陆荣荣-急性心肌梗死课件

概述

由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热，ECG反映心肌急性缺血﹑损伤﹑坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常﹑心衰或休克。属于冠心病的严重类型。第一页，共59页。【病因和发病机理】

第二页，共59页。adventitialipidcorelipidcorethrombusUNSTABLECORONARYARTERYDISEASEThrombusformsandextendsintothelumenandtheplaque19第三页，共59页。第四页，共59页。发病机理凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂→血栓形成

斑块破裂常见诱因

第五页，共59页。病理

冠状动脉有广泛病变，至少1支，多数2支，也可以3支以上，完全闭塞的管腔内半数以上有血栓形成。常见受累血管为前降支、右冠、回旋支、左主干。第六页，共59页。第七页，共59页。第八页，共59页。第九页，共59页。病理冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽形成纤维疤痕形成30分钟6-8周第十页，共59页。ST抬高性心梗（STEMI）非ST抬高性心梗（NSTEMI）第十一页，共59页。第十二页，共59页。第十三页，共59页。第十四页，共59页。第十五页，共59页。病理生理

心室收缩与舒张功能异常

泵衰竭（Killip分级）

心室重构（remodeling）

梗死区变薄非梗死区变厚左室收缩末期容积↑第十六页，共59页。【临床表现】一、先兆

心肌梗死约半数病人在发病前数天可有先兆，多表现为心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解。

第十七页，共59页。临床表现二、症状1.疼痛心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛，长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有烦躁不安或恐惧，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。第十八页，共59页。症状

2.全身症状发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38度左右。3.胃肠道症状

1/3患者伴有恶心，呕吐和上腹痛，腹胀，呃逆。第十九页，共59页。问题心肌梗死最显著的症状是什么？剧烈胸痛第二十页，共59页。症状4.心律失常多发生于起病后1～2周内，尤其24小时内。以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。第二十一页，共59页。第二十二页，共59页。症状5.低血压和休克

疼痛中血压下降常见，可持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不安﹑面色苍白﹑皮肤湿冷﹑脉搏细弱﹑大汗淋漓﹑尿量减少（＜20ml/min）神志迟钝﹑甚至昏厥者为休克表现。主要为心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排出量急剧下降所至。第二十三页，共59页。症状6.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，病人出现呼吸困难﹑咳嗽﹑紫绀﹑烦躁等，严重者发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张﹑肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。第二十四页，共59页。第二十五页，共59页。体征

心脏浊音界扩大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。可有心包摩擦音或心脏杂音，发生心律失常﹑休克﹑或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。第二十六页，共59页。实验室和其他检查第二十七页，共59页。【心电图检查】有Q波心梗心电图特征性改变包括：1、病理性Q波2、抬高的ST段弓背向上型3、T波倒置应注意心电图的动态改变和定位第二十八页，共59页。问题心肌梗死的心电图特征有

_____，_____，_____。

第二十九页，共59页。第三十页，共59页。第三十一页，共59页。第三十二页，共59页。【放射性核素检查】

用99TC焦磷酸盐或201T1作心肌显像，阳性率达100%

判断心室功能、诊断梗死后造成室壁运动失调和室壁瘤。第三十三页，共59页。【实验室检查】1.白细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失2.血清心肌坏死标记物升高

肌红蛋白肌钙蛋白I或T

敏感指标CK的同工酶CK-MB源于心脏，其诊断敏感性和特异性均极高。

第三十四页，共59页。第三十五页，共59页。【诊断和鉴别诊断】

据临床表现特征性心电图改变实验室检查

诊断本病并不困难。第三十六页，共59页。

对于无痛的病人，诊断较困难。若病人突然出现休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹痛或呕吐等表现而原因未明者，老年病人有：较重而持续较久的胸闷或胸痛者，无心电图特征性改变，也应考虑本病的可能。第三十七页，共59页。【并发症】1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂3.室壁膨胀瘤4.栓塞5.心肌梗死后综合症。第三十八页，共59页。【防治】

治疗原则：

保护和维护心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症。尽量使病人渡过急性期。第三十九页，共59页。院前急救尽可能缩短病人就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所用的时间及时给予相关的急救措施第四十页，共59页。ST抬高的AMI治疗第四十一页，共59页。

一、监护和一般治疗1.休息2.吸氧：3.监测：4.护理：5.建立静脉通道6.阿斯匹林300mg第四十二页，共59页。二、缓解疼痛

用哌替啶（度冷丁）50～100mg肌肉注射或吗啡5～10mg皮下注射静脉滴注硝酸甘油、单硝酸异山梨醇或二硝酸异山梨醇。心肌再灌注治疗第四十三页，共59页。心肌梗死最主要的治疗是什么？再灌注心肌第四十四页，共59页。三、再灌注心肌

1.药物溶栓

尽早（3－6小时）应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽救濒死心肌或缩小心肌梗塞的范围，保护心室功能，并解除疼痛。第四十五页，共59页。常用药物尿激酶(UK)链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)第四十六页，共59页。

2.紧急经皮腔内冠脉介入治疗（PCI）

适用于溶栓有禁忌症或心源性休克应用升压药不能稳定者，或溶栓失败者。其优点是出血并发症少，残余狭窄轻，可改善冠脉血流及左室功能。近年有主张直接用PTCA使冠脉再通，认为再通率可达90%。

第四十七页，共59页。急诊PCI第四十八页，共59页。3、紧急主动脉－冠状动脉旁路移植术介入失败和溶栓失败，有手术指征第四十九页，共59页。冠脉搭桥术第五十页，共59页。四、消除心律失常

1、室性心律失常，宜用利多卡因；

2、室颤应立即进行电除颤；

3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时性人工心脏起搏器治疗；

4、缓慢的心律失常

5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。第五十一页，共59页。五、防治休克对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。第五十二页，共59页。六、心力衰竭的治疗

主要是治疗急性左心衰，应用吗啡或哌替啶和利尿剂为主，亦可用血管扩张剂，在24小时内慎用洋地黄类药物。右心室梗死的病人利尿剂应慎用。第五十三页，共59页。七、其他治疗1.β受体阻滞剂2.血管紧张素转换酶抑制剂3.极化液疗法4.抗凝治疗：肝素或低分子肝素抗血小板治疗：阿斯匹林、氯吡格雷

第五十四页，共59页。八、恢复期的处理

在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康复治疗。第五十五页，共59页。九、机械并发症的治疗

出现腱索或乳头肌断裂、游离壁穿孔应尽快手术第五十六页，共59页。预防

积极预防和治疗动脉粥样硬化和冠心病第五十七页，共59页。长期治疗A.

AspirinAnti-anginalsB.Beta-blocker