心肺脑复苏临床指南和实验研究

一、新观念肾上腺素血管加压素多巴胺胺碘酮和利多卡因硫酸镁碳酸氢钠1.取消了鉴别有无脉搏2.复苏药理的新认识3.复苏----再灌注时代急性冠脉综合症和中风是心脏停搏的重要原因早期诊治是复苏的热点第一页，共51页。心搏、呼吸骤停的诊断

传统方法：1.大动脉、颈动脉搏动消失2.意识丧失3.瞳孔散大4.呼吸停止新指南10秒钟内判断有无循环消失的特征：呼吸、咳嗽或吞咽等自主活动。第二页，共51页。颈动脉搏动诊断：准确率75%（敏感性90%特异性60%）假阴性率（10%）判无脉为有脉失去救治机会假阳性率（40%）判有脉为无脉进行不必要的CPR第三页，共51页。复苏药理的新认识

第四页，共51页。肾上腺素

（epinephrineEN）α-受体作用：外周血管收缩（不收缩冠脉和脑血管）→平均动脉压↑→心肌和脑血流↑常规剂量：0.01-0.02mg/kg静注，3-5分钟重复，或1mg+GS250ml静滴，1μg／分→3-4μg／分；或1mg、3mg、5mg静注较大剂量：0.1-0.2mg/kg大剂量：大于0.2mg/kg气管内给药2-2.5倍量加NS10ml心内：仅限于心脏手术中第五页，共51页。肾上腺素

（epinephrineEN）实验提示：有利于恢复自主循环（restorationofspontaneouscirculation，ROSC)EN提高左室灌注压和除颤成功率大剂量EN→脑血管收缩→脑灌流↓→不利于脑功能改善→死亡率增加EN+蒸馏水2ml，气管内注入，吸收好EN预处理，可减轻心肌缺血再灌注损伤第六页，共51页。直接作用于平滑肌V1受体，收缩血管。强力外周血管收缩作用大于EN，副作用小半衰期长10-20分钟，适于较长时间心脏停搏，或VF／VT型，不适于PEA（pulselesselectricalactivity）用法：40IU静脉推注或皮内注射，仅用一次血管加压素

（Vasopressin）第七页，共51页。血管加压素

（Vasopressin）复苏存活者血中Vasopressin浓度大于死亡者CPR时，提高生命器官灌注压，ROSC后扩张脑血管无-受体兴奋作用，不增加心肌耗氧停搏4分钟后，与EN比较，易除颤成功，24h后无脑功能损害第八页，共51页。联合用药血管加压素和硝酸甘油：提高鼠存活率，克服加压素收缩血管引起心肌缺血肾上腺素、血管加压素和硝酸甘油：改善鼠生命器官血液灌流，优于单独用药第九页，共51页。多巴胺适于自主循环恢复后用法：5～20μg／min／kg，小剂量：2~4μg／min／kg，不能改善肾小球滤过率，不再用于急性少尿性肾衰中剂量：5~10μg／min／kg，-兴奋，正性肌力作用大剂量：10~20μg／min／kg，α-兴奋，缩血管第十页，共51页。胺碘酮

