心脏标志物在临床上联合应用数值

目录NO1.NO2.NO3.心血管疾病简介心脏标志物在临床上应用产品信息第一页，共51页。心血管疾病是当前严重威胁人类健康的重大疾病，根据卫生部统计资料，在中国城市人口中，冠心病死亡率为78/10万，占所有死亡人群的1/6。ACS死亡率北京地区MONICA研究发现：ACS病死率为63.7%，医院内病死率为39.3%。发病后1h内猝死者占死亡人数的1/3，发病后24h内死亡占总死亡的75.2%。2000和2001期间，上海市住院期间死亡率为15.2%。美国AMI患者90万/年，其中22.5万人死亡。至少50%死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。心血管疾病成为人类的头号杀手！第二页，共51页。第三页，共51页。准确的早期诊断是确定合适的治疗方案以及改善患者预后的关键！临床症状心电图、X胸片及心血管造影等心脏标志物心血管疾病诊断及时、准确、方便；高特异性、高敏感性！第四页，共51页。在急诊检测TAT不能达到<60min的要求时，应考虑采用POCT方式，以满足临床对检测速度的要求

——冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议

对疑为ACS或其他原因引起的心肌损伤患者进行心脏标志物的检测，即时检验（POCT）应作为首选

——心脏标志物即时检测（POCT）专家共识心血管疾病——早预防、早发现、早诊治美国临床生化研究院（NACB）要求：实验室进行心脏标志物检测，TAT应该<1小时，最好30分钟或更短时间进行心脏标志物的检测时，即时检验（POCT）应作为首选——心脏标志物即时检测（POCT）专家共识第五页，共51页。第六页，共51页。目录NO1.NO2.NO3.心血管疾病简介心脏标志物在临床上应用产品信息第七页，共51页。心脏标志物心肌损伤标志物（心梗）心功能不全标志物（心衰）肌钙蛋白I（cTnI）肌红蛋白（Myo）肌酸激酶同工酶（CK-MB）N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）第八页，共51页。心肌肌钙蛋白Ⅰ第九页，共51页。超敏肌钙蛋白开启心肌梗死早期诊断新纪元！2012年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及世界心脏联盟（WHF）更新的“心肌梗死通用定义（第三版）”：当cTn浓度高于健康人群参考范围上限的第99百分位值[此时的不精密度（以CV表示）应≤10%，且临床上具有心肌缺血表现，或者有ECG的特征性改变时，即可诊断为心肌梗死，这意味着cTn已成为诊断ACS的首选生物标志物。

心肌肌钙蛋白（cTn）作为生物标志物，以其明显优于早期标志物如肌红蛋白、CK-MB（肌酸激酶MB同工酶）等的灵敏性和特异性，成为目前诊断心肌梗死（MI）和对急性冠脉综合症（ACS）危险分层的主要依据之一。《高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识》，《中华心血管病杂志》，2012年10月第十页，共51页。心脏标志物的临床应用

急性冠脉综合症（ACS）临床上NSTEMI与UA常常难以诊断区分急性冠脉综合症（ACS）急性心肌梗死（AMI）不稳定性心绞痛（UA）ST段抬高心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（

NSIEMI）cTnI第十一页，共51页。肌钙蛋白的应用第十二页，共51页。第十三页，共51页。心肌肌钙蛋白Ⅰ临床参考值：正常范围值：0～0.3ng/ml>0.3ng/ml提示有心肌梗死风险第十四页，共51页。肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）第十五页，共51页。肌酸激酶同工酶MB临床参考值：正常范围值：0～5ng/ml>5ng/ml提示有心肌梗死风险第十六页，共51页。肌红蛋白（Myo）第十七页，共51页。肌红蛋白（Myo）临床参考值：正常范围值：0～58ng/ml>58ng/ml提示有心肌梗死风险第十八页，共51页。第十九页，共51页。心肌损伤三指标优劣势比较心标物临床应用优点缺点Myo高敏感度，早期检测心肌梗死（阴性即早期排除）骨骼肌损伤和肾功能不全时特异性低CK-MB检测再梗死；以前是心肌坏死的金指标，现在被cTnI代替骨骼肌损伤时特异性降低；不同性别有不同的临界值；不是早期标志物，需连续检测cTnI优良的敏感性以及特异性，目前检测心肌损伤的首选生物标志物；进行风险分层和治疗选择的有力工具；持续检测时间长不是早期标志物；辨别再梗死的能力较弱，需要连续检测；且cTnT会与骨骼肌发生交叉反应cTnT第二十页，共51页。心肌损伤标志物的联合检测第二十一页，共51页。三项指标联合检测

