临床护理质量指标在持续质量改进中的运用

临床护理质量指标在持续质量改进中的运用第1页，共72页，2023年，2月20日，星期三您的意见非常重要，请告诉我……1.现行的检查标准不能真实地反映护理质量

—您同意吗？2.护理质量管理体制和机制应该改变

—您同意吗？3.护理质量水平高于检查水平

—您同意吗？4.大多数护士专业能力低，所以质量不高

—您同意吗？5.大多数的护长和护理部主任工作不主动

—您同意吗？第2页，共72页，2023年，2月20日，星期三讨论主题建立《临床护理质量指标》的意义《临床护理质量指标》实施方法－《质量指标》的基础数据－《质量指标》监测控制与改进第3页，共72页，2023年，2月20日，星期三一、建立《临床护理质量指标》的意义焦点问题：－现行的质量检查标准是否符合临床患者的需要？－是否真实地反映护理学科的水平？为什么要建立新的《质量指标》？第4页，共72页，2023年，2月20日，星期三面临困惑“今年初，我们进行了护理质量控制的改革，取消了实行二十多年病区每月、每季度单由护长组成互相检查模式，护理部要求各科建立三级质控网络，要运用FEMA理论建立前瞻性质量控制体系。这一系列的改革要求我们护士长及护理人员感觉有点应接不暇，落实起来大部分护士长及护理组长感觉力不从心…”第5页，共72页，2023年，2月20日，星期三为什么不愿放弃“检查”？检查目的：－交流学习、科室之间分享、现场指导、培训、跟班、指引、观摩学习、个案分析、调研评估。

第6页，共72页，2023年，2月20日，星期三为什么我们要把这些多种形式的学习交流的方式，戴上“检查”的帽子呢？他们的区别是什么？第7页，共72页，2023年，2月20日，星期三一级护理患者口腔护理质量（原标准）有没有做？做得怎么样？棉球多一个？少一个？患者口腔清洁、口唇无干裂。－口腔不清洁0.5分/人－口腔护理次数不符0.5分/人

能否满足患者的需要？第8页，共72页，2023年，2月20日，星期三口腔护理质量标准判断？？？第9页，共72页，2023年，2月20日，星期三护士每天工作的质量是不是靠检查标准？儿科患者内科患者手术患者肿瘤患者产科患者老年患者……环境设施护理用具用药安全治疗日常生活……本专科患者基础与专科护理的要求：第10页，共72页，2023年，2月20日，星期三面临的挑战——护理部要求……大部分护士长及护理组长感觉力不从心……第11页，共72页，2023年，2月20日，星期三面临的挑战——最大的障碍——如何战胜内心的自我？从“我”——“我们”?从“口号”——“行动”这些职责对吗？－年轻护士较多，基础素质及综合素质不强；缺乏职业风尚及工作责任感；－护理人员对基础护理的认知存在偏差，没有真正了解病人的需求。第12页，共72页，2023年，2月20日，星期三应对挑战——搭建骨科专科护理质量基本框架－从掌间骨盘膜切开术等案例护理过程的质量控制——建立专科护理指引的过程NICU搭建临床科室质量管理基本框架－人力管理调整——层级管理－制定和修订护理质量标准－改善工作环境，推动质量持续改进单项指标的质量管理－跌倒——护理部质量管理的角度－导管相关血流感染——技术管理的角度第13页，共72页，2023年，2月20日，星期三（二）质量管理必须贴近病人、贴近临床《临床护理质量指标》———科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。

—实施持续的护理质量监测，实现对护理质量持续改进分目标、测量、考核的科学数据。

第14页，共72页，2023年，2月20日，星期三预期目标护士归位：

—护士管病人；

—立足患者需要；

—从护理路径与医疗团队共同促进患者健康。客观准确地反映临床护理质量水平，让患者、同行、社会认可。第15页，共72页，2023年，2月20日，星期三《临床护理质量标准》临床意义质量指标能清晰准确在表达管理预期目标，提高可执行性；质量指标不针对单一事件，而是护理综合质量反映；质量指标的监测与控制过程，是全程质量的管理过程，也是科室质量组织和管理完善和提高过程。第16页，共72页，2023年，2月20日，星期三《临床护理质量指标》的主要内容

