、舌变黑；米索前列醇，可引起子宫收缩，孕妇忌服；硫糖铝，有便秘、皮疹、嗜睡等副作用，药片应嚼碎后服下。⑤抗Hp药物：阿莫西林用药前应询问青霉素过敏史,甲硝唑有胃肠道反应，宜饭后服用。第四十三页，共142页。3.病情观察重点观察有无出血、穿孔、幽门梗阻和癌变等并发症征象，配合做好护理和术前准备工作。①出血：出血量少给温凉流质、出血量大暂禁食；观察病情变化，记录出入液量等；建立2条静脉通道，及时实施止血及维持有效循环血量的措施。②穿孔：床头抬高45°，禁食并胃肠减压；迅速建立静脉通道。③幽门梗阻：密切观察和记录呕吐物量及性状，轻者进少量流质，重者禁食、胃肠减压、连续72h抽吸胃内容物，静脉维持营养和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；每日晚餐后4h洗胃1次，观察胃内潴留量。（六）健康教育告知导致消化性溃疡发病和病情加重的相关因素；帮助纠正不良的生活和饮食习惯；指导正确的药物使用方法，叮嘱病程中出现异常时及时就诊。第四十四页，共142页。

重点提示

消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，是多种因素相互作用的结果，幽门螺杆菌和非甾体抗炎药是损害胃十二指肠黏膜屏障，导致PU发病的最常见病因。消化性溃疡的最终形成是胃酸和胃蛋白酶对黏膜自身消化所致，胃酸是溃疡形成的直接原因。节律性上腹痛是消化性溃疡的主要症状，胃溃疡为进餐－疼痛－缓解，十二指肠溃疡为疼痛－进餐－缓解。并发症有出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。胃镜和胃黏膜活组织检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法。根治幽门螺杆菌、抑制胃酸分泌和保护胃黏膜的药物是主要的治疗措施，护理重点是饮食护理、用药护理和健康教育。

第四十五页，共142页。案例4－2分析1.主要护理问题：①疼痛：慢性上腹痛。②知识缺乏：缺乏消化性溃疡防治知识。③潜在并发症：上消化道出血、幽门梗阻。2.健康教育内容：①建议检查幽门螺杆菌。②经常按医嘱用药。③注意劳逸结合，养成良好的生活习惯。④少量多餐，按时进食，避免对胃黏膜有刺激的食物。⑤戒除烟酒。第四十六页，共142页。

胃、十二指肠镜检查术的护理胃、十二指肠镜检查可直接观察食管、胃及十二指肠的炎症、溃疡及肿瘤的大小、部位及范围，并可取活组织进行组织学或细胞学检查，能对疾病做出正确的诊断；也可用于食管、胃及十二指肠某些疾病的镜下治疗。第四十七页，共142页。

【护理措施】1.术前准备①用物准备。②患者准备。2.术中配合（1）患者取左侧卧位，松开领口及腰带，双腿屈曲，头垫低枕并稍后仰、与肩同高，使颈部放松。嘱患者咬紧牙垫，口边置弯盘，术中保持头部位置不动。（2）胃镜从口腔插入约15cm达咽喉部时，嘱患者做吞咽动作，但不可将唾液咽下以免呛咳，如出现严重恶心不适，嘱患者深呼吸，配合顺利插镜。（3）配合医生将胃镜经食管、胃，达十二指肠降段和乳头部。（4）医生退镜逐段观察十二指肠、胃和食管时，配合注气、抽吸、摄像、取活组织、刷取细胞涂片、抽胃液及镜下治疗。（5）检查过程中密切观察患者面色、呼吸、脉搏等，如发生异常反应，应告知医生立即停止检查并配合处理。第四十八页，共142页。3.术后护理（1）饮食护理：不要吞咽唾液，以免呛咳；检查结束后2h方能进食、进水．以免呛入肺部。当日饮食以流质或半流质为宜，行黏膜活检的患者应进温凉的饮食。（2）咽部护理：温水含漱，勿用力咳嗽，以免损伤咽喉部黏膜。（3）腹部护理：嘱患者坐起哈气或适当活动或按摩腹部，促进肠道气体排出。（4）内镜消毒（5）并发症观察与处理：观察有无消化道穿孔、出血、感染等并发症，一旦发生及时报告医生，并积极协助处理。第四十九页，共142页。第4节溃疡性结肠炎患者的护理

