阑尾炎教学查房(升级版)

第一页，共48页。第二页，共48页。急性阑尾炎诊疗解放军第184医院住院医师规培外科基地教学组教学查房第三页，共48页。学习要求1.了解急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法3.掌握阑尾切除术后并发症4.熟悉特殊类型阑尾炎第四页，共48页。阑尾的位置第五页，共48页。一、阑尾的解剖特点1．盲管，长约6～8cm，直径约0.6～0.8cm。2．阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。3．阑尾系膜较阑尾短，故阑尾容易迂曲。4．阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。第六页，共48页。第七页，共48页。阑尾解剖图第八页，共48页。二、急性阑尾炎

（一）病因：解剖学基础：盲管、细菌寄居1、管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60％），粪石（35％）2、血运障碍：扭转、肠道功能紊乱（二）临床分型1、急性单纯性阑尾炎2、急性化脓性阑尾炎3、急性坏疽及穿孔性阑尾炎4、阑尾周围脓肿第九页，共48页。第十页，共48页。（三）临床表现症状（1）转移性右下腹痛：上腹或脐周右下腹部（2）胃肠道症状：恶心、呕吐。（3）全身症状：发热、乏力、休克等。（可有可无，可轻可重）体征（1）右下腹压痛—最常见、最主要体征（2）腹膜刺激征—反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹包块—边界不清，固定考虑阑尾周围脓肿。第十一页，共48页。闭孔内肌试验腰大肌征罗氏征第十二页，共48页。实验室检查血白细胞计数—增高，10~20×109/L中性粒细胞比例—增高尿检查—阴性尿镜检见红细胞—炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近单纯性阑尾炎或老年病人—白细胞计数可不高第十三页，共48页。影像学检查腹部平片—盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。B超—肿大的阑尾、脓肿或粪石。CT—有助于诊断阑尾周围脓肿。第十四页，共48页。第十五页，共48页。第十六页，共48页。外科疾病消化道穿孔1、多有溃疡病史2、突发上腹痛剧3、上腹压痛明显4、右下腹轻压痛第十七页，共48页。外科疾病第十八页，共48页。外科疾病1、病程反复2、右上腹为主3、Murphy’ssign急性胆囊炎第十九页，共48页。外科疾病右侧输尿管结石1、腰部酸痛或绞痛2、叩击痛、放射痛3、大量血尿第二十页，共48页。内科疾病急性胃肠炎1、不洁饮食2、呕吐腹泻多3、发热腹痛轻第二十一页，共48页。内科疾病急性肠系膜淋巴结炎1、多发于儿童及青少年2、上感或肠道感染病史3、右下腹压痛点不固定第二十二页，共48页。妇产科疾病右侧输卵管炎1、右下腹疼痛（无转移性）2、右下腹压痛位置稍低3、妇科会诊、双合诊检查第二十三页，共48页。妇产科疾病异位妊娠1、停经史、贫血2、阴道不规则流血3、促绒毛膜性腺激素阳性第二十四页，共48页。妇产科疾病卵巢囊肿蒂扭转1、突发绞痛2、腹部肿块第二十五页，共48页。妇产科疾病黄体破裂滤泡破裂1、月经中期2、宫外孕类似第二十六页，共48页。诊断转移性右下腹疼或右下腹疼右下腹部固定点压痛白细胞升高

三个决定性因素（80%）第二十七页，共48页。老人阑尾炎的特点阑尾壁变薄腔变细，血管硬化，网膜萎缩，易穿孔、坏死、扩散临床症状轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病（会诊）第二十八页，共48页。小儿阑尾炎特点阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿孔、不易局限，死亡率较高发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐、腹胀、腹泻等症状右下腹压痛范围大，体征不明显、不典型，少有肌紧张

一旦确诊，建议尽早手术治疗第二十九页，共48页。妊娠期阑尾炎特点盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，故压痛部位会上移大网膜难以包裹，腹膜炎不易局限腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻手术中应尽量少刺激子宫尽量不放腹腔引流管建议请妇产会诊第三十页，共48页。转归

炎症消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎炎症局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎→阑尾周围脓肿、内外瘘形成炎症扩散：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门静脉炎、肝脓肿、感染性休克第三十一页，共48页。保守治疗（三代头孢+硝唑类）手术治疗：切除、引流内镜治疗：严格适应症治疗

绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！第三十二页，共48页。第三十三页，共48页。第三十四页，共48页。阑尾手术适应证1、化脓性或坏疽性阑尾炎2、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术4、妊娠早中晚期都可做手术5、慢性或慢性阑尾炎急性发作6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术。第三十五页，共48页。特殊准备妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮，减少宫缩，预防流产或早产。疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠。第三十六页，共48页。谈话技巧家属：可以保守治疗吗？

依照病情（单纯性阑尾炎）可以保守治疗，手术的最佳时机是发病后72小时内。（育龄期女性，妊娠期间可能复发，建议积极手术治疗）家属：手术有风险吗？

手术的风险是客观、实际、真实存在的，但发生在谁身上、具体发生在何时，就像喝水呛着、走路摔跤一样，有一定的不可预知性。家属：阑尾是小手术，相信你们医生，听你们的。

手术无大小。“阑尾无专家”（位置变化无常）。依照病情，我们是建议手术，具体还要在你们理解手术方式、风险等情况下自己决定。讨论：本次教学病例，最佳治疗方案：保守、手术？第三十七页，共48页。29岁男性，转移性右下腹痛27小时入院，伴有发热，最高达38℃专科查体：腹部平软，右下腹压痛、反跳痛。辅助检查：血常规：19.12×109/L，中性粒细胞比83.4%；C-反应蛋白107.4mg/L；全腹部超声及CT考虑考虑急性阑尾炎盆腔积液。胸片、心电图、淀粉酶等检查正常。第三十八页，共48页。结扎血管切断阑尾系膜第三十九页，共48页。结扎阑尾荷包缝合

第四十页，共48页。切除阑尾包埋阑尾残端第四十一页，共48页。第四十二页，共48页。第四十三页，共48页。术后并发症切口感染出血肠瘘残株炎肠梗阻第四十四页，共48页。教学小结阑尾的解剖学特点及位置变化急性阑尾炎的临床、病理分型急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的治疗阑尾炎术后并发症术前谈话技巧第四十五页，共48页。复习思考---病历分析

女性患者，28岁，已婚，无明显诱因出现持续性腹痛，开始为脐周阵发性痛，约6小时后转为右下腹持续痛。伴发热，T38.6℃。查体：右下腹压痛，局限性肌紧张，反跳痛明显。辅助检查：血常规：12.0×109/L，中性粒细胞比86%；尿常规正常。

问：1、最可能的诊断；诊断依据？2、该病例应与哪些疾病相互鉴别？3、为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？

复习思考---病历分析第四十六页，共48页。课后思考题1、急性阑尾炎为何出现转移性右下腹痛？2、消化内镜治疗阑尾炎的适应症及并发症？参考资