1.使用药物错误的发生例次

2.高危药物外渗的发生率（％）

3.输血反应发生率（％）

4.护士发生锐器伤的例数（例）

5.PICC置管病人非计划拔管发生率（％）

6.压疮发生率（％）

7.医源性皮肤损伤发生率（％）

8.失禁病人皮肤损伤发生率（％）

9.患者跌倒发生率（％）

10.患者走失发生率（％）

11.患者误吸/误食/窒息例数（例）

12.运送患者意外事件发生率（％）

13.患者足下垂、关节僵硬、跟踺挛缩及肌肉萎缩发生率（％）

14.深静脉血栓的发生率（％）基础护理治理指标第17页，共72页，2023年，2月20日，星期三14项基础护理质量指标

基础质量管理并发症●PICC置管病人非计划拔管发生率●患者足下垂、关节僵硬、跟踺挛缩及肌肉萎缩的发生率●深静脉血栓的发生率基础护理●压疮发生率●医源性皮肤损伤发生率●失禁病人皮肤损伤发生率药物安全●使用药物错误发生例次●高危药物外渗的发生率●输血反应发生率患者安全●患者跌倒发生率●患者走失发生率●患者误吸/误食/窒息例数（例）●运送患者意外事件发生率●通过建立基础护理质量指标，客观地评价护理质量，推动质量持续改进并发症●PICC置管病人非计划拔管发生率●患者足下垂、关节僵硬、跟踺挛缩及肌肉萎缩的发生率●深静脉血栓的发生率基础护理●压疮发生率●医源性皮肤损伤发生率●失禁病人皮肤损伤发生率第18页，共72页，2023年，2月20日，星期三立足患者安全：护理质量管理建设1.使用药物错误发生例次2.高危药物外渗的发生率3.输血反应发生率●药物安全科室药物管理制度药物使用指引●化疗药物●血管活性药物●生物制剂●儿童/老年用物●抢救用药物●……落实保障：●管理组织●各种标识●人员培训执行效果核查●检查表●调查表●指标统计分析指标数据比较第19页，共72页，2023年，2月20日，星期三立足基础护理，护理质量管理建设●压疮发生率●医源性皮肤损伤发生率●失禁病人皮肤损伤发生率●压疮风险评估●预防压疮护理－手术患者－长期卧床患者－被动体位患者－神经障碍患者－……●患者生活护理质量●责任护士对患者“负责”●伤口专业小组专业水平和作用●高责护士和护理组长指导和查房水平●护士长病区护理质量管理水平第20页，共72页，2023年，2月20日，星期三在不断地追求基础护理质量指标改善的过程，是为了提高患者的基础质量，而不断完善和提高护理质量管理的体质和机制，追求卓越的过程。不要仅仅盯着质量指标的数值变化，正如运动员一样，输赢的结果取决于训练。第21页，共72页，2023年，2月20日，星期三《临床护理质量指标》的主要内容

一、新生儿/NICI护理质量指标（7项）

二、血液净化护理质量指标（6项）

三、糖尿病护理质量指标（4项）

四、骨科护理质量指标（4项）

五、助产专科护理质量指标（9项）

六、急诊护理质量指标（4项）

七、成人/综合/ICU护理质量指标（6项）

八、手术护理质量指标（7项）●专科护理质量指标第22页，共72页，2023年，2月20日，星期三8个专科护理质量指标预期目标：－最大地保障患者安全——高风险、高技术－明确专科护理质量管理的重点－与医疗团队更加紧密的合作第23页，共72页，2023年，2月20日，星期三与医疗团队共同追求患者医疗最佳效果医疗指标

