脑血管介入治疗中风险防控与措施

大纲123简介思考常见风险及措施第一页，共40页。简介脑血管疾病是由各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称，是临床神经内科最常见的疾病。包括：短暂性脑缺血发作、脑卒中、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、脑动脉炎等。第二页，共40页。简介在全世界范围内，导致成年人致残和死亡的第二位病因是卒中。中国是最大的发展中国家，占全世界1/5的人口。其患者死亡的主要病因是血管病、肿瘤以及慢性呼吸道疾病。与其他西方国家不同的是脑血管病是首要病因，死于卒中患者的数目是死于冠心病患者数目的3倍。早防早治是降低该病死亡率、致残率、复发率最有效的方法。第三页，共40页。简介脑血管介入性治疗是指在X线下，经血管途径借助导引器械（针、导管、导丝）递送特殊材料进入中枢神经系统的血管病变部位，治疗各种颅内动脉瘤、颅内动-静脉畸形、颈动脉狭窄、颈动脉海绵窦瘘及其他脑血管病。第四页，共40页。颅内血管性疾病：如疑有动脉瘤、脑血管畸形、血管闭塞或狭窄、动静脉瘘和疑有脑内血肿形成的高血压动脉硬化性脑出血等。.气脑或脑室造影有禁忌或无阳性征，而又必需明确病变位置或性质者。颅内占位性病变：如脑内血肿、脓肿及肿瘤等。蛛网膜下腔出血：需确定出血原因者适应症01适应症03适应症02适应症04脑血管造影的适应症第五页，共40页。脑血管造影的禁忌症1.哮喘及有碘过敏史者。2.严重心、肝、肾功能不全者，如严重心力衰竭、冠心病者。3.有全身严重出血倾向或出血性疾病者。4.穿刺局部有感染者。5.1～2周内曾有过蛛网膜下腔出血者，应慎重选择。6．年老体弱者，严重脑动脉硬化及高血压病，且有出血可能者，应慎重。第六页，共40页。介入技术分类1动脉瘤腔内微弹簧圈栓塞2Remodeling技术3支架辅助弹簧圈栓塞技术第七页，共40页。（1）动脉瘤腔内微弹簧圈栓塞第八页，共40页。（2）Remodeling技术

第九页，共40页。（2）Remodeling技术Remodeling技术又叫载瘤动脉重塑技术,是用于宽颈动脉瘤的球囊辅助可脱弹簧圈栓塞技术,该技术的主要优点是可使弹簧圈栓入过程中稳定且相互缠绕第十页，共40页。（3）支架辅助弹簧圈栓塞技术第十一页，共40页。优点直观可视疗效好

创伤小恢复快

简介第十二页，共40页。风险防控的重要性无论是诊断性脑血管造影还是介入治疗，在脑血管内的任何操作均可能诱发严重并发症，充分认识脑血管介入诊疗技术的风险，并进行预防和确当的干预，对于减少患者介入的危险性和维护患者健康，进一步推广介入诊疗技术的临床应用，具有十分重要的意义。采用介入手术治疗,需规范手术操作步骤,严格把握适应症,及时发现并处理并发症,以提高手术成功率,降低风险。

第十三页，共40页。常见风险手术并发症心理问题术后脑出血下肢动、静脉血栓的形成及过度灌注综合征脑血管痉挛（CVS）动脉瘤破裂介入治疗毕竟是有创手术，必然存在很多风险，主要有：造影剂过敏反应焦虑、恐惧、不适第十四页，共40页。常见风险-心理问题

原因分析该技术在临床开展时间短，患者了解较少，术后穿刺肢体制动，在治疗中易伴有焦虑、恐惧、不适、失眠等心理、情绪变化，严重者不配合治疗，该类患者预后极差，并且此类风险贯穿于整个治疗过程中，有必要采取一系列的防控措施。第十五页，共40页。防范措施-术前1说明情况进行相关知识的宣教，用容易理解的语言介绍脑血管介入的目的、意义、操作过程以及可能出现不适及应对方法等。2介绍已完成造影病例，解除顾虑3指导术前体位训练，练习床上排便，以减少手术并发症。第十六页，共40页。防范措施-术中1做好术中解释工作，交待注意事项，适时的安慰患者，指导患者深呼吸，告知手术配合要点。2安排好舒适体位，做好大小便的管理，保护患者的隐私，使患者放心愉快，减少和避免不良的情绪。3术中保持安静，轻拿轻放，遇到意外，切不可惊慌失措，以免造成患者的过度紧张。第十七页，共40页。防范措施-术后1向患者说明维持正确体位的必要性，消除紧张情绪，减轻不适及轻视疾病的现象。2帮助患者按摩腰部，6-8h后保证穿刺点不出血的前提下尽可能的给予舒适体位，如给予太高床头25度左右3请家属适时给予心理支持。创造合适的休息环境。第十八页，共40页。常见风险-脑血管痉挛（CVS）原因1原因2原因3技术操作及时间：造影检查过程中操作者粗暴的操作、反复置管等都可以对血管壁产生物理性刺激而诱发痉挛的发生，尤其是长时间的持续性操作材料的选择导管选择过硬也会刺激血管导致痉挛的发生药物的应用有学者报道，血管痉挛的发生率与尿激酶及尼莫地平的使用呈负相关第十九页，共40页。材料的选择第二十页，共40页。防范措施心理护理向病人及家属详细说明造影的目的、注意事项以及手术可能出现的一些症状，并可通过听音乐，深呼吸调节自己的身体状态，益缓解手术带来的不适感.术前

