高尿酸血症与痛风药物防治策略

高尿酸血症与痛风药物治疗精选课件高尿酸血症（HUA）诊断标准

正常血尿酸浓度（1mg/dl=59.45μmol/L）男性150-350umol／L(2.5-5.83mg/dl)女性100-300umol／L（1.66-5.0mg/dl)高尿酸血症（正常嘌呤饮食，非同日两次空腹）

男性血尿酸浓度>420umol／L(7.0mg/dl)

女性血尿酸浓度>357umol／L(6.0mg/dl)

这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。精选课件分型诊断

HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<600mg/24h，尿酸清除率<6.2ml/min。（二）尿酸生成过多型：尿酸排泄>600mg/24h，尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄>600mg/24h，尿酸清除率<6.2ml/min（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分钟尿量/SUA）在正常饮食情况下，以800mg进行区分有助于降尿酸药物选择及判断尿路结石的性质。尿尿酸换算：1mg/d=5.94μmol/d精选课件尿酸生成过多尿酸排泄减少外源性嘌呤内源性嘌呤高尿酸血症患者中，尿酸排泄减少占90%，生成过多占10%。精选课件痛风定义

持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。精选课件HUA和痛风的关系HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。SUA水平增高，痛风的患病率逐渐升高。但是大多数HUA并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风（约5%～12%的高尿酸血症患者）。少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范围，因此，HUA不能等同于痛风。仅依据SUA水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断。精选课件HUA的危害*MultifariousArticlesHUA是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。精选课件痛风和高尿酸血症诊治指南2007年英国风湿学会(BSR)痛风指南2010年中国医师协会心血管内科医师分会《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》2010年中华医学会风湿病学分会《中国原发性痛风诊断和治疗指南》2011年欧洲抗风湿联盟(EULAR)痛风和高尿酸血症诊治指南2012年美国风湿病学会(ACR)痛风治疗指南2012年痛风和高尿酸血症的日本诊疗指南2013年痛风诊断与治疗的10项多国建议2013年中华医学会内分泌分会《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》精选课件强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗强调急性期的治疗重视急性期的治疗，同时强调缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标的长期性早期指南中期指南近期指南从指南更新看GOUT治疗发展精选课件痛风治疗目的迅速有效地控制痛风急性发作症状(急先治其标)预防急性关节炎复发(缓再治其本)；预防痛风石的沉积，保护肾功能；长期、有效纠正高尿酸血症，促使已沉积的晶体溶解，并防止新的晶体形成，逆转和治愈痛风；治疗痛风伴发的相关疾病精选课件HUA的治疗一般治疗积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素痛风的治疗路径精选课件一般治疗1.生活方式指导生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。荟萃分析显示饮食治疗大约可以降低10%～18%的SUA或使SUA降低70～90μmol/L。1健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表1。2多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。3坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。精选课件精选课件一般治疗2.适当碱化尿液当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石。碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠1g，每日三次或枸橼酸氢钾钠。精选课件积极治疗与SUA升高相关的危险因素积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。精选课件痛风/HUA的药物治疗161960年抑制尿酸合成药物别嘌醇2008年欧洲EMEA批准：非布司他片上市1967年促尿酸排泄药物：苯溴马隆1950年促尿排泄药物：丙磺舒13世纪秋水仙碱2009年FDA批准：非布司他片上市优立通上市2013年6月精选课件痛风的防治靶点示意图嘌呤核苷酸代谢尿酸黄嘌呤胃肠道排泄过度循环肾脏排泄尿素尿促尿酸排泄剂：丙磺舒、苯溴马隆黄嘌呤氧化酶抑制剂：非布司他别嘌呤醇痛风结节尿酸盐沉淀炎症体激活急性痛风发作尿囊素促尿酸分解:尿酸酶抑制刺激炎症抑制剂：非甾体类抗炎药、秋水仙碱、激素、IL-1抑制剂精选课件痛风的治疗路径精选课件精选课件急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗，且最好在发病之初的24h内开始急性发作时，不开始给予降尿酸药（不加）已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药（不减）ACR指南推荐非甾类抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药物,3种药同等推荐，医师根据患者偏好、以前治疗反应、合并症综合考虑急性痛风的处理精选课件应根据关节炎的严重程度和受累关节数目选用治疗方案。对于轻中度发作，特别是累及1个或几个小关节，或1～2个大关节的病例，推荐单药治疗。对重度、多关节受累或l～2个大关节受累的病例推荐联合治疗。推荐的联合方案有NSAIDs和秋水仙碱，口服糖皮质激素和秋水仙碱，关节内注射糖皮质激素可以和NSAIDs、秋水仙碱、口服糖皮质激素中的任一种药物相联合。考虑到不良反应，全身用糖皮质激素不与NSAIDs相联合。急性痛风的处理精选课件早期服用足量、足疗程：开始使用足量，症状缓解后减量，须坚持使用直至急性关节炎发作完全缓解在传统NSAID不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶2（COX-2）抑制剂。同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。NSAID的使用精选课件吲哚美辛（消炎痛）：有指南建议一般可用吲哚美辛，开始50mg立即口服，接着每6h服用25～50mg持续24h，症状减轻后逐渐减量至每次25mg，每日2～3次。

