颅脑损伤病人护理

定义颅脑损伤（headinjury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重应特别警惕，颅脑损伤常见病因交通意外、工伤或火器伤第一页，共67页。颅脑损伤的分类开放性损伤1、火器性颅脑损伤。头皮伤、颅脑非穿透伤、颅脑穿透伤2、非火器性颅脑损伤。锐器伤、钝器伤（头皮开放伤、颅骨开放伤包括颅底骨折合并脑脊液漏者、颅脑开放伤）第二页，共67页。闭合性颅脑损伤。1、头皮伤：头皮挫伤、头皮血肿（头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿）2、颅骨骨折：颅盖骨折（线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折）、颅底骨折（颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折）3、脑损伤：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、脑干伤）、继发性（颅内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、多发性血肿）、脑疝。第三页，共67页。按病理改变分原发性损伤：是指外力作用于头部导致颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，损伤类型取决于机械形变发生的部位和严重程度。其损伤主要是神经组织和脑血管。继发性损伤：是由原发性损伤所导致的一系列病理变化。包括脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高。第四页，共67页。第五页，共67页。颅后窝颅前窝颅中窝第六页，共67页。第七页，共67页。第八页，共67页。颅脑损伤轻重程度分型根据伤后昏迷时间、生命体征、神经系统阳性体征分为轻、中、重、特重4型

第九页，共67页。1、轻型

(1)伤后昏迷时间0～30分钟；

(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；

(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。

第十页，共67页。2、中型

(1)伤后昏迷时间12小时以内；

(2)有轻微的神经系统阳性体征；

(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。

第十一页，共67页。

3、重型

(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；

(2)有明显神经系统阳性体征；

(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。

第十二页，共67页。

4、特重型

(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直(角弓反张，四肢强直，肌张力增高）或伴有其他部位的脏器伤、休克等；

(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

第十三页，共67页。颅脑损伤的急诊救治原则第十四页，共67页。（一）危重昏迷病人抢救及转运及时就地抢救生命并迅速转运至有救治条件的医院。合并伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休克治疗，保持生命体征平稳。头皮外伤出血，应该先止血包扎，再转运。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能导致大出血而造成失血性休克。同时注意保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管。第十五页，共67页。转运途中要随时动态监测病人心跳、呼吸、脉搏、血压、血氧等指征。车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者，搬运时要小心并按常规佩戴颈围，怀疑胸要椎损伤要垫以硬板。避免造成病人截瘫。第十六页，共67页。（二）急诊颅脑创伤病人救治原则第一抢救生命第二解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅内压，因为颅内持续增高容易导致脑疝而危及病人生命。第三重视复合伤的治疗，不能单考虑头部情况。第十七页，共67页。颅脑损伤手术基本类型第一头皮清创缝合手术第二颅骨骨折复位手术第三开颅血肿清除术，第四去骨瓣减压术（弥漫性脑肿胀或外伤后脑栓塞）以降低颅内压挽救病人生命。第五血肿钻孔引流术（液化的慢性硬膜下血肿）第十八页，共67页。病情观察颅脑外伤，意识状态的改变可反映病情的轻重，瞳孔是反映颅脑伤情变化的窗户，所以应密切观察意识神志、瞳孔、生命体征变化及肢体活动变化,以了解病人伤情的变化。第十九页，共67页。意识的观察与判断传统意识判断国际通用GCS评分第二十页，共67页。1、传统嗜睡状态：为最轻的意识障碍，患者呈睡眠状态，呼之能醒，醒后神志清楚，问答切题，能配合医护治疗，若无外界刺激很快入睡。昏睡状态：患者呈深睡状态，比嗜睡意识障碍症状明显，大声呼之能醒，醒衙能回答问题，也可能不回答或有回合不正确。第二十一页，共67页。昏迷状态：患者意识完全丧失，对语言信号无反应，根据其程度又分为浅、中、深昏迷。1、浅昏迷：表现为对语言信号无反应，俣对疼痛刺激反应敏感，当用针刺激不瘫痪的肢体能迅速躲避。角膜反射、瞳孔对光反射均存在。呼吸、心跳、血压均平衡。2、中昏迷：表现为对一般疼痛刺激无反应，但对压迫眶上神经的强烈刺激则有反应。角膜反射，瞳孔对光反射弱，肢体双侧病理征阳性。3、深昏迷：表现为对任何刺激均无反应，各种反射消失，四肢软瘫，病理征阳性，仅有心跳、呼吸。第二十二页，共67页。2、GCS评分第二十三页，共67页。昏迷程度以三者所得分数相加，得分值越高，提示意识状态越好，14以上属于正常，，昏迷程度越重者的昏迷指数越低，3分以下者多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷：13-15分，昏迷在20分钟以内中度昏迷：9-12分，昏迷在20分钟至6小时，重度昏迷：3-8分昏迷在