（一）概述溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）是一种病因未明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。主要表现为腹泻、黏液脓血便和腹痛，病程迁延，易反复发作。目前认为，环境、遗传、感染和免疫等多因素相互作用，导致的肠道黏膜免疫系统异常反应及炎症反应在发病中起重要作用。溃疡性结肠炎的病变位于大肠（以直肠和乙状结肠为主），呈连续性、弥漫性分布，范围自肛端直肠开始，逆行向近端发展，可累及全结肠和末端回肠。第五十页，共142页。（二）护理评估1.健康史2.临床表现（1）消化系统症状：①腹泻和黏液脓血便：轻者每日排便2～4次，便血轻，重者每日达10次以上，脓血明显甚至呈血水样便。②腹痛：局限在左下腹或下腹部或全腹痛，腹痛在排便后缓解，伴里急后重。③其他：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。④体征：左下腹轻压痛，可触到痉挛的降结肠和乙状结肠。重型和暴发型，常有明显压痛和鼓肠；中毒性巨结肠、肠穿孔时，可出现腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱。第五十一页，共142页。（2）全身表现及肠外表现（3）并发症：中毒性巨结肠是最严重的并发症，其他有结肠癌变、肠穿孔、肠梗阻等。（4）临床分型：①按病程经过：初发型、慢性复发型（最多见）、慢性持续型和急性暴发型。②按病情程度：轻型，中型，重型。③按病变范围：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎。④按病期：活动期和缓解期。（5）心理状态：易产生焦虑、悲观失望心理。中毒性巨结肠第五十二页，共142页。3.辅助检查（1）实验室检查：有贫血、血沉增快、血清白蛋白降低、黏液脓血便及抗中性粒细胞胞浆抗体、抗酿酒酵母抗体。（2）结肠镜检查：对本病具有诊断和鉴别诊断价值。（3）X钡剂灌肠造影：显示黏膜粗乱和颗粒样改变，多发性浅溃疡、炎症性息肉、肠管缩短，结肠袋消失、变细、肠腔狭窄、肠壁僵硬、呈铅管状等。溃疡性结肠炎（结肠镜所见）

溃疡性结肠炎（X线钡剂灌肠所见）

第五十三页，共142页。（三）治疗要点1.一般治疗①急性发作期卧床休息，给予流质或半流质饮食，好转后给予富营养的无渣食物；病情严重时暂禁食，给予静脉高营养，纠正水电解质平衡紊乱。②腹痛、腹泻时使用抗胆碱药、止泻药要慎重，重症患者禁用。③抗生素治疗：适用于重症有继发感染者。2.药物治疗①氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶是治疗溃疡性结肠炎的首选药，控释剂美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮，疗效与SASP相仿，但不良反应明显减少。②糖皮质激素：重症和急性暴发型的首选用药。③免疫抑制剂：适用于糖皮质激素疗效不佳或对激素依赖的慢性持续型患者。3.手术治疗第五十四页，共142页。（四）主要护理诊断及合作性问题1.腹泻2.疼痛：腹痛3.焦虑4.营养失调：低于机体需要量5.有皮肤完整性受损的危险6.潜在并发症：中毒性巨结肠、结肠癌变。（五）护理措施1.一般护理注意休息、防止劳累，关心体贴患者以利保持乐观情绪。饮食以高热量、高蛋白、富含维生素、少纤维素为原则，达到既保证足够的热量供给、维持机体代谢，又利于吸收、对肠黏膜刺激小的目的，忌食牛奶和乳制品。第五十五页，共142页。

2.对症护理腹部保暖，教给缓解疼痛的方法，如放松、转移注意力，遵医嘱药物和针灸止痛。3.用药护理①抗胆碱药或止泻药：需注意观察腹泻、腹部压痛及腹部肠鸣音的情况。②柳氮磺吡啶：指导餐后服药以减轻消化道不良反应，观察有无皮疹、粒细胞减少及再生障碍性贫血等不良反应。③糖皮质激素：观察副作用，嘱不随意停药和减量。④免疫抑制剂：注意胃肠道反应、白细胞减少等副作用。⑤灌肠药：灌肠时患者尽量抬高臀部，5-ASA灌肠剂应在使用前新鲜配制。4.病情观察观察粪便、腹痛及生命征的变化，注意有无大出血、肠梗阻、中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。观察进食情况，定期测体重、血红蛋白、血清清蛋白等，以了解营养状况。第五十六页，共142页。重点提示

溃疡性结肠炎是一种病因未明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病因和发病机制尚未完全明了，目前认为系环境因素、遗传因素和免疫因素相互作用引起的一种自身免疫疾病。病变部位以直肠和乙状结肠为主。主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重。结肠镜检查是最有价值的诊断方法；治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发、防治并发症，首选治疗药物是柳氮磺吡啶。护理重点是饮食指导、用药护理和病情观察。

第五十七页，共142页。结肠镜检查术的护理

结肠镜检查主要用于诊断大肠炎症性肠病、肿瘤、出血、息肉及其他异常等，并可在结肠镜下进行止血、切除息肉及某些肿瘤、钳取异物等内镜治疗。结肠镜分纤维结肠镜和电子结肠镜。第五十八页，共142页。