护理路径

医疗路径

护理路径

患者治疗效果护理质量指标第24页，共72页，2023年，2月20日，星期三中医护士与医疗团队

中医诊疗方案疗效提高

1.中医护理操作并发症的发生率

2.中药、中成药用药的不良反应发生率

3.中医健康调理知识的覆盖率比率下降护理质量指标医疗质量指标第25页，共72页，2023年，2月20日，星期三与ICU医疗团队

呼吸机相关肺炎感染发病率

1.使用呼吸机患者卧位不正确发生率

2.患者口腔清洁合格率

3.人工气道意外脱出发生率合格率上升护理质量指标医疗质量指标第26页，共72页，2023年，2月20日，星期三与血透医疗团队钙磷代谢钙磷乘积<55mg2%dl2

1.患者正确掌握饮食知识合格率

2.患者中增强服药合格率

患者透析充分性达标率合格率上升护理质量指标医疗质量指标第27页，共72页，2023年，2月20日，星期三患者康复的医疗指标

－为医疗及护理需要共同追求的目标－医疗和护理在达到该指标时的路径不同第28页，共72页，2023年，2月20日，星期三二、《临床护理质量指标》实施方法如何建立质量指标的基础数据质量指标的监测控制与改进第29页，共72页，2023年，2月20日，星期三（一）如何建立质量指标的基础数据记住：每个护士的责任第30页，共72页，2023年，2月20日，星期三持续质量改进的第一步——文化建设确定本专科患者基础护理的需要确定本专科护理的水平，并用数据表达确定护理质量持续改进的目标第31页，共72页，2023年，2月20日，星期三1.建立护理质量指标监测机制思路确定护理质量指标范围护理部的任务：

—应建立61项护理质量指标，指导其他专科逐步建立护理质量指标

—护理部明确重点监测质量指标——“火炉效益”

—制定全院护理质量管理实施方案第32页，共72页，2023年，2月20日，星期三护理质量指标的重点监测项目使用药物错误的发生例次

——输血、化疗药物的错误压疮发生率误吸发生率患者跌倒发生率窒息发生率气管插管脱出发生率患者身份识别

——新生儿身份识别手术患者、手术部位及术式错误具有高风险、高频率的特点第33页，共72页，2023年，2月20日，星期三各临床专科的任务根据患者护理特点，在14项基础护理质量指标中，优先建立适合本专科需要的护理质量指标，可以从1－2项入手，逐步增加和完善；－心内科：高危药物外渗发生率－肿瘤科：高危药物外渗发生率－外科：输血错误发生率－血液科：输血错误发生率路径方法一样吗？路径方法一样吗？第34页，共72页，2023年，2月20日，星期三质量指标监测式建立全面质量管理机制

1.确定质量指标2.现状调查3.指标改善4.分析原因5.确定主要原因6.制定对策7.按对策实施8.检查结果9.制定巩固措施总结下一步打算目标达到目标未达到与标准/指标对照的差距护士工作日程/措施工作指引/标准根本原因分析PDCA第35页，共72页，2023年，2月20日，星期三明确质量指标是质量管理系统最重要的一个环节工作流程工作指引质量标准护理措施评价效果对护士具有可执行性、指导性和质量控制作用，避免风险发生第36页，共72页，2023年，2月20日，星期三注意同理，我们不要只关注质量指标的数据，真正质量指标控制是在过程控制。不要用终末检查的方法进行单一的效果评价，护理部是对科室质量管理框架进行控制。护士长是对影响护士工作质量的根本愿意进行控制。(持续负压吸引敷料）●“死亡率”仅仅能告诉我们一百个人中死了几个人，仔细的观察却会告诉我们在这一百个人中哪些人不会死亡。第37页，共72页，2023年，2月20日，星期三例1.中风后遗症患者呛咳/误吸发生率(%)建立《中风后遗症患者喂养指引》

