微创手术治疗子宫肌瘤

病因确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关偶见于初潮后，多见于中年妇女，绝经后肌瘤多停止生长并逐渐萎缩肌瘤多并发子宫内膜增生卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤常合并子宫肌瘤妊娠时雌激素水平增高，与胎盘催乳素协同且孕激素使细胞肥大、成熟，肌瘤多迅速增大外源性雌激素可加速肌瘤生长局部因素抑或全身因素？局部ER,PR增高雌、孕激素代谢酶活性降低雌二醇17β羟类固醇脱氢酶雌酮雄激素和生长激素组织发生是平滑肌，而非纤维性成分来自未分化的间叶细胞，对甾体激素较成熟平滑肌细胞敏感第一页，共42页。流行病学研究生殖因素已生育较未生育小生育次数不减少危险性末次生育年龄大，可减少肌瘤发生口服避孕药（否定）体重（否定）运动吸烟遗传和种族第二页，共42页。1浆膜下肌瘤

2粘膜下肌瘤

3阔韧带肌瘤

4壁间肌瘤

5宫颈肌瘤6寄生性肌瘤（游离性肌瘤）子宫平滑肌瘤-分类第三页，共42页。子宫肌瘤的特征20～30%的患者为大于30岁的妇女50%的患者大于50岁大多在30～40岁之间出现年龄特征血运差，仅靠1~2个动脉从基底部供养肌瘤不断生长，血液供不应求，可发生坏死等改变血供特征第四页，共42页。常见临床表现子宫出血腹部肿块压迫症状阴道溢液疼痛、贫血不孕流产临床表现第五页，共42页。提倡：宫腔镜B超联合检查第六页，共42页。子宫肌瘤的自然转归肌瘤与生育年龄数据较少随访了380例肌瘤大于8周的妇女，大约1/4以上的妇女在随访的12个月内行子宫切除术 Carlsonetal.,Obst.Gynec.第七页，共42页。治疗指征异常子宫出血盆腔痛压迫症状(膀胱、直肠、输尿管）生长迅速绝经后生长不孕、不育第八页，共42页。治疗原则应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况、全身健康状况及心理、社会、婚姻状况等进行全面考虑第九页，共42页。药物治疗手术破坏组织去除瘤体随访观察子宫切除治疗第十页，共42页。对肌瘤小于5cm，无明显症状或近绝经期妇女子宫小于妊娠10周大小，月经正常，无压迫症状者可暂时观察坚持每3个月复查一次，一般在绝经后肌瘤可逐渐萎缩在随访期间发现肌瘤增大或症状明显时，应考虑手术治疗（一）随访观察第十一页，共42页。种类：孕激素、雄激素：已不使用GnRh－a，LHRH－a达那唑（danazol）三烯高诺酮米非司酮缺点：副作用暂时性，可作术前预处理昂贵（二）药物治疗第十二页，共42页。严重出血，药物治疗无效慢性盆腔痛或压迫症状多发和巨大肌瘤肌瘤增长迅速，可疑恶变不孕手术指征第十三页，共42页。微创手术类型手术破坏组织去除瘤体子宫切除第十四页，共42页。思考子宫肌瘤微创手术的类型有三种，那么各种手术方法是怎么进行的呢？第十五页，共42页。1.破坏组织阻断血流子宫动脉凝固子宫动脉栓塞破坏瘤体组织激光电能冷冻第十六页，共42页。腹腔镜下子宫动脉凝固术第十七页，共42页。腹腔镜下子宫肌瘤激光消融术第十八页，共42页。腹腔镜下电凝子宫肌瘤（消融术）第十九页，共42页。ResultofMyolysis消融术效果第二十页，共42页。通过凝固其血液供应而使体积缩小的一种腹腔镜术式用一双极针反复穿刺肌瘤30~50次而形成150个凝固核心双极针凝固有症状的浆膜下及肌壁间肌瘤非常有效，可使其体积缩小30~50%，无复发生长

GoldfarbJAAGL.3例患者术后3月未听医生建议而怀孕其中2例发生子宫破裂孕32周胎儿死亡若病人希望生育就不要行此术若妊娠则需严格监护，首选剖宫产Vilosetal.AAGL第二十一页，共42页。子宫肌瘤消融术比较双极针电凝烟雾少，粘连少激光昂贵延误恶性肿瘤的诊断，术前应先肌瘤穿刺活检第二十二页，共42页。子宫动脉栓塞术第二十三页，共42页。

MRIimageoffibroidpriortoembolization[5.2cm]MRIimage3monthspost-embolization[2.4cm]

第二十四页，共42页。2．肌瘤剔除术被誉为

“bloody”operation高复发率不可避免的粘连“Hysterectomyusuallyisasimplerprocedurethanmultipleyomectomy,aswellastheproceduretowhichmostgynecologistsaremoreaccustomed”Wallach“Sincecurewithoutdeformityorlossofunctionmusteverbesurgery’shighestideal,thegeneralpropositionthatmyomectomyisagreatersurgicalachievementthanhysterectomyisincontestable.”

Bonney,1931

第二十五页，共42页。去除瘤体的途径经腹经宫腔镜经腹腔镜第二十六页，共42页。宫腔镜子宫肌瘤切除术第二十七页，共42页。有蒂和无蒂的粘膜下肌瘤内突壁间肌瘤肌瘤直径≤6.5cm宫腔镜子宫肌瘤切除术适应证未引起宫腔变形的壁间肌瘤和浆膜下肌瘤不宜宫腔镜手术宫腔镜子宫肌瘤切除术禁忌证第二十八页，共42页。宫内肌瘤所致大量出血>90％得到控制不孕术后56~63%怀孕，33~50%足月分娩86%术后痛经消失术后子宫造影，90%正常随访9年，83.9％不需进一步手术TCRM远期疗效随时间延长而减少，但仍有效宫腔镜子宫肌瘤切除术远期预后第二十九页，共42页。腹腔镜子宫肌瘤切除术第三十页，共42页。有症状肌瘤子宫大小<14weeks肌瘤大小不>7cm子宫动脉或不靠近子宫角，尤其是要求保留生育功能者肌瘤不侵及>50%为浆膜下腹腔镜子宫肌瘤切除术选择标准第三十一页，共42页。带蒂浆膜下肌瘤腹腔镜切除术第三十二页，共42页。无蒂浆膜下或壁间肌瘤腹腔镜切除术第三十三页，共42页。耻骨上迷你切口20-30mm后穹窿切开使用手动或电动粉碎机腹腔镜子宫肌瘤切除术标本取出第三十四页，共42页。3．全子宫切除术对年龄较大、症状明显，无继续生育要求的子宫肌瘤患者应作全子宫切除术。年龄在50岁左右可保留一侧正常卵巢以维持其内分泌功能。适应证第三十五页，共42页。全子宫切除TotalHysterectomy切除子宫，保留或不保留卵巢次全子宫切除SubtotalHysterectomy切除子宫体，保留宫颈，保留或不保留卵巢手术方法Abdominal(Laparotomy)VaginalEndoscopic(Laparoscopic)路径