脑复苏集束化治疗策略

心肺脑复苏初期复苏

基础生命支持(Basiclifesupport,BLS)

人工呼吸和心脏按压二期复苏

高级生命支持(AdvancedLifeSupport,ALS)

药物和器械的支持治疗后期复苏

持续生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)

复苏后治疗(Post-resuscitationtreatment,PRT)

脑复苏及防治多系统器官功能衰竭

第一页，共49页。第二页，共49页。Doitatthesametime第三页，共49页。Doitatthesametime第四页，共49页。脑复苏的集束处置---Bundle脑功能的基本监测脑复苏的基本措施脑与亚低温第五页，共49页。脑功能监测系统性监测脑功能监测第六页，共49页。系统监测的基本内容连续有创动脉血压的监测连续脉氧的监测连续核心温度的监测连续呼吸末二氧化碳的监测第七页，共49页。脑功能监测的基本内容脑功能的总体表现（临床、影像学）颅内压力变化脑血流状态脑代谢第八页，共49页。瞳孔定量测量（Quantitationpupillometry）

normativedataandpreliminaryobservationsinpatientswithacuteheadinjury.

From—-JNeurosurg98;205-213,2003

第九页，共49页。瞳孔仪相关研究Relationshipbetweensedationandpupillaryfunction:comparisonofdiazepamanddiphenhydramineFrom---BritishJournalofClinicalPharmacology,001:10.1111/j1565-2125.2006.Theeffectsoftramadolonstaticanddynamicpupillometryinhealthysubjects—therelationshipbetweenpharmacodynamics,pharmacokineticsandCYP2D6metaboliserstatus.From---EurJClinPharmacol(2005)61:257-266Dissociablebutinter-relatedsystemsofcognitivecontrolandrewardduringdecisionmaking:Evidencefrompupillometryandevent-relatedfMRI.From---Neuroimage37(2007):1017-1031第十页，共49页。脑功能支持的基本措施维持良好的血压防止低氧血症防止高或低碳酸血症防止高热纠正严重贫血防止血糖异常第十一页，共49页。脑保护的其他脑复苏治疗措施内环境稳定镇静治疗头部抬高10-30°抗脑水肿的治疗抗惊厥？激素治疗？第十二页，共49页。有关脑功能及代谢的基本生理参数(成人)脑重约1350g(体重的2%-)脑血流量45-55ml/100g/min(总血流量15%)灰质75-80ml/100g/min白质20ml/100g/min脑氧耗量3-3,5ml/100g/min(人体的20%)

PvO232-44mmHg

SjvO255-70%

DAVO26,8ml/100g

PIC8-12mmHg第十三页，共49页。维持良好的血液循环/有效循环第十四页，共49页。维持良好的血液循环MAP>90mmHgor（70～80mmHg)---成人指标必要时使用等渗液和胶体液纠正低血容量。可联合使用血管活性药物，如：多巴酚丁胺及去甲肾上腺素（10:1的剂量比）第十五页，共49页。TBI后4小时，伴有低血压大鼠颅内压变化第十六页，共49页。大鼠原发性脑损伤伴低血压对脑水肿形成时相的影响

From----刘励军等.中华急诊医学.2006；15（9）TBI8小时低血压大鼠皮层与纹状体含水量变化创伤后8h和24h存活大鼠,其脑组织含水量与对照组比较无明显差别；但创伤后24h较8h大鼠,其顶叶皮层含水量[(79.1±0.5)%vs.(78.6±0.5)%，P＜0.05]增加0.5%。创伤后合并低血压大鼠，创伤后8h就已出现明显的脑水肿。与创伤后8h存活大鼠相比，其顶叶皮层含水量[(81.5±0.9)%vs.(78.6±0.5)%，P＜0.01]和纹状体含水量[(78.5±0.9)%vs.(75.5±0.9)%，P＜0.01]均明显增加，即创伤后合并低血压使大鼠脑组织含水量增加了2.9%。结论：无低血压的颅脑外伤大鼠,其脑水肿形成晚且程度轻；而合并有低血压的脑外伤大鼠,其脑水肿出现早且严重。第十七页，共49页。维持良好的血液循环当sBP>220mmHg或和dBP>120mmHg，应进行血压的干预治疗，尤其对于需溶栓治疗的患者。纠正严重贫血：Hb>10g/L,Hct>30%?第十八页，共49页。防止低氧血症及高碳酸血症PaO2>90mmHg，SaO2>95%35<PaCO2<40mmHg对于有脑疝征象和肺动脉高压者，可考虑轻度的过度通气（30～35mmHg）。良好控制PaCO2——是一个挑战！第十九页，共49页。PaCO2对于ICP的影响第二十页，共49页。血管对于CO2反应的机理第二十一页，共49页。Acuteheadinjury(6hrspostimpact)