－中风后遗症患者－喂食前评估项目、喂食用具、喂食方法－当班护士人力－护士判断能力落实的难点－护士是否落实？患者体位？－没有发生呛咳/误吸？－检查发现护士不规范？

●能否让护士告诉你：－我的执行率约？％第38页，共72页，2023年，2月20日，星期三指标报告：呛咳发生率0％（火山口）确保安全，持续改进：－提升执行率－改变工作指引－通过座谈会、无记名投票、自我评价、小组现状调查等多种形式，找出执行率最差的环节——真实再现！达成共识，大家愿意去改变。而不是组长强化检查。第39页，共72页，2023年，2月20日，星期三

切记：

护士长/组长不要成为小护理部主任检查者因为总能发现工作错误，得到领导的认可，而过程控制则不容易引起领导的重视。最终导致我们对表面文章乐此不疲。而对预防式的事前控制和事中控制成为总是挂在口上的空话。第40页，共72页，2023年，2月20日，星期三建立护理质量指标监测机制新思路：护理质量指标数据收集方法：

1.回顾性材料●去年上报护理事件的资料数据、工作指引、预防措施、执行效果等；

●压疮。患者跌倒、意外拔管

2.现状调查：

●临床已建立的质量控制及改进的机制；

●现存在或潜在的风险；

●极待解决的问题第41页，共72页，2023年，2月20日，星期三建立护理质量指标监测机制思路：护理部主任深入临床一线了解真实情况，掌握临床专科质量的重点，帮助临床科室建立质量指标相关的系统，同时要引导科室对原有的护理质量检查标准进行梳理。10多年的临床一线的观察过程，让我唯一得到的——就是护理部主任无论为护士做多少，都是不足够的。第42页，共72页，2023年，2月20日，星期三深潜我最喜欢利用的好处之一就是可以挑选一个自己感兴趣的具体问题，然后对此作我称之为“深潜”的运动。这实际上就是认准一种你任务你能带来的变化的挑战——一种看来有乐趣的挑战——并把自己的职务地位抛到脑后。不过，有人困难有理由将此称为“捣乱”。

——杰克.韦尔奇第43页，共72页，2023年，2月20日，星期三在过去的许多年里，我进行过数以百计的“深潜”。这些“深潜”并不都很成功，而且我的很多想法一致没有被采纳。对于我来说，我的满足和乐趣在于参与员工门的工作，和他们融合在一起，一起兴奋，一起灸解决问题的正确方向展开争论。

——杰克.韦尔奇第44页，共72页，2023年，2月20日，星期三资料整理护理专业小组可根据项目通过设计调查表，组织策划调查项目和方式，掌握临床质量的现状。“卧床休息”的临床思考第45页，共72页，2023年，2月20日，星期三资料整理对原材料的护理事件进行分析－把发生的例数调整为发生率

见案例：2009年/2010年1－6月份压疮例数第46页，共72页，2023年，2月20日，星期三2009年/2010年1-6月份压疮例数第47页，共72页，2023年，2月20日，星期三2009年/2010年1-6月份压疮发生率年份项目1月2月3月4月5月6月合计百分率2009年压疮数1110157875916.9住院总数5861545264593482010年压疮数1111133464712.9住院总数606464625856364第48页，共72页，2023年，2月20日，星期三2009年/2010年1-6月压疮发生率比较2009年最高发生率28％，最低12％。2010年最高发生率20％，最低4.8％。第49页，共72页，2023年，2月20日，星期三质量不稳定：3月份20％——4月份4.8％■当时采取什么有效的干预措施？■后来发生率有所上升的原因？■我们选择发生率能控制到多少？第50页，共72页，2023年，2月20日，星期三建立压疮发生率的基础数据开展现状调查研究，找出根本原因，达成共识；选择4－6月份发生率的平均值，可以是我们可以达到的目标；确定压疮发生本底数据：12.9％，质量指标改进目标：7.6％第51页，共72页，2023年，2月20日，星期三案例：病区的护理质量报告本病区09年7－12月病患者压疮发生率高，因此，在今年本季度工作重点是改善压疮发生率；主要原因：护理人力不足、对压疮护理没有统一的标准、未落实高责护士对压疮高风险患者做评估及预防。经点查发现：护士对压疮护理正确率仅75％，对压疮预防行为正确率仅62％。第52页，共72页，2023年，2月20日，星期三病区的护理质量报告：专项质量改进主要措施与效果：调整每班设高责护士，制订正确压疮护理的标准、患者翻身工作流程及落实《压疮风险评估单》，成立本科室的压疮护理专业小组，以降低患者压疮发生率。实施结果：2010年1－3月压疮发生率由1.47％降至0.67％，护理人员对压疮护理正确率达94％，且对预防压疮认知提升至96％、预防行为正确率达95％。第53页，共72页，2023年，2月20日，星期三（二）质量指标的监测控制与质量改进质量指标的监测控制第一步：监测事件发生的情况第二步：监测事件发生的频率与危害第三步：决定是否采取干预行动（风险失效模式分析）第四步：确定解决的主要问题（根本原因分析）第五步：制定实施计划与实施第六步：对照预期目标评估效果第七步：巩固措施第54页，共72页，2023年，2月20日，星期三护理部质量管理主要责任：建立医院的质量指标实施/评价/监测系统监察与评价：各临床科室的质量指标管理体制与机制是否建立