【护理措施】1.术前准备（1）用物准备（2）患者准备：①告知检查目的、方法、注意事项，解除其顾虑，取得合作。②检查前2～3d进少渣饮食，检查前1d进流质饮食，检查当d晨空腹或饮少量糖水（不能饮红糖水，以免影响观察）。③清洁肠道，采用灌肠法或导泻法。④术前用药。第五十九页，共142页。2.术中配合（1）安置患者左侧卧位、腹部放松并屈膝，臀部和肛门尽量靠近检查台边缘，用2％利多卡因棉球塞肛麻醉。（2）术前做直肠指检，嘱患者张口呼吸、放松肛门括约肌；术者以右手示指按压镜头，使镜头滑人肛门，遵照循腔进镜、逐渐缓慢插入肠镜；插镜过程中，按医嘱协助患者变换体位，协助医生摄像、取活组织或刷取细胞活检等。（3）密切观察患者反应，如出现剧烈腹痛、面色苍白、呼吸及脉搏增快、血压下降等异常，报告医生停止插镜，快速建立静脉通道以备抢救。第六十页，共142页。3.术后护理（1）检查结束后，做好肛门清洁护理，嘱患者休息15～30分钟；观察生命体征，注意观察腹胀、腹痛及排便情况，待患者无何不良反应时方可离去。如腹痛明显或排血便者应留院观察，如出现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、脉搏增快、血压下降、大便次数增多或呈血性便时，提示肠出血、肠穿孔可能，应报告医师处理。（2）术后少渣饮食3d，息肉摘除、止血治疗者，给半流质饮食。（3）做好内镜清洗消毒工作，妥善保管。第六十一页，共142页。第5节肝硬化病人的护理

案例4-3男性，46岁。“乙肝”病史16年，肝硬化病史5年，近月来出现明显乏力，食欲减退、腹胀，对自己的病情忧心忡忡。查：T37.0℃,P90次/分，BP100/70mmHg，神志清，形体消瘦，面色灰暗，巩膜轻度黄染，上胸及颈部各见1枚蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾肋下4cm，移动性浊音阳性，双下肢压陷性水肿，神经系统检查未见异常。辅助检查：白细胞3.6×109/L,红细胞3.3×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板80×109/L，A/G比值0.8/1。临床诊断肝炎后肝硬化失代偿期。问题：①主要健康问题？②主要护理措施？

第六十二页，共142页。（一）概述肝硬化（hepaticcirrhosis）是各种慢性肝病发展的晚期阶段。起病隐匿、发展缓慢，以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。常见并发症有上消化道出血、肝性脑病、继发感染等。病因以病毒性肝炎最常见（约占60%～80%），主要是乙型肝炎病毒感染；其他病因有慢性酒精中毒（约占15%）、非酒精性脂肪性肝炎、胆汁淤积、循环障碍、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物中毒、血吸虫病和隐源性肝硬化。第六十三页，共142页。64致病因素造成大量肝细胞损伤、变性坏死，肝小叶纤维支架破坏，形成不规则的再生结节、纤维化，改建成假小叶，形成肝硬化的典型形态改变，严重的肝血循环紊乱是门静脉高压的病理基础。肝的大体形态分为小结节性肝硬化（最常见）、大结节性肝硬化和大小结节混合性肝硬化。正常肝小叶假小叶小结节性肝硬化显示肝表面呈弥漫的颗粒状或结节状大结节性肝硬化显示肝表面呈较粗大的结节状

第六十四页，共142页。

（二）护理评估1.健康史2.临床表现（1）代偿期：有乏力、食欲减退、上腹不适或隐痛等症状，以乏力和食欲减退出现最早且较突出；肝脏稍大、质偏硬，脾轻度肿大，肝功能正常或轻度酶学异常。第六十五页，共142页。（2）失代偿期1）肝功能减退表现：①全身症状：乏力，体重下降，面色晦黯，不规则低热等。②消化系统症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、肝区隐痛等，后期有黄疸。③出血倾向和贫血。④内分泌功能失调表现：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、性功能减退、睾丸萎缩等，女性月经失调、闭经、不孕等；面部和暴露部位皮肤色素沉着，浮肿、尿量减少，促使和加重腹水形成。蜘蛛痣肝掌第六十六页，共142页。2）门静脉高压症表现：①脾肿大、脾功能亢进。②侧支循环建立与开放：门静脉高压最特异的表现。重要的侧枝循环：胃底食管静脉曲张（最常见），腹壁静脉曲张，痔静脉曲张。