【禁忌】活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及病史者，癫痫，帕金森病及精神病患者，肝肾功能不全者，对本品或对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者，血管神经性水肿或支气管哮喘者禁用。孕妇、哺乳期妇女禁用。NSAID药物精选课件双氯芬酸（英太青、扶他林）首次50mg，以后25～50mg，每6～8小时1次。【禁忌】对本品或其他非甾体抗炎药可引起过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。有肝、肾功能损害或溃疡病史者慎用。用药期间应常规随访检查肝肾功能。布洛芬(芬必得)每日剂量为1.2--3.2mg，分3--4次服用。【禁忌】对本品或其他非甾体抗炎药过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。严重肝肾功能不全者或严重心力衰竭者禁用。NSAID药物精选课件塞来昔布胶囊100mg至200mg，每日两次【禁忌】对本产品中任何成份过敏者。已知对磺胺过敏者。依托考昔片(安康信)急性痛风性关节炎-推荐剂量为120毫克，每日1次。本品120毫克只适用于症状急性发作期，最长使用8天。选择性COX-2抑制剂的心血管危险性会随剂量升高和用药时间延长而增加，所以应尽可能减短用药时间和使用每日最低有效剂量。【禁忌】对其任何一种成份过敏；充血性心衰（纽约心脏病学会[NYHA]心功能分级Ⅱ-Ⅳ）；确诊的缺血性心脏病和/或脑血管病（包括近期进行过冠状动脉搭桥术或血管成形术的患者）。NSAID药物精选课件发作后36小时内服用。鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗秋水仙碱剂量开始负荷剂量1.2mg（1mg）1hr后0.6mg（0.5mg）12小时后0.6mgqd-bid（0.5mgtid）直至症状完全缓解。（疗程7-10天）秋水仙碱的使用精选课件禁忌对骨髓增生低下，肾和肝功能不全者禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。用药期间应定期检查血象及肝、肾功能秋水仙碱的使用精选课件中国指南建议糖皮质激素用于不能耐受NSAIDs和秋水仙碱或肾功能不全者。口服泼尼松开始0.5mg/kg用药5－10天，停药/用药2－5天，7－10天内逐渐减量，停药。关节内注射对累及l～2个大关节，关节内注射长效糖皮质激素也是一个安全有效的治疗方法。注射剂量根据受累关节大小而定。关节内注射糖皮质激素也可和NSAIDs、口服糖皮质激素或秋水仙碱联合应用糖皮质激素的应用精选课件泼尼松禁忌对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用。高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗塞、内脏手术、青光眼等患者一般不宜使用，特殊情况下权衡利弊，注意病情恶化的可能。糖皮质激素的应用精选课件治疗糖皮质激素秋水仙碱NSAIDs急性发作的治疗选择NSAIDs无需考虑哪一种更有效-FDA批准的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他NSAIDs都有效关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（7-10d）-如大剂量塞来昔布（开始800mg，第1天再加400mg，接下来400mg，每日2次，持续1周）依托考昔有循证医学证据初始一次剂量1.2mg或1.0mg1小时后单次附加0.6mg或0.5mg12小时后继续使用（最大0.5mg，每日3次）强调服药12小时后，因此时血浆秋水仙碱药物浓度已显著下降疗程7-10天可采用口服、肌注、静脉或关节内注射方法1：口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药方法2：开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药精选课件若开始进行ULT，须进行适当抗炎治疗，以预防SUA下降过程中痛风性关节炎再次发作。预防发作首选口服秋水仙碱（0.5mg或0.6mgbid或qd，肾功能损害者酌情减量）或口服小剂量NSAID。对上述药物存在禁忌或不耐受时，可考虑使用小剂量泼尼松或泼尼松龙（≤10mg/d）。预防急性痛风发作精选课件若患者存在痛风石、最近有过急性痛风发作、慢性痛风性关节炎或无法达到目标SUA浓度时，均应予药物治疗，具体用药时限未达成一致。无痛风石者血尿酸达标后预防治疗3个月有痛风石者血尿酸达标后预防治疗6个月其他观点：不用预防急性发作的药物，让患者持药备用，如遇发作尽早使用。预防急性痛风发作精选课件非药物治疗适用于所有患者经非药物治疗血尿酸（SUA）仍＞7mg/dl患者，应予药物。血尿酸的目标值：对所有的患者，SUA应＜6mg/dl；对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，SUA应＜5mg/dl。降尿酸治疗精选课件痛风反复发作（≥2次/年）有痛风石尿酸性肾石痛风性关节炎有痛风的放射性改变无症状高尿酸血症（无并发症，＞9；有并发症，＞8）（中国日本指南）（治疗前移）降尿酸治疗的指征精选课件原则：小剂量开始，逐渐加量减少诱发急性痛风的可能性，减少毒副反应，剂量个体化，强调SUA达标的重要性时机：急性发作平熄至少2周ACR：只要有有效的抗炎治疗，可在急性期降尿酸传统观点：降尿酸药物无消炎止痛作用，反而有可能诱发或加重痛风，一般不宜急性期开始，除非严重慢性痛风，无缓解期降尿酸治疗精选课件疗程：长期甚至终身使用持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，建议在SUA达标后应持续使用，定期监测。在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月监测不良反应降尿酸治疗精选课件降尿酸药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶降尿酸药物精选课件降尿酸药物的选择根据患者的病情及HUA分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇、非布索坦和苯溴马隆。精选课件2012ACR首选抑制尿酸合成药物2012ACR指南推荐首选降尿酸药物—别嘌呤醇、非布司他（A）丙磺舒是至少对一种黄嘌呤氧化酶抑制剂禁忌或不能耐受，才作为一线的促尿酸排泄药（苯溴马隆，ACR指南未推荐(美国没上市)）精选课件別嘌呤醇别嘌醇（Allopurinol）具有嘌呤的结构，是黄嘌呤氧化酶（xanthine