6小时以上。第二十四页，共67页。常见脑损伤病人的意识变化特点第二十五页，共67页。脑震荡意识丧失时间一般不超过30分钟，有逆行性健忘，即对受伤时或伤一段时间内无记忆，往事记忆清楚第二十六页，共67页。颅内血肿意识变化硬膜外血肿有中间清醒期。硬膜下血肿常呈持续性昏迷并进行性加重。脑内血肿常与硬膜下血肿同时存在，意识表现与脑挫伤和急性硬膜下血肿类似。第二十七页，共67页。脑挫裂伤：意识障碍是脑挫裂伤最为突出的症状，伤后立即出现昏迷，时长超过30分钟，数小时，数日或数月，严重者长期持续昏迷。第二十八页，共67页。

瞳孔观察注意瞳孔形状、大小、对光反射。

1、原发性动眼神经损伤：受伤后立即出现一侧瞳孔散大。

2、小脑幕切迹疝：受伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性增大，并且对光反射减弱或消失。但瞳孔缩小的时间短应严密观察。瞳孔观察第二十九页，共67页。瞳孔观察3、脑干损伤：双瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴有眼球运动障碍（眼球分离、同向凝视）。桥脑损伤为双侧瞳孔针尖样。

4、临终表现：双侧瞳散大，对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直。但注意排除药物的影响，如阿托品、麻黄碱使瞳孔散大，吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小。应结合瞳孔变化及有关资料进行综合分析第三十页，共67页。瞳孔观察注意事项：有颅内损伤急性期应每隔5-10min观察瞳孔变化，以便观察及时发现病人病情变化。颅内高压：二慢一高和瞳孔散大。两侧瞳孔散大固定、对光反射消失多见于临终状态，大多表示病情危重。第三十一页，共67页。生命体征的观察血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢形成二慢一高，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性改变。延脊损伤呼吸循环功能衰竭出现比较早。表现呼吸节律不规整，潮式呼吸或呼吸停止及血压下降等。晚期失代偿时也可出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，最终呼吸、心跳停止。下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热，受伤后数日才出现的高热常提示有继发感染。第三十二页，共67页。生命体征观察注意事项观察生命体征时为了避免病人躁动对生命体征的影响，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。第三十三页，共67页。脑脊液漏的观察脑脊液漏是颅底骨折特有的症状和体征，前颅窝的颅骨骨折可能有脑脊液的鼻漏，或熊猫眼；中颅窝的骨折，可能有耳后淤斑或脑脊液的耳漏。大多数情况骨折可自然愈合，但是如果脑脊液漏长时间不能停止，便需要外科手术处理。第三十四页，共67页。第三十五页，共67页。第三十六页，共67页。肢体活动的观察1、无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪和瘫痪程度等。2、原发性损伤：为伤后立即偏瘫或原发瘫痪随即加重3、继发性脑损伤：偏瘫伴有意识障碍呈进行性加重。4、小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚出现对侧肢体瘫痪，但有时脑干被推向对侧，对大脑脚受压，造成脑疝同侧肢体瘫痪。注意警惕：患者由安静转入躁动或由躁动转为嗜睡提示病情加重。第三十七页，共67页。肌力的分级法0级：完全瘫痪1级：只有肌肉收缩，没有肢体运动2级：肢体不能克服重力抬起，只能在床面平移3级：肢体能克服重力抬起，但不能抵抗阻力4级：肢体能抵抗阻力，但力量不足5级：正常肌力第三十八页，共67页。颅内高压的危害1、脑损伤后由于出血，水肿等导致颅内压急剧增高，导致脑灌注压下降，进一步造成继发性脑缺血、脑供血不足又可以加重脑水肿形成恶性循环。2、颅内高压病人有呕吐时可因不及时处理呕吐物致气道阻塞，同样加重脑细胞的缺氧，促使脑细胞损伤的加重。3、脑细胞的广泛损伤会导致病人脑细胞不可逆的损伤留下后遗症：如：偏瘫，全瘫、植物人等。给家庭和社会带来巨大的麻烦。第三十九页，共67页。颅内压监测与颅内高压的处理正常颅内压：6-20mmHg约为或70-200H20