③腹水：肝硬化最突出的表现。3）肝脏情况：早期肝脏增大、质硬，表面尚平滑；晚期肝缩小、坚硬，表面可触及结节或颗粒状肿块，通常无压痛。第六十七页，共142页。

（3）并发症：①上消化道出血：最常见的并发症。②肝性脑病：最严重的并发症、最常见的死亡原因。③感染。④原发性肝癌。⑤肝肾综合征（功能性肾衰竭）。⑥电解质和酸碱平衡紊乱。⑦肝肺综合症。⑧门静脉血栓形成。（4）心理状态：常出现焦虑、抑郁、愤怒、怨恨、消极、悲观、失望、绝望等心理反应。3.辅助检查（1）血常规：贫血、白细胞和血小板计数减少。（2）尿常规：蛋白尿、血尿和管型尿。（3）肝功能试验：ALT、AST明显增高，血清白蛋白下降，球蛋白升高、A/G倒置等。（4）腹水检查：一般为漏出液，并发自发性细菌性腹膜炎时白细胞数增多。（5）免疫功能检查：肝炎病毒血清标记物呈阳性反应，IgG和IgA增多，出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等自身抗体。第六十八页，共142页。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎是指在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的一种严重并发症。病原菌大多为来自肠道的革兰阴性菌。临床表现为发热、腹痛、短期内腹水迅速增加；体检有轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征；血白细胞升高。不典型的表现为肝功能迅速恶化、发生低血压或休克和诱发肝性脑病。腹水检查如白细胞＞500×106/L或多形核白细胞＞250×106/L，即可明确诊断。第六十九页，共142页。（6）影像学检查：①X线食道吞钡检查：钡剂在食管黏膜上分布不均、虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损（食管静脉曲张），纵行黏膜皱壁增宽，胃底呈菊花样充盈缺损改变（胃底静脉曲张）。②B型超声显像。③CT和MRI检查：可显示肝脾形态改变和腹水影像。④放射性核素检查：肝摄取核素稀疏，脾核素浓集等。中度食管静脉曲张重度食管静脉曲张第七十页，共142页。（7）内镜检查：①胃镜：可直视食管胃底静脉曲张及其分布和程度，并发上消化道出血时，紧急胃镜检查可确定出血部位和病因，进行止血治疗。②腹腔镜检查：可直接观察肝脏外形、表面、色泽、边缘和脾脏改变，直视下对病变明显处穿刺取活组织检查具有诊断和鉴别诊断价值。（8）肝穿刺活组织检查：有助于早期诊断，假小叶形成可确诊为肝硬化。食管静脉曲张（胃镜图像）正常食管内镜像中度食管静脉曲张重度食管静脉曲张第七十一页，共142页。（三）治疗要点针对病因给予相应处理阻止肝硬化进一步发展，后期积极处理并发症，终末期则依赖于肝移植。1.一般治疗①代偿期应适当减少活动，避免体力过劳，宜高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。②失代偿期应卧床休息，肝功能损害严重或有肝性脑病先兆者，控制或禁食蛋白质，有腹水者给予低盐饮食并限水，禁酒、禁用损肝药物，避免进粗糙、坚硬的食物，以免发生食管胃底静脉曲张破裂出血。给予支链氨基酸为主的复方氨基酸、白蛋白或鲜血，以改善全身状况。第七十二页，共142页。2.药物治疗适当选用护肝药。3.腹水的治疗①休息和限制钠、水的摄入。②利尿剂：首选潴钾利尿剂螺内酯，联合应用袢利尿剂呋塞米,以后分别逐步加大剂量，利尿速度不宜过快，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征。③放腹水治疗。④提高血浆胶体渗透压：定期输注干冻血浆、新鲜血浆、无盐白蛋白等。⑤自身腹水浓缩回输。4.并发症治疗①食管胃底静脉曲张破裂出血。②自发性细菌性腹膜炎。③肝性脑病。④肝肾综合征。⑤肝肺综合征。4.手术治疗