—管理体制：三级质控人员到岗、职责落实；专业小组的定位明确；科室质量标准与临床实践相符；

—管理机制：质量过程控制反应，对潜在/存在的风险或问题，敏感，快速反应。第55页，共72页，2023年，2月20日，星期三病区护理质量分析报告护理部应该用80％的注意力，关注护士长解决问题的过程。病区护理质量分析报告应该是护理部评价护士长管理能力、病区工作质量的主要途径。第56页，共72页，2023年，2月20日，星期三监测事件发生的频率与危害护士长、专科护士及护理组长对质量指标实施监测过程的思考为什么会做错？发生频率？危险程度？是不是需要采取措施？如果是，如何去做？第57页，共72页，2023年，2月20日，星期三护理缺陷与护理不良事件：没有绝对的划分界线。缺陷缺陷缺陷缺陷不良事件第58页，共72页，2023年，2月20日，星期三《使用药物错误的发生例数》与核心制度药物错误——输血错误对患者危险最大控制：核心制度、指引、职责－卫生部《临床输血技术规范》

－省卫生厅《输血查对制度》《输血安全护理单》

－护理部制定《医院输血安全护理工作指引》

●输血的核对：严格遵循双人核对制度（包括床边双人核对制度）。输血核对包括取血是核对，输血前、中、后核对和发生输血反应时核对。第59页，共72页，2023年，2月20日，星期三血液科《输血查对制度》（摘录）核对输血前：必须经两人核对，根据医嘱：操作前双人核对医嘱、患者姓名、性别、床号、住院号、原始血型单、血袋标签的血型、条码、血液数量，血液种类，交叉配血单，采血日期。检查血袋的血液外观，确认无溶血，凝块，无外渗，无裂痕及变质后方可使用，取血单必须由双人蓝笔签名确认。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置世界不宜过长。第60页，共72页，2023年，2月20日，星期三核对输血时，由两名医护人员（携带病理及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，手腕带，询问血型，以确认受血者。……完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、采血日期、血袋标签的血型、血液种类、血编号、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，病将血袋送回血科（血库）至少保存一天。第61页，共72页，2023年，2月20日，星期三核对每周常规输血日由组长负责复核；（每周三、周五P班必须有组长当班。）当有两名以上护士当班，由高责护士负责复核；在交接班时，由交接班护士共同复核；当只有1名护士当班，由医生负责复核；当只有1名护士当班，如医生急诊无法复核，通知二线护士复核；输血后由责任护士查对；输血反应发生时，由护士与医生共同核对。第62页，共72页，2023年，2月20日，星期三发生错误

——制度有无建立？有无

——制度可执行性？未发生错误，是否意味着查对制度落实，输血安全？护士有无漏执行指引的步骤

——FEMA分析第63页，共72页，2023年，2月20日，星期三管理组织：改善质量指标的过程质量指标专项调查根本原因分析确定改进方案实施实验修改制度或规定第64页，共72页，2023年，2月20日，