心肌损伤三项联检优势；检测具有更好的灵敏度，更高的特异性，检测结果更精确，从而真正达到早期诊断、早期治疗、减少漏诊以及早期对患者进行危险分层

特异性最高：心肌肌钙蛋白灵敏度最高：肌红蛋白准确性最高：三项联检第二十二页，共51页。三项联合检测的临床应用有助于AMI的早期诊断AMI后溶栓和介入治疗的指标物ACS的预后评估及危险分层心肌梗死面积估计检测心脏手术造成的心肌损伤程度ACS早期诊断应用第二十三页，共51页。心肌三联检快速心梗诊断流程胸痛/呼吸困难入院后即刻抽血检测：cTnI(心肌肌钙蛋白)、Myo（肌红蛋白）、CK-MB（肌酸激酶同工酶）（单位ng/ml）cTnI>0.3,并急性胸痛/呼吸困难或心电图改变或Myo>58,CK-MB>5急性心肌梗死风险高Myo<58且增幅<25%Myo>58且增幅>25%就诊一小时内检测Myo及其增幅非心肌梗死胸痛等发作8-12小时重复测定心肌标志物为阴性胸痛等发作6小时内心肌标志物阴性（cTnI<0.3Myo<58,CK-MB<5）第二十四页，共51页。病例分析（同济医学院）患者，男，23岁，业务员，8年吸烟史，无高血压，糖尿病及肝炎史持续胸痛4小时入院血常规：WBC10.94x109，N62.6%；心电图：窦性心动过速，偶发室早，V1-V5导联呈QS型，ST段抬高。体格检查：T37℃，R26次/分，P110次/分，BP105/70mmHg。心肌三联检：cTnI:4.07ng/ml，CK-MB:49ng/ml，Myo:137ng/ml第二十五页，共51页。初步病情分析患者为青年男性，急性起病，一持续性、放射性胸痛为主诉。分析病史，患者白细胞偏高，心电图有Q波形成，ST段抬高现象。首诊医师考虑到患者年仅23岁、心血管病危险因素较少、无心血管疾病家族史。因此认为急性病毒性心肌炎可能性大，列为第一诊断。但是虽然青年人急性心肌梗死罕见，但患者长期吸烟，且急性广泛前壁心肌梗死也可以解释上述临床症状和心电图表现，与急性病毒性心肌炎极为相似，因此要进一步的动态观察。第二十六页，共51页。反复检查心肌损伤标志物均呈现急性心肌梗死的动态变化，最后有针对的进行心梗相关治疗后，发现症状减轻，再次检测心肌标志物呈明显下降过程！第二十七页，共51页。应用的科室第二十八页，共51页。心脏标志物心肌损伤标志物（心梗）心功能不全标志物（心衰）肌钙蛋白I（cTnI）肌红蛋白（Myo）肌酸激酶同工酶（CK-MB）N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）第二十九页，共51页。心脏功能标志物