第七十三页，共142页。（五）主要护理诊断及合作性问题1.营养失调：低于机体需要量2.体液过多3.有皮肤完整性受损的危险4.活动无耐力5.焦虑6.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染、原发性肝癌、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征和门静脉血栓形成等。第七十四页，共142页。（五）护理措施1.一般护理合理安排休息与活动；加强心理疏导。饮食以高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、刺激性小、易消化和根据病情及时调整为原则。2.腹水护理①平卧位，大量腹水者宜半卧位。②限制水钠摄入。③避免腹内压骤增的因素。④正确使用利尿剂和血浆、白蛋白。⑤做好放腹水、腹水浓缩回输的术前准备、术中配合及术后护理。3.皮肤护理保持皮肤清洁，忌用刺激性沐浴液或皂类，皮肤瘙痒明显者，嘱患者勿用手抓挠，可局部冷敷、薄荷油涂擦，或遵医嘱给予止痒处理。4.病情观察观察营养和腹水改善状况，注意有无自发性出血倾向、皮肤黏膜黄染、上消化道出血、肝性脑病、功能性肾衰竭、继发感染、癌变等表现。第七十五页，共142页。（六）健康教育 阐明身心两方面的休息对肝硬化康复的重要性，指导患者遵循并保持正确的饮食治疗原则和养成良好的饮食卫生习惯。介绍所用药物的名称、剂量、给药时间、给药方法、疗效及不良反应。嘱患者遵医嘱用药，不随意加用药物，以免加重肝脏负担和导致肝功能损害。指导识别病情变化以及时发现并发症先兆，坚持定期门诊复查和检测肝功能以监测病情变化。第七十六页，共142页。重点提示肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。主要病因是慢性病毒性肝炎，典型病理改变是假小叶形成。失代偿期的主要表现为肝功能减退与门静脉高压，肝穿刺活检有助于确诊。最常见的并发症是上消化道出血，最严重的并发症是肝性脑病也是最常见的死亡原因。无特效治疗方法，主要是针对病因给予相应处理和积极处理并发症，终末期则依赖于肝移植。护理重点是饮食护理、腹水护理和健康教育。

第七十七页，共142页。案例4-3分析1.主要护理问题：①营养失调：低于机体需要量。②体液过多。③焦虑。④潜在并发症：上消化道出血、感染。3.主要护理措施：①关心、理解病人，给予心理支持。②提供适合病人口味的高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、低钠盐、易消化饮食。③安置病人取半卧位，每天入液量控制在1000ml左右，遵医嘱正确使用利尿剂。④加强皮肤护理，预防感染和压疮。⑤监测生命体征，密切观察有无消化道出血征象、呼吸道感染表现，注意监测有无电解质及酸碱平衡紊乱。第七十八页，共142页。

肝穿刺活组织检查术的护理肝穿刺活组织检查术（简称肝活检）是指通过穿刺采取肝组织标本，进行组织学检查或制成涂片进行细胞学检查，用以明确肝病诊断、了解肝病演变过程、观察治疗效果及判断预后的诊断技术。【护理措施】1.术前准备①用物准备：快速穿刺套针等。②患者准备。快速肝穿刺套针示意图第七十九页，共142页。

2.术中配合①患者取仰卧位，身体右侧靠近床沿，右手置于枕后。②暴露穿刺部位、确定穿刺点；对疑诊肝癌、肝脓肿者，按B超定位。③常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌孔巾，用2％利多卡因由皮肤至肝包膜进行局部麻醉，用橡皮管将快速肝穿刺套针连接于10ml注射器上，吸入5ml生理盐水备用。④协助术者肝穿刺。⑤用无菌纱布按压穿刺部位5～10分钟，再以胶布固定，压上小沙袋并以多头腹带束紧。⑥将抽吸的肝组织标本用生理盐水冲入弯盘内，取出后用95％乙醇或10％甲醛固定送检。⑦穿刺过程中，观察患者面色、呼吸、脉搏、血压等，如有异常应立即报告医生，停止操作并及时处理。第八十页，共142页。

3.术后护理①患者绝对卧床休息12～24小时，若无不适，可在术后12小时去除沙袋和多头腹带，24小时后逐渐恢复活动。②密切监测血压、脉搏、呼吸变化，如有脉搏细速、血压下降、烦躁不安、面色苍白、冷汗等出血征象，立即通知医生紧急处理。③注意观察穿刺点有无渗血、红肿、疼痛，若发现气胸或胆汁性腹膜炎时，应报告医生及时处理。第八十一页，共142页。

腹腔穿刺术的护理腹腔穿刺术是通过抽取腹腔内液体用于检查腹腔积液的性质以协助确定病因，或在大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时穿刺放液以减轻症状，或实施腹腔内给药的一种常用诊疗技术。【护理措施】1.术前准备①用物准备。②患者准备。2.术中配合（1）安置患者合适的体位，轻者扶坐在靠背椅上，体弱者可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位。腹腔穿刺体位示意图

第八十二页，共142页。（2）协助患者暴露腹部、选择适当的穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉。②脐与耻骨联合连线中点上方1cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合。③脐水平线与腋前线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺。④B超引导下确定穿刺部位，适用于少量积液尤其是包裹性积液时。腹腔穿刺穿刺点示意图

第八十三页，共142页。

（3）常规消毒穿刺部位皮肤．铺无菌孔巾，局部麻醉。（4）配合术者实施腹腔穿刺，遵医嘱抽取或引流腹水，记录放液量，留样送检。（5）腹腔穿刺和放液的过程中，密切观察生命征变化，出现头晕、恶心、心悸、面色苍白，应报告医生立即停止穿刺和放液，并适当处理。（6）大量腹水放液，不宜过快过多，一般为60～80滴/分，初次放液量不应超过3000ml，再次放液时可适当增加，一般控制在4000～6000ml。3.术后护理①安置患者平卧休息8～12h。②观察穿刺点有无渗液、渗血，及时更换敷料，预防感染。③密切监测体温、血压、脉搏、神志的变化，注意观察有无腹胀、腹痛及肝性脑病的先兆表现。④测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，并与穿刺前比较，以了解放腹水的效果。第八十四页，共142页。第6节原发性肝癌病人的护理