AreasinredshowregionswithrCBF<20ml/100g/min)

(Colesetal.CritCareMed.2002)PaCO2:5.0kPa(38mmHg)PaCO2:3.3kPa(25mmHg)WolfsonBrainImagingCentreUniversityofCambridgeml/100g/minml/100g/min006060第二十二页，共49页。Incidenceofiatrogenicdyscarbiaduringtherapeutichypothermiaaftersuccessfulresuscitationfromout-of-hospitalcardiacarrest

From---ActaAnaesthesiolScand2009;53:926-934第二十三页，共49页。Incidenceofiatrogenicdyscarbiaduringmildtherapeutichypothermiaaftersuccessfulresuscitationfromout-of-hospitalcardiacarrest.

From---Resuscitation

2009;80（9）:990-993

From---ActaAnaesthesiolScand2009;53:926-934基于院前心脏骤停复苏病人的血气分析进行通气管理的回顾性队列研究首先在一个4年期的研究中评估病人通气的管理。随后进行近一年的回顾性队列分析复苏后恢复知觉的病人在入院后第一个48小时进行分析。核心温度和温度调整（或不予调整）血气分析结果，重点分析CO2张力。低温治疗中低或高碳酸血症发生率高。第二十四页，共49页。Incidenceofiatrogenicdyscarbiaduringtherapeutichypothermiaaftersuccessfulresuscitationfromout-of-hospitalcardiacarrest

在多中心对122名患者提供的1627个检测值，其PaCO(2)分布如下：小于4KPa占1624项中148样本（9%），4-4.6KPa占404（25%），4.7-6KPa占887项（55%）和大于6KPa占188样本（12%）。医院间的高碳酸血症的发生率有显著差异(p<0.05).结论：只有接近55%的样本维持了正常范围碳酸，而低或高碳酸血症（非正常碳酸）的发生率高至45%。在复苏病人的脑灌注阶段这种状态可能导致严重的精神错乱。通气管理中的参数调整必须提请警惕所产生的结果以满足病人亚低温治疗需求。第二十五页，共49页。防止发热及高血糖症控制体温在35～37℃避免高血糖症（Glu<10mmol/L），必要时使用胰岛素。第二十六页，共49页。血糖控制（Glycaemiccontrol）From---RovlisaA,etal.neurosurgery46:335-343,2000第二十七页，共49页。Strictnormoglycaemicbloodglucoselevelsinthetherapeuticmanagementofpatientswithin12haftercardiacarrestmightnotbenecessary

from---LosertH,etal.Resuscitation2008;76:214-220单变量分析提示：血糖与良好的神经病学预后呈现显著的非线性关系。复苏后12小时维持血糖的适当水平（116-143mg/dl）与良好的神经病学预后相关。严格的血糖控制可能导致更多的低血糖发生。提供葡萄糖是细胞代谢修复所必须的。

第二十八页，共49页。Vasopressin,Steroids,andEpinephrineandNeurologicallyFavorableSurvivalAfterIn-HospitalCardiacArrest:ARandomizedClinicalTrial

From---JAMA.