oxidase）抑制剂于1966年获得美国FDA批准，是过去40多年中最为广泛使用的降尿酸药物价格低廉，历史长，从“源头”控制尿酸，可用于肾结石、肾功能不全的患者，在西方长期作为首选药物精选课件用法及用量：小剂量起始．逐渐加量。初始剂量每次50mg，每日2～3次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2～3周后增至每日200～400mg，分2-3次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100～200mg，每日2～3次。肾功能下降时，如Ccr<60ml／min，应减量，推荐剂量为50-100mg／d，Ccr<15ml／min禁用。別嘌呤醇精选课件不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约5％患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。別嘌呤醇精选课件别嘌呤醇应用中注意事项1.HLA-B*5801是引起Allopurinol过敏反应的高风险基因(OR=3.94)，汉族人携带该基因型频率高，在使用前最好检测该基因。2.Ccr<15ml/min时禁用。3.尽量不与氨苄西林,阿莫西林,噻嗪类利尿剂或ACEI合用，以降低过敏风险。4.肾功不全者，参照GFR选择剂量。5.合用硫唑嘌呤者,应将硫唑嘌呤减至正常量的1/4,防骨髓抑制。肾小球滤过率（GFRml/min）

维持剂量0100mg/3d10100mg/2d20100mg/天40150mg/天60200mg/天80250mg/天100300mg/天120350mg/天140400mg/天精选课件别嘌呤醇不良反应信息通报2013年10月21号国家食品药品管理局发布了第57期≤药品不良反应信息通报≥，提出了別嘌呤醇引起重症药疹的安全问题。2012年1月1日至12月31日，国家药品不良反应检测中心共收到別嘌呤醇不良反应/事件病例报告485例，严重不良反应/事件病例报告140例，累及系统排名前三位的依次为：皮肤及其附件损害、胃肠道损害、全身性损害，三者合计占总例次的81.11%。其中严重皮肤及其附件损害主要表现为重症药疹，如：剥脱性皮炎（24例次）、重症多形红斑型药疹（6例次）、中毒性表皮坏死松解症（1例次）。精选课件密切监测别嘌呤醇的超敏反应

