围术期镇痛面临问题与挑战(苏帆)

围术期镇痛的概念手术病人入院后除关注病人其它4大生命体征外，还要关注病人是否有第5生命体征---疼痛，而这些疼痛不管与手术疾病有关与否，都应该得到医生的关注和治疗，即围术期镇痛第一页，共37页。围术期镇痛的范畴手术病人疾病所致的疼痛术前突发的疼痛麻醉操作引起的疼痛手术所致的疼痛术后创口的疼痛麻醉创伤性疼痛非手术相关性疼痛第二页，共37页。围术期镇痛面临的问题来自患方来自院方来自手术医生来自我们自己第三页，共37页。围术期镇痛面临的问题来自患方

对镇痛很茫然担心花费是否要听从手术医生

第四页，共37页。围术期镇痛面临的问题来自院方为什么要去做增加病人的负担是否鼓励进行如何调解麻醉与手术医生矛盾

第五页，共37页。围术期镇痛面临的问题来自手术医生

不了解镇痛的益处否定共有的资源不配合进行

第六页，共37页。围术期镇痛面临的问题来自我们自己

愿意去付出如何去解释选择镇痛和管理方法麻醉－手术医生－患方的和谐

第七页，共37页。围术期疼痛对疾病的影响增加应激降低术后活动度1延长恢复时间肌肉萎缩肺炎1Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

延长住院时间1,2增加医疗费用1,2占用更多医疗资源影响患者心理健康1降低患者满意度1第八页，共37页。围术期疼痛对疾病的影响循证医学关注的结果（终末结果）死亡率并发症发生率不良事件发生率生活质量第九页，共37页。1BeauregardLetal.CanJAnaesth.1998;45:304-311.术后疼痛影响患者生活质量第十页，共37页。从急性到慢性手术后疼痛手术发生率（﹪）参考文献乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌沟疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆创伤48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髋关节成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica第十一页，共37页。从急性到慢性手术后疼痛Perkins和Kehlet研究：术后慢性疼痛形成的手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳。第十二页，共37页。从急性到慢性手术后疼痛周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。第十三页，共37页。围术期镇痛的挑战普及镇痛的理念自愿付出如何说服患者、手术医生、领导可选择的镇痛方式镇痛的管理第十四页，共37页。2008年1月发表在《中华骨科杂志》的《骨科常见疼痛处理专家建议》中明确指出：如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81围术期镇痛的挑战

第十五页，共37页。围术期镇痛不等同术后镇痛围手术期镇痛是缓解围术期疼痛，包括术前、术中、术后发生的疼痛，其疼痛可能与手术本身无关。其目的是广义的无痛概念，包括术后镇痛在内，对减轻手术应激，提高病人手术耐受力、减少围术期不良事件发生率、并发症及提高围术期生活质量等有循证医学方面的考量。

围术期镇痛的挑战第十六页，共37页。术前镇痛也不是超前镇痛

超前镇痛的提出是针对中枢敏化和痛觉上扬而提出的医疗手段，其有效性具有争议。术前镇痛是为无痛概念和循证医学结果而进行主动医疗行为。

围术期镇痛的挑战

第十七页，共37页。围术期镇痛不单单是为痛而镇痛围术期镇痛的基本理念不单单是让病人无疼痛的感知，更重要的是避免和减少由于疼痛造成病人不良事件的发生和发生率，这其中也包括术后的并发症、死亡率等，以及提高病人的生活质量。围术期镇痛的挑战

第十八页，共37页。预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。包括部分超前镇痛的应用。怎样做好围术期镇痛第十九页，共37页。多模式镇痛(multimodalanalgesia)

包括：能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药阻断疼痛刺激上传的区域阻滞抑制疼痛信号的触发和外周、中枢痛觉敏化的非甾体类抗炎药

靶向镇痛超前镇痛怎样做好围术期镇痛第二十页，共37页。主动的付出智慧说服患者、手术医生、领导认真选择镇痛方式严格及时的镇痛管理怎样做好围术期镇痛第二十一页，共37页。术前镇痛的原则疼痛的评估治疗的必要性病人的知情同意与手术医师的配合怎样做好围术期镇痛第二十二页，共37页。麻醉操作镇痛的原则需要性评估麻醉操作时必须考虑配合遗忘药物不影响手术麻醉怎样做好围术期镇痛第二十三页，共37页。术后镇痛的原则倡导预防性用药反对按需给药提倡多模式镇痛注重个体化镇痛怎样做好围术期镇痛第二十四页，共37页。

误区一：非阿片药物比阿片药物更安全

误区二：只有在疼痛剧烈时才用镇痛药

误区三：镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可

误区四：用阿片类药物出现呕吐和镇静等不良反

应，应立即停药

误区五：使用哌替啶是最安全的镇痛药

误区六：只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量

的阿片类药物

阿片类药物临床常见误区第二十五页，共37页。误区七：长期应用阿片类药物不可避免会成瘾

误区八：阿片类药物如果广泛应用，必然造成

滥用

误区九：一旦使用阿片类药物就可能终身用药

误区十：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好

误区十一：对持续疼痛患者只给长效阿片即可

误区十二：阿片类药物会抑制呼吸

误区十三：如果患者增加阿片剂量即表明产生

耐受或成瘾阿片类药物临床常见误区第二十六页，共37页。了解药物的特性掌握用药的时机用药的适应症和禁忌症循证医学指导下的医疗实践如何使用好镇痛药物第二十七页，共37页。几种镇痛药围术期镇痛术前术后术中超前镇痛辅助、靶向镇痛术后镇痛选择非甾体阿片类靶向阿片类植物提取碱选择非甾体喷他佐辛非甾体类第二十八页，共37页。无痛医院的建立无痛医院不是指对疼痛进行治疗而达到的一种目标而是建立在更高层次上的一种理念和制度是投入人力、物力，开展疼痛各个领域的科学研究第二十九页，共37页。无痛医院不是一种承诺，而是一种规范和标准。无痛医院就是重视疼痛，研究疼痛，治疗疼痛！

无痛医院的内涵第三十页，共37页。手术前镇痛、麻醉、术后镇痛疼痛疾病的治疗癌性疼痛无痛腔镜无痛分娩、无痛人流术、无痛助孕术有创性检查与特殊操作无痛医院的服务第三十一页，共37页。

急性疼痛服务（APS,

AcutePainService)医院内的一种组织,为病人在疾病诊断治疗的过程中提供疼痛管理的服务,包括急性疼痛治疗、无痛检查、术后镇痛、无痛分娩、肿瘤疼痛治疗等。第三十二页，共37页。APS的人员结构主任麻醉医师麻醉护理专员外科医师麻醉医师药剂师临床护理专员康复医生第三十三页，共37页。医护人员对疼痛的错误认识认为疼痛是理所当然的事情将疼痛视为短期症状，无严