心力衰竭(heartfailure，HF)：是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难，无力而致体力活动受限和水肿。第三十页，共51页。心脏功能标志物——NT-proBNP慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007年中国）NT-proBNP国际专家共识（2008年）欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南（2008年）ACC/AHA心衰诊断指南（2009年）急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010年中国）B型利钠肽在可疑心衰及不同严重程度心衰患者的心血管疾病的诊断价值和准确性已经完全被认可。目前很多的共识声明和指南文献都推荐将B型利钠肽检测作为HF诊断检查的主要组成部分。第三十一页，共51页。NT-proBNP与BNP的合成与分泌第三十二页，共51页。2013美国AHA-ACC心衰指南I类推荐（不卧床/门诊患者）对不卧床的呼吸困难患者，为支持关于诊断的决策，特别是在临床不确定的情况下，测定NT-proBNP是有用的。(证据水平：A)为了确立慢性心衰的预后或疾病严重程度，测定NT-proBNP是有用的。(证据水平：A)I类推荐（住院/急性患者）为支持急性失代偿心力衰竭诊断，特别是在临床不确定的情况下，测定NT-proBNP是有用的。(证据水平：A)为明确急性失代偿心力衰竭的预后或疾病严重程度，测定NT-proBNP是有用的。(证据水平：A)BNP/NT-proBNP动态监测有一定临床价值，推荐用于院外或门诊患者（Ⅱa类推荐）和急性心衰患者（Ⅱb类推荐）。第三十三页，共51页。第三十四页，共51页。国外医学中心已将NT-proBNP列为

心衰常规检查项目第三十五页，共51页。NT-proBNP在心力衰竭中的临床应用早期发现心衰病人辅助ACS危险分层和风险评估心衰的诊断和危险分层区分心衰及其他原因导致的呼吸困难非心源性心衰病人的筛选和诊断心衰检测与预后应用第三十六页，共51页。NT-proBNP对心衰的早期诊断及其标准病患年龄<75岁≧75岁NT-proBNP<300≧300<450≧450（pg/ml）心衰可能性低心衰可能性高心衰可能性低心衰可能性高第三十七页，共51页。急性呼吸困难评价及标准病患年龄<50岁50-75岁>75岁NT-proBNP<300排除急性心衰可能性（NPV≧98%）（pg/ml）≧450急性心衰可能性高≧900急性心衰可能性高≧1800急性心衰可能性高第三十八页，共51页。生物标志物在HF初级评估中的应用—HF诊断NT-proBNP用于诊断或排除急性HF具有高度的敏感性和特异性排除HF时使用单一的临界值300pg/ml，而确诊HF时使用年龄校正临界值——国际NTproBNP共识小组第三十九页，共51页。NT-proBNP用于急性心衰患者治疗监测的流程推荐患者因迹象心力衰竭入院H+P,体重，标准实验室检查；治疗后NT-proBNPNT-proBNP↓>30%患者预后好没有治疗前NT-proBNPNT-proBNP↓

<30%NT-proBNP↑仔细检查治疗后NT-proBNP值如果<4000ng/L,预后好相对不优的生物化学反应考虑加强治疗较差的生物化学反应在检查肾功能短期预后差，风险高NT-proBNP浓度与NYHA分级有明显的联系，能简单可靠地区分出心室功能不全患者。NT-proBNP是排除和诊断各种心室功能不全的客观指标和最佳的生物标志物NT-proBNP浓度的连续测定可用来追踪HF患者风险等级和临床状态的变化第四十页，共51页。NT-proBNP在治疗监测和指导治疗中的作用

住院期间NT-proBNP的变化可预示死亡率或再入院的可能性

住院期间NT-proBNP水平降低>30％时，患者再入院的比率明显降低降低>30%

82 27%上升>30%

25 84%变化<30% 49 49%

n发生比率P.Bettencourtetal.Circulation2004;110:2168-74第四十一页，共51页。第四十二页，共51页。NT-proBNP监测/指导心衰的临床治疗——与临床指导相比可以提高患者存活率分组后时间（天）

心血管事件

心衰或死亡p=0.034p=0.0491.TroughtonRWetal.Lancet2000;355:1126-30无事件存活率％分组后时间（天）第四十三页，共51页。第四十四页，共51页。目录NO1.NO2.NO3.心血管疾病简介心脏标志物在临床上应用产品信息第四十五页，共51页。第四十六页，共51页。心标产品信息第四十七页，共51页。万孚荧光试剂与化学发光试剂对比参数NT-proBNP万孚与

罗氏

154例检测值的相关性R＞0.98cTnI万孚与