1.主要发生在最初使用

的几个月内。2.包括:(1)重症多形红斑(2)大疱性表皮坏死松解(3)剥脱性皮炎等，最常见的是剥脱性皮炎.(4)在美国发生率是1：1000.(5)死亡率达20%~25%精选课件已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原(HLA)-B5801密切相关白人(仅为2％)朝鲜族CKD3期患者(HLA-B5801等位基因频率为12％)或者是中国汉族、泰国人(6％～8％)，发生超敏反应的风险更大。密切监测别嘌呤醇的超敏反应精选课件密切监测别嘌呤醇的超敏反应2012年美国风湿病学会（ACR）建议：1.亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测，对于结果阳性的患者禁止使用。2.建议有条件时在用药前先进行基因检测3.2008年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施了该基因的检测。

2013年中华医学会内分泌学会建议：有条件时，在使用别嘌呤醇前先进行HLA-B*5801基因检测，对于结果阳性的患者禁止使用別嘌呤醇。1.ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64:1447-14612.ClinPharmacolTher,2013,93:153-158.精选课件SFDA要求别嘌醇新版说明书改版以上是新版说明书在上方最醒目的位置用黑框框出的警示精选课件非布司他（非布索坦，febuxostat）对黄嘌呤氧化酶(XO)高度选择性抑制→不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢→不良反应↓同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；小剂量即可发挥较高活性，相对安全。→对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好→对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好非布司他新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂，2009年FDA批准上市精选课件非布司他RCT研究：40mg的降尿酸作用与别嘌醇相同或略优，80mg优于别嘌醇FACT试验：非布司他能够更快地使血尿酸盐浓度降到357μmol/L以下CONFIRMS试验：非布司他80mg/d组比别嘌呤醇组能更快地使血尿酸盐浓度降到357μmol/L以下，包括肾功能不全的患者ChristopherMBurns,RobertLWortmannGouttherapeutics:newdrugsforanolddisease.Lancet2011;377:165–77精选课件用法及用量：口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次。推荐非布司他片的起始剂量为40mg．每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg／dl，建议剂量增至80mg，每日1次。轻、中度肾功能不全(Clcr30～89ml／min)的患者无需调整剂量。不良反应：常见药物不良反应(>1／100，<1／10)主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。禁忌证：禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者非布司他精选课件增加尿酸排泄的药物作用机制：抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度，可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。代表药物为苯溴马隆、丙磺舒。精选课件

1.是目前国内最常用的降尿酸药物。2.起效时间快。3.达标率高、副作用少。4.偶有胃肠道反应，皮疹等，罕见肝功能损害。苯溴马隆精选课件降尿酸治疗立加利仙®降尿酸达标率高ClinRheumatol.2007;26:1459-6590例HUA患者进行的临床试验显示，血尿酸控制目标为300μmol/L时，苯溴马隆

达标率为91%，别嘌醇仅为25%；

血尿酸控制目标为360μmol/L时，苯溴马隆

达标率为97%，别嘌醇为53%020406080100P＜0.001P＜0.00191%25%97%53%SUA≤5mg/dLSUA≤6mg/dL达标率（%）苯溴马隆别嘌醇精选课件一项针对苯溴马隆与别嘌醇治疗HUA安全性比较的Meta分析表明，苯溴马隆的不良反应发生率少于别嘌醇，别嘌醇组有3例因严重荨麻疹和严重呕吐停药，2例出现肝酶异常；苯溴马隆组不良反应主要为食欲不振。立加利仙®副作用少，安全性更高ChinJEvid-basedMed2012,12(6):722-726精选课件苯溴马隆可用于轻中度肾功能不全患者入选1061例使用苯溴马隆的痛风及高尿酸血症患者，观察苯溴马隆对肾功能不全患者的降尿酸效果，发现对eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者，苯溴马隆能很好的控制尿酸达标，并且降尿酸效果与肾功能正常者相同。痛風と核酸代謝.2011;35(1):