（一）概述原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是指源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。原发性肝癌的发病可能是多种致病因素综合作用的结果。①病毒性肝炎：慢性病毒性肝炎是原发性肝癌最主要的病因，乙型病毒性肝炎与肝癌发病的关系尤为密切。②肝硬化：肝硬化与肝癌的伴发率约为50%～90%。③黄曲霉毒素。④饮用水污染。⑤遗传因素。⑥某些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类，有机氯农药、，酒精及某些寄生虫如华支睾吸虫感染等，也可能与肝癌发病有关。

第八十五页，共142页。原发性肝癌，按大体形态分为：①块状型：最多见。②结节型：单个癌结节直径小于3cm或相邻2个癌结节直径之和小于3cm称小肝癌。③弥漫型；最少见。按细胞类型分为：①肝细胞型：占肝癌的90％。②胆管细胞型。③混合型。原发性肝癌的转移途径：①肝内转移：肝癌转移最早和最常见的转移途径。②肝外转移：血行转移以肺转移最常见。原发性肝癌（巨块型）

原发性肝癌（肝内转移）

第八十六页，共142页。（二）护理评估1.健康史2.临床表现（1）症状与体征：①肝区疼痛：最常见的症状。②肝肿大：肝脏进行性肿大是重要体征。③黄疸：晚期肝癌出现。④肝硬化征象。⑤全身性表现：有进行性消瘦、营养不良、恶病质等。⑥转移灶症状。⑦伴癌综合征。（2）并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血、继发感染等。（3）心理状态：较复杂，最初为质疑，拒绝承认癌肿现实；希望幻灭时表现暴躁、易怒，此后接受现实，期望奇迹出现；最后忧郁、崩溃、绝望。第八十七页，共142页。3.辅助检查（1）肿瘤标记物检测：①甲胎蛋白（AFP）：用于原发性肝癌的普查、诊断、疗效判断和预测复发。AFP大于500μg/L持续4周以上或由低浓度持续升高不降或在200μg/L以上持续8周，在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，可确立原发性肝细胞癌的诊断。经甲胎蛋白（AFP）普查检出的早期肝癌可无症状和体征，称亚临床肝癌。②其他肝癌标志物：有血清岩藻糖苷酶（AFU）、γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（GGT2）、异常凝血酶原（APT）、M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）、碱性磷酸酶同工酶（ALP-I）等，有助于AFP阴性的原发性肝癌的诊断。第八十八页，共142页。甲胎蛋白（AFP）是在胚胎早期由肝脏合成的一种糖蛋白。出生后AFP的合成很快受到抑制；当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶性病变时，有关基因重新被激活，使原已丧失合成AFP能力的细胞又重新开始合成，故原发性肝癌患者AFP呈阳性。而妊娠、病毒性肝炎、肝硬化、生殖胚胎瘤、胃癌、胰腺癌等AFP也可阳性，但滴度多低于300ug/L；只有出现高滴度的AFP或病程中进行性持续升高，才提示原发性肝癌。约有10％～30％的原发性肝癌AFP可为阴性。

甲胎蛋白与原发性肝癌第八十九页，共142页。（2）影像学检查：①超声显像：B型超声检查是肝癌筛查的首选检查方法，可显示直径2cm以上的肿瘤。②电子计算机X线体层显像（CT）：可显示2cm的肿瘤，螺旋CT造影剂增强结合肝动脉造影，对1cm以下的肿瘤检出率可达80％以上；动脉门静脉成像CT，可发现0.3cm小肝癌。③磁共振成像（MRI）：能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，诊断更优于CT。④肝血管造影：可显示直径1cm以上的癌结节，常用于小肝癌的诊断。（3）肝穿刺活体组织检查：确诊肝癌最可靠的方法。