血流动力学稳定的宽QRS心动过速严重心功能损害的房性和室性心律失常150mg静注（大于10min）1mg／min静滴6小时后，0.5mg/min顽固性VT/VF：补充静注150mg后静滴VT/VF性心脏骤停：300mg/NS20-30ml静注，总量2g／24h改善人CPR近期存活率不良反应：低血压和心动过缓第十一页，共51页。利多卡因单向型室速1～1.5mg／kg静脉推注，5～10min重复；1～4mg／min静脉滴注；最大量3mg／kg，大于1h静滴第十二页，共51页。硫酸镁尖端扭转型室速时，首选硫酸镁：1～2g静注尖端扭转型室速时，亦可选用利多卡因或苯妥英钠尖端扭转型室速的病因治疗（电介质紊乱、Q-T延长）第十三页，共51页。碳酸氢钠•CPR早期不适用组织低灌流，很少产生CO2胸外按压是恢复灌注的主要方法,也是纠正代谢性酸中毒的主要途径人工呼吸、辅助通气可改善呼吸性酸中毒CO2比HCO3-更易透过血脑屏障和进入心、脑细胞造成细胞内酸中毒第十四页，共51页。碳酸氢钠自主循环恢复后，应立即使用心脏停搏时间较长时，可在CPR早期运用高钾血症等特殊原因时，可在CPR早期运用首剂：5％碳酸氢钠1mEq/kg静滴（1ml=0.6mEq),以后按动脉血气调整第十五页，共51页。溶栓药CPR期间或之后用与斑块破裂有关的心脏骤停新发生的冠脉栓塞大的肺栓塞ROSC后，可改善脑微循环灌注，恢复脑功能第十六页，共51页。复苏－再灌注时代第十七页，共51页。急性冠脉综合症缺血性脑中风•胸痛•12导联或15导联ECG•心肌损伤标志物(CTnT，CTnI，CK-MB)•神经系统症状、体征•头颅CT或MRI

第十八页，共51页。急性冠脉综合症S-T段抬高的Q波心肌梗死↓发病3-6h内早期开通（溶栓、PTCA、支架）ST段不抬高的非Q波心肌梗死和不稳定心绞痛↓抗凝（低分子肝素）抗血小板（阿司匹林、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂）不宜溶栓第十九页，共51页。中风：85%为急性缺血性脑梗塞一般治疗先用NS或RS50ml/h（除低血容量外）不用葡萄糖液（低血糖除外）纠正高血糖、高热严重者须吸氧溶栓t-PA（发病3小时内）抗凝、抗血小板低分子肝素阿司匹林第二十页，共51页。二、新方法CPR的生存链AED双向波除颤改进胸外按压改进呼吸支持改进辅助循环装置经皮体外心脏起搏第二十一页，共51页。CPR的生存链及早呼救，及早CPR，及早除颤，及早进一步生命支持。昏迷病人不必清除气道异物，应立即CPR第二十二页，共51页。第二十三页，共51页。自动体外除颤

（automatedexternaldefibrillatorAED）室颤200J*3次，或200J、200-300J、300J多形室速或与室颤鉴别不清时按室颤处理房颤100-200J房扑或室上速50-100J室速100J第二十四页，共51页。

双向波除颤在限定的时间内第二次补偿放电除颤需用能量低（150J相当于200-300J）减少心肌损伤第二十五页，共51页。改进胸外按压高频快速100次/分或大于100次/分，提高心肌和主动脉灌注压，增加心输出量，提高存活率减少间隙时间：按压与人工呼吸比例15∶2可单独用胸外按压，不做人工呼吸实验提示：CPR最初6~12分钟内，可单独用胸外按压，生存率40.8%，加用人工呼吸，反而易致呼碱，生存率34.1%第二十六页，共51页。改进呼吸支持（一）面罩加压吸氧是对气管插管金标准的挑战CPR早期，口对口人工呼吸时，吸入氧浓度约16％－17％氧疗：推荐100%吸入氧浓度（FiO2＝1）第二十七页，共51页。改进呼吸支持（二）无氧供时，潮气量10mg/kg（700－1000ml)FiO2>40%s时，用小潮气量6-7ml/kg（400-600ml）高通气—>高气道压和内源性PEEP—>颅内高压；大潮气量—>胃扩张潮气量过低—>缺氧和CO2滞留第二十八页，共51页。气管插管位置判断预计深度处作一标记5个不同部位肺部听诊每次送气，胸廓抬起SaO2获得改善气管插管管道内有水蒸气第二十九页，共51页。改进辅助循环装置间歇插入腹部加压心肺复苏（IAC-CPR)ACD-CPR胸腹交替性ACD—CPR（Lifestick）俯卧位CPR沿长轴周期性加速（人置于安置滚筒的平板上）增加平均动脉压，冠脉灌注压和脑灌注压增加，左室心肌和脑血流均能增加第三十页，共51页。第三十一页，共51页。第三十二页，共51页。第三十三页，共51页。经皮体外心脏起搏不推荐仅适于无心脏收缩时，或有严重症状的心动过缓时尽早进行，同时用其它药物第三十四页，共51页。三、新课题—特殊情况的复苏中毒（药物、中毒）致命性哮喘严重低温创伤性心脏停搏妊娠伴心脏停搏第三十五页，共51页。