术前用药术前晚上保证充足的睡眠，对精神过度紧张影响睡眠者，术前晚给予安定5mg口服，常规预防性静脉微泵入尼莫地平，并维持到术后。第二十一页，共40页。防范措施术中术中必须具有高度的责任心，严格进行无菌操作，根据病人的情况选取合适的无菌导管及手术用品。在术中发生CVS时常见的是由导管所致，可致头晕、皮质盲等表现，一般是可逆性的，在退回导丝后给予局部推注罂粟碱解痉药物后得到改善，同时给予患者心理安慰，告诉患者不要紧张，通过交流分散去其注意力，以缓解病人的不良情绪。密切观察病人的神志、面色、脉搏、呼吸有无异常，注射侧的球结合膜有无充血，必要时测血压。如出现意识、呼吸障碍或癫痫大发作，应立即通知医师停止噪作，及时处理。

1

3

2第二十二页，共40页。防范措施术后24h内绝对卧床休息，术侧肢体伸直制动6h-8h,观察穿刺点出血情况、穿刺侧足背动脉搏动情况及皮肤温度、颜色等变化，鼓励多饮水，促进造影剂排出。术后

常规进行心电监测，观察病人的意识、瞳孔、生命体征、语言及肢体活动等变化。监测有无意识障碍、头痛、脑膜刺激征的进行性加重均提示血管痉挛的先兆。第二十三页，共40页。第二十四页，共40页。防范措施尼莫地平的应用护理尼莫地平是目前为止循证医学证据最为充分的防治CVS的钙通道阻滞剂，此药物能利用对钙离子内流的抑制，对血管平滑肌进行松弛而实现抗血管痉挛的作用，在CVS的整个防治过程中有非常重要的意义。术前、术中和术后持续为量泵入有助于预防和缓解血管痉挛。但尼莫地平也存在诸多的不良反应，如心律失常、胃肠不适、血压下降、多汗、皮肤发红等，因此在护理中护士要熟悉药物的性能，密切观察血压变化，保持在正常水平的20%-30%，并做好记录，严格控制尼莫地平的输入速度第二十五页，共40页。常见风险-动脉瘤破裂术中患者血压剧烈波动原因分析介入器械的物理刺激和损伤第二十六页，共40页。防范措施1234密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化，做好动态记录。保持患者血压稳定在合理范围内。若发生动脉瘤破裂，应立即应用鱼精蛋白中和肝素，并应用药物稳定患者血压。遵医嘱应用降颅压药物。根据瘤体破裂情况选择继续治疗的方法。第二十七页，共40页。常见风险-造影剂过敏反应原因分析个人体质准备不充分第二十八页，共40页。防范措施术前须仔细询问过敏史、做碘过敏试验。一旦发生过敏反应，应立即:①停药，皮下注射0.1%肾上腺素。②给予氧气吸入。③遵医嘱应用激素或抗组胺类药物。④静脉输液补充血容量。⑤若心跳骤停，立即进行心肺复苏。⑥密切观察病情变化，做好动态记录。第二十九页，共40页。常见风险-术后脑出血脑血管高度狭窄.原因分析年老、体质消瘦有明显高血压经溶栓治疗后的患者第三十页，共40页。防范措施12术后要教育患者避免一切可能引起脑出血的因素，如用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动等。如发生出血应立即给予中和肝素（肝素∶鱼精蛋白为100u∶1mg），停止抗凝药物，适当控制血压，必要时予以脱水。YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere第三十一页，共40页。常见风险-下肢动、静脉血栓的形成原因分析主要是由于下肢制动或患者的凝血机制存在问题使血液粘度高和血流减慢而导致血栓形成第三十二页，共40页。防范措施1加压包扎的松紧度要适宜，既要达到止血的目的，又要防止血栓的形成。2密切观察下肢末梢血运情况及早发现股动脉栓塞及明确栓塞程度的依据。每15-30min巡视病房一次，观察有无下肢剧痛、麻木、肿胀、皮肤温度下降、足背动脉搏动减弱或消失等。穿刺侧有无疼痛和感觉障碍，给予适量血管扩张剂、抬高患肢以利于静脉血液回流，必要时予溶栓治疗；第三十三页，共40页。原因分析脑血管自主调节功能(cerebralautoregulation)的损伤，脑血管的自主调节功能使平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)在50～150mmHg范围内波动时,仍能保持CBF稳定(约50ml·100g-1·min-1),当MAP低于50mmHg或者高于150mmHg时,CBF则会被动的随血压变化而变化。长期严重的动脉狭窄,狭窄远端脑动脉灌注压下降,为满足脑组织的血液供应,动脉血管最大限度地扩张,当血管恢复正常管径时,脑动脉却丧失了对CBF的调节和控制能力,使得灌注水平超出血管系统能够承受的限度。常见风险-过度灌注综合征（CHPS）第三十四页，共40页。防范措施231有效控制血压，术中、术后充分控制血压,避免波动范围大,偏低或偏高都可出现CHPS自由基清除剂的应用自由基清除剂的使用中枢神经系统再灌注能产生自由基,自由基可导致缺血后高灌注。.手术技巧在选择介入治疗时,还有一些小的技巧可能降低CHPS的风险:球囊扩张成形时,可以进行分步扩张,逐步改善血管狭窄的情况,使得血管自主调节功能有机会得到一定程度的恢复。第三十五页，共40页。思考

风险发生的原因？预防措施有哪些？第三十六页，共40页。风险发生的原因不可避免性个体差异对造影剂过敏反应药物付作用治疗后综合征原因可避免性适应症掌握不当未按程序操作术后观察不严第三十七页，共40页。预防措施制定规范化技术操