原发性肝癌（MRI图像）冠状面

横断面

第九十页，共142页。（三）治疗要点

早期肝癌和小肝癌应尽量采用手术切除，对不能手术者采用综合治疗。1.手术治疗目前根治原发性肝癌最好的方法。2.局部治疗①肝动脉化疗栓塞治疗：非手术治疗方法中的首选措施。②无水酒精注射疗法（PEI）：适用于肿瘤直径小于3cm，结节数在3个以内伴肝硬化而不能手术者。③物理疗法：微波组织凝固技术、射频消融、高功率聚焦超声治疗、激光等。3.放射治疗直线加速器或60Co局部外照射，联合化疗、中药治疗、免疫治疗及其他支持疗法。4.全身化疗适用于肝外转移者或肝内播散严重者。5.其他治疗生物和免疫治疗，综合治疗等。第九十一页，共142页。（四）主要护理诊断及合作性问题1.疼痛：肝区痛2.营养失调：低于机体需要量3.预感性悲哀4.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血、继发感染。（五）护理措施1.心理护理2.疼痛护理3.饮食护理4.肝动脉化疗栓塞治疗的护理5.放射治疗护理6.病情观察第九十二页，共142页。重点提示原发性肝癌是指源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤，死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第3位。慢性病毒性肝炎是最主要的病因，肝内转移是最早和最常见的转移途径。肝区疼痛是最常见的症状，肝脏进行性肿大是本病的重要体征。甲胎蛋白是诊断肝癌最有价值的肿瘤标记物，B型超声检查是肝癌筛查的首选检查方法，肝穿刺活体组织检查是确诊肝癌最可靠的方法。早期肝癌最有效的治疗方法是手术切除为主的综合治疗，不能手术切除的中晚期肝癌首选肝动脉化疗栓塞治疗等综合措施。护理的重点是心理护理、对症护理和化疗栓塞治疗护理。第九十三页，共142页。

第7节肝性脑病患者的护理

案例4－4男性，53岁。意识不清1日急诊入院。3日前感冒发热后出现烦躁不安、淡漠少言、昼睡夜醒，次日否认此事，入院前1日出现意识不清。有“慢性肝硬化”17年。护理体检：体温38.1℃，脉搏110次/min，呼吸22次/min，血压106/64mmHg。一般情况差，呼之不应，呼气中有鱼腥味，面色黝黑，巩膜黄染，面部及颈部见3枚蜘蛛痣。腹部稍隆起，腹壁静脉显露，移动性浊音阳性，肝肋下1cm、无压痛，脾肋下3cm，肠鸣音正常。腱反射亢进，巴宾斯基征阳性。脑电图示脑电波节律变慢。问题：（1）主要健康问题？（2）主要护理措施？第九十四页，共142页。（一）概述肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）系指由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调综合征。肝性脑病大都型肝硬化引起，尤以病毒性肝炎肝硬化最为常见，其次由门体分流手术引起。常见诱发因素有：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水治疗、高蛋白饮食、镇静催眠药、麻醉药、低血糖、便秘、外科手术、感染、尿毒症等。病理生理基础是由于肝细胞功能衰竭和门腔分流手术造成或自然形成侧支循环，来自肠道的大量毒性代谢产物，未经肝脏的解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障进入脑部，引起大脑功能紊乱。氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素。第九十五页，共142页。神经系统表现扑翼样震颤神经体征脑电图一期轻度性格改变和行为出现无多数正常（前驱期）异常，如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错（昼睡夜醒

）等二期意识错乱、睡眠障碍出现明显，如腱反射亢进、特征性异常（昏迷前期）（嗜睡）、行为失常肌张力增高、踝阵挛及（衣冠不整或随地Babinski征阳性便溺）三期昏睡和精神错乱仍可引出持续存在或加重，锥体异常波形（昏睡期）束征阳性四期昏迷，不能唤醒；阵无法引出浅昏迷时对疼痛刺激尚明显异常（昏迷期）发性惊厥、换气过度有反应腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，踝阵挛（二）护理评估

1.健康史

2.临床表现分4期。第九十六页，共142页。扑翼样震颤肝性脑病的特征性体征，表现为两臂平伸，肘关节固定、手掌向背侧伸展、手指分开时，出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。第九十七页，共142页。3.辅助检查（1）血氨：增高，动态观察对肝性脑病的诊断更有价值。（2）脑电图：脑电图改变是本病的特征，对诊断和预后的判断有重要价值。（3）心理智能测验：适用于早期肝性脑病及轻微肝性脑病的诊断。测验方法有：木块图试验、数字连接试验及数字符号试验，以及画图、搭积木、用火柴杆搭五角星等。（4）诱发电位：大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位。主要用于轻微肝性脑病的诊断。（5）影像学检查：CT、MRI进行头部检查可发现慢性肝性脑病患者有不同程度的脑萎缩、急性肝性脑病患者有脑水肿。第九十八页，共142页。数字连接试验数字连接试验是简易智力测验中较常用的、用于诊断早期或轻微肝性脑病的一种方法。方法是让患者将印在纸上的25个阿拉伯数字按照从小到大的顺序，尽快地连接起来，医生记录患者连接数字及连错后纠正的时间。正常人所需时间多在30秒内，早期肝性脑病或轻微肝性脑病患者常超过45秒。第九十九页，共142页。（三）治疗要点