颅内高压：脑压≥20mmHg，表现有二慢一高，头晕、头痛、呕吐呈喷射状及乳盘水肿。

第四十页，共67页。脑压监测第四十一页，共67页。脑的灌注压（CCP）重型颅脑损伤患者脑灌注压维持在70mmHg以上，以70-80mmHg为最理想，利于提高病人生存质量和降低死亡率。有资料显示重型脑损伤病人死亡率随CCP的下降而增高，每下降10mmHg，死亡率会上升20%，当CCP＜60mmHg，死亡率升至95%脑的灌注压＝平均动脉压（舒张压+1/3脉压差）－脑压第四十二页，共67页。颅内高压护理措施颅内压（ICP）增高的护理措施：控制体温，防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压（Pa02）、补充血溶量维持相对稳定的脑灌注压（CPP）ICP监护，并作脑室CSF引流，根据ICP变化应用脱水剂（20~25mmHg)当以上措施效果不理想时还用采用巴比妥疗法、亚低温疗法，过度通气、开颅减压手术和提高血氧的疗法。第四十三页，共67页。护理体位：1、对颅脑损伤或颅脑手术后病人，急性期要绝对卧床休息并给予床头抬高15-30度头偏向一侧，有利于静脉回流减少脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。同时可以减少病人因头晕头痛等导致的其他不良事件发生。第四十四页，共67页。头部冰敷：头部冰敷、全身大动脉冰敷冰敷病人注意预防：冻伤。定时查看冰敷部位的皮肤血运情况，特别是头部冰敷时易伤耳朵。亚低温治疗：第四十五页，共67页。躁动的处理流程患者出现躁动不安，首先分析原因，排除有无尿潴留、约束带过紧，硬物压于身体下方等因素排除以上原因通知医生遵医嘱使用氯丙嗪、安定等镇静剂做好安全防护措施，移除周围危险物品，放置床栏、家属随时陪护，酌情使用约束具。严密观察意识、瞳孔、生命体征等，注意有无病情恶化，及时准确作好记录。第四十六页，共67页。镇静Ramsay镇静分级标准（6分级）Ⅰ级：病人焦虑和（或）烦躁不安；Ⅱ级：安静合作，定向准确；Ⅲ级：仅对指令有反应；Ⅳ级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；Ⅴ级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；Ⅵ级：入睡，对刺激无反应。最理想的镇静效果第四十七页，共67页。癫痫发作处理流程发现患者癫痫发作，立即平躺，解开衣领和裤带。立即通知医生，同时迅速将张口器或压舌板从臼齿处放入（出现牙关紧闭前），防止舌咬伤。清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。建立静脉通道。遵守医嘱给安定、鲁米那等镇静胸痛药物。密切观察生命体征变化，注意抽搐持续时间，有无双眼上翻、口吐白沫、颈项强直、四肢抽动状态等，并及时准确记录。做好安全保护措施，转移周围危险物品，拉起双侧护栏，家属随时陪护，防止附床或受伤。抽搐未停止前不应强行按压肢体。发现呼吸停止则立即进行CPR第四十八页，共67页。气道护理保持呼吸道通畅及时清除呼吸道内分泌物。舌根后坠者用舌钳将舌拉出。给予氧气吸入充足的氧吸入保障血氧饱和度在95%以上呼吸困难、痰多且深吸痰效果不佳、重度颅脑外伤昏迷时间长的病人主张给予插管或气管切开。气管切开病人按气管切开护理常规护理。第四十九页，共67页。管道护理：头部引流管、气管导管（气管插管、气管切开）尿管、胃管、PICC管、呼吸机使用。第五十页，共67页。并发症护理第五十一页，共67页。第五十二页，共67页。泌尿系感染1、保持尿管引流通畅，防止倒流。2、注意观察尿的颜色、量、性状，发现有尿色变红、浓茶样、混浊、沉淀等要并报及时处理。病人使用甘露醇脱水的病人容易有结晶或尿色呈粉红色，3、保持会阴部清洁，每天清洗会阴部1-2次。4、定期查尿常规5、鼓励多饮水，急性脑水肿病人限钠限水除外。第五十三页，共67页。坠积性肺炎评估痰的色、质、量及粘稠度，患者的体力状况，咳嗽的能力和方法的掌握保持环境整洁舒适，室内温度保持在50-60%，避免烟雾等不良刺激A、定期翻身、拍背，协助排痰。有条件的可进行机械振荡排痰B、及时吸痰C、注意保持口腔卫生A、适当补充水分，每日保证液体入量在1500ml以上，B、定时雾化吸入，防止痰液干结C、喟食时防止襄第五十四页，共67页。颅脑损伤病人的营养支持伤后2周内严重营养不足，使脑外伤患者死亡增加。一般于伤后3日给予充足的营养（胃肠外途径），于伤后7日起给予饮食（胃肠道内营养）。设计补充热卡，男性2400kcal/24h女性1900kcal/24h。营养支持方法有经胃肠外营养（PN）、胃肠内营养（EN）和经口三种。胃肠内营养支持超过4周的患者，可采用胃或空肠造口的营养补给法。原则：食物多样，营养素全面。高热量，高蛋白而不升高血糖为宜第五十五页，共67页。鼻鉰病人护理1、急性期暂禁食，2、病人清醒无呕吐，2