2013;310(3):270-279对于心肺复苏病人CPR期间给予血管升压药，联合抗利尿激素肾上腺素和甲基苯丙胺，以及复苏后休克状态给予应激剂量的氢化可的松，对比给予肾上腺素/盐安慰剂，其出院病例神经系统功能有更良好的存活状态。由于为局限的群体分析，且倾向于神经病学状态，因此属于B级推荐。仍需待指南组织确定其治疗方案是否应该推荐广泛应用。第二十九页，共49页。Vasopressin,Steroids,andEpinephrineandNeurologicallyFavorableSurvivalAfterIn-HospitalCardiacArrest:ARandomizedClinicalTrial

From---JAMA.

2013;310(3):270-279提出避免二次神经损伤的措施CPR期间予3级评估处于复苏且血流动力学仍不稳定的病人连续静脉注射类固醇治疗至一周的用途。在CPR的首轮中，VSE组病人给予甲基强的松龙（40mg）成功复苏的VSE组病人但血流动力学仍然不稳定的给予静脉注射氢化可的松（每天300mg连用7天）。结果显示VSE组病人在20分钟或更长时间CPR后有高比率的自主循环恢复，对于存活到出院的患者在神经系统方面的理想结果有着更高的几率(CPC分值：1or2分)。VSE组病人同样有血流动力学、中心静脉氧饱和度方面的改善以及减少器官的功能障碍。第三十页，共49页。脑与亚低温亚低温疗法（MTH）and心脏骤停（CA）的多中心RCT研究Mildtherapeutichypothermiatoimprovetheneurologicoutcomeaftercardiacarrest.---ThehypothermiaafterCardiacarreststudygroupFrom---thenewEnglandJournalofMedicine2002;346:549-556第三十一页，共49页。MTH治疗CA疗效

From---NEnglJMed2002;346:549-556第三十二页，共49页。TherapeuticHypothermiaaftercardiacarrest

advisorystatementbytheadvancedlifesupporttaskforceoftheinternationalliaisoncommitteeonresuscitation

From---circulation2003;108:118-121根据已经发表的依据，国际复苏联络委员会ILCOR，高级生命支持ALS小组制订以下推荐：院外心脏骤停意识丧失的成人患者恢复自主循环当出现室颤时应予降低体温至32°C~34°C并维持12到24小时。此降温同样利于其他心律失常和院内心脏骤停病人。第三十三页，共49页。第三十四页，共49页。PostCardiacarrestcare:2010AmericanheartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare

From---Circulation2010;122;S768-S786推荐当院外发生室颤心脏骤停恢复自主循环的成人昏迷患者（即：对口令缺乏有意义应答）应予降低体温至32°C~34°C并维持12到24小时。（I类依据，B级推荐）诱导低温同样可以被认为适用于院内发生心脏骤停复苏后呈任何初始节律或院外发生无脉心电活动或心脏停跳复苏后呈某一初始节律恢复自主循环的成人昏迷患者。（IIb类依据，B级推荐）对于从心脏骤停恢复自主循环后的首个48小时自然发展为亚低温（>32°C[89.6°F]）的昏迷患者应该避免主动复温。（III类依据，C级推荐）第三十五页，共49页。From---Polderman,critcaremed,2009第三十六页，共49页。Intra-ArrestTransnasalEvaporativeCoolingARandomized,Prehospital,MulticenterStudy(PRINCE:Pre-ROSCIntraNasalCoolingEffectiveness)

From---ClincalTrialRegistration–URL:.Uniqueidentifier:NCT00808236.(Circulation.2010;122:729-736.)第三十七页，共49页。Intra-arrestMHT:PRINCE第三十八页，共49页。Intra-arrestMHT:PRINCE第三十九页，共49页。Intra-arrestMHT:PRINCE第四十页，共49页。早期降温与目标温度（鼓膜）第四十一页，共49页。早期降温与目标温度（膀胱）第四十二页，共49页。Intra-arrestMHT:PRINCE第四十三页，共49页。PRINCE:存活率第四十四页，共49页。结论人类早期(Intra-arrest)低温：可行（冷冻液，冰袋，鼻内冷