1.及时识别及去除诱发因素2.减少肠道内毒物的生成和吸收①控制或禁蛋白饮食，停用含氮药物。②清洁肠道：口服或鼻饲乳果糖或乳梨醇、33.3％乳果糖保留灌肠、口服33％的硫酸镁导泻、生理盐水或弱酸性溶液灌肠。③口服抗生素抑制肠道产尿素酶的细菌生长，减少氨的生成。首选新霉素。④益生菌制剂，减少氨的产生。3.促进体内氨的代谢应用降血氨药，如L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（OA）或鸟氨酸-ａ-酮戊二酸。4.调节神经递质①GABA/BZ复合受体拮抗剂：如氟马西尼静脉注射。②减少或拮抗假神经递质：静脉滴注以支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸等）为主的复合氨基酸溶液。6.特殊治疗人工肝治疗和肝移植治疗等。5.重症监护第一百页，共142页。（四）主要护理诊断及合作性问题1.急性意识障碍2.营养失调：低于机体需要量3.照顾者角色困难4.有皮肤完整性受损的危险5.有感染的危险6.自理能力缺陷第一百零一页，共142页。（五）护理措施1.一般护理①安置患者于重症监护病室，绝对卧床休息，专人护理，保持病室空气新鲜，限制探视，避免交叉感染。②保证足够热量和葡萄糖摄入量，提供丰富的维生素（维生素B族、C、K和E等），但维生素B6不宜；控制和暂停蛋白质的摄入，所供蛋白质以植物蛋白质为佳，尽量减少脂肪的摄入量，注意水、电解质、酸碱平衡。③加强心理疏导。2.对症护理①兴奋、烦躁不安或抽搐：做好安全保护，遵医嘱给予地西泮、东莨菪碱等，禁用吗啡、哌替定及速效巴比妥类药物。②昏迷时，安置患者仰卧位头偏一侧，保持呼吸道通畅和防止感染，进行肢体被动运动，防止肌肉失用性萎缩和静脉血栓形成。③脑水肿时，限制钠和水的入量，用冰帽降低脑内温度，遵医嘱滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。第一百零二页，共142页。3.用药护理①灌肠液宜用生理盐水或弱酸性溶液，不宜用碱性溶液，禁用肥皂水，以防加速NH3的产生和吸收。②使用导泻剂时，记录排便次数和粪便颜色，观察血压、脉搏，做好肛周皮肤护理。③使用谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸时，注意有无肝肾综合征。④使用乳果糖，注意腹胀、腹痛、恶心、呕吐及电解质紊乱等副作用。⑤使用新霉素，注意听力和肾功能减退等副作用。⑦长期大量输入葡萄糖，警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿的发生。4.病情观察注意观察急、慢性肝病患者症状和体征有无加重，有无上消化道出血、休克、脑水肿、感染等迹象，有无性格和行为失常、理解和记忆力减退等早期肝性脑病迹象；对意识障碍患者，采用刺激、定期唤醒及其他检查意识状况的方法，以判断其意识障的程度；加强生命体征及瞳孔的监测，记录每日的出入量。第一百零三页，共142页。（六）健康教育讲解本病的发生、发展过程、治疗与预后，使患者认识疾病的严重性和自我保健的重要性。指导患者保持乐观情绪，积极配合治疗，鼓励家属给以更多的精神支持和照顾，促使疾病的早日康复。阐明肝性脑病的常见诱发因素及预防措施，指导患者坚持合理的饮食原则，积极预防各种感染、保持大便通畅、戒烟、忌酒，遵医嘱合理用药，避免滥用镇静催眠药、含氮药物和对肝脏有损害的药物。教会患者和家属识别肝性脑病的早期征象，嘱患者定期到医院复诊，以及时调整治疗方案。第一百零四页，共142页。重点提示肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。肝炎后肝硬化是引起慢性肝性脑病的最常见病因，上消化道出血、大量排钾利尿放腹水、继发感染等是常见诱因，氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病尤其是门体分流性脑病的最重要发病机制。主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷；分为前驱期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期4期。主要采用综合治疗，护理重点协助医生识别和去除各种诱发因素，准确执行医嘱，加强饮食护理、病情观察和健康教育。第一百零五页，共142页。案例4-4分析1.主要护理问题：①急性意识障碍。②体液过多。2.主要护理措施：①安置患者入监护病房，专人护理，置患者于仰卧位，头偏向一侧，注意保持患者呼吸道通畅及防治感染，吸氧。②鼻饲以碳水化合物为主的流质，暂停蛋白质，保证足够热量供给，提供丰富维生素，控制钠水摄入。③按医嘱正确使用乳果糖及新霉素，导泻及灌肠。④加强生命体征及瞳孔的监测，记录每天出入液量，监测电解质，观察脑水肿、继发感染等征象。第一百零六页，共142页。第8节急性