中毒（毒物、药物）心脏停搏前保护气道，昏迷者先气管插管，后洗胃鸦片类首选纳络酮0.4-0.8mg静注，总量6-10mg药物引起心脏停搏，CPR时间应延长急诊CPB第三十六页，共51页。

致命性哮喘引起心脏骤停的诱因：窒息、心率失常、双侧气胸预防：高流量面罩吸氧，使PaO2大于92mmHg气管插管指征：呼吸抑制、大量出汗，严重高碳酸血症、严重的烦躁不安、对抗面罩吸氧第三十七页，共51页。创伤性心脏停搏正确观察病人有无反应开放气道时用颈托，并注意气胸开胸心脏按压目标：及时复苏，争取时间，及早手术第三十八页，共51页。妊娠伴心脏停搏左侧卧，背部倒置大靠背椅，进行胸外按压减少潮气量分析病因（羊水栓塞、硫酸镁中毒、药物过量、其它意外伤害)剖腹产及新生儿CPR第三十九页，共51页。严重低温体温低于30℃，心脏停搏，脑功能明显受抑复温（43℃NS食道内注入或静滴150-200ml/h，吸入42℃氧气），然后用EN等药物除颤急诊CPB伴严重挤压伤时，可能同时有高钾血症冰水淹溺时，需注意有无酒精或药物、毒物过量第四十页，共51页。四、新思路围停搏期（periarrest）两次ABCD复苏后综合症第四十一页，共51页。围停搏期ACS急性肺水肿休克中毒史和电解质紊乱有严重症状的心动过缓心动过速急性缺血性中风复苏后心律、心率和心功能第四十二页，共51页。两次ABCD第一次ABCDA.无创开放气道B.口对口或面罩人工呼吸C.胸外按压D.AED，除颤×3次第二次ABCDA.尽快气管插管B.吸氧、机械通气、监测氧饱和度和Pet-CO2（肺血流量）

C.静脉注射药物，心电图监护，呼吸血压监测D.鉴别病因并作相应治疗第四十三页，共51页。5Hs低血容量（hypovolemia）低氧血症（hypoxia）酸中毒（hydrogenion-acidosis）高钾/低钾血症(hyperkelemia/hypokelemia)低温/高温(hyperthermia/hypothermia)5Ts中毒（tablets）心脏填塞（temponede）张力性气胸（tensionpneumothorax）冠脉栓塞（thrombosiscoronary）肺栓塞（thrombosispulmonary）第四十四页，共51页。复苏后综合症

（postresuscitationsyndrome）再灌注衰竭再灌注损伤复苏后SIRS和MODS缺血性代谢的脑中毒凝血障碍第四十五页，共51页。最低限度降低复苏后心功能下降减少心脏停搏时间与CPR时间运用无、受体功能的血管加压素，减少心肌耗氧和缺血性损伤选择最佳除颤能量和波形防治再灌注损伤（抗氧化剂等）保护心肌（浅低温可使室颤阈下降）心肌缺血预适应第四十六页，共51页。脑复苏CPR期间维持相对高的血压CPR期间血液稀释、轻度低温（32－34℃）维持12hs心肺复苏后运用溶栓药物，改善高凝状态抗氧化剂（Tempol)、自由基清除剂急诊低温CPB高压氧（适于持续性植物状态）第四十七页，共51页。复苏中的低温治疗院内、外VF或心律失常性停搏ROSC后不清醒，低温32－34C（12－24h)冰帽、冰毯、冰袋、风扇4C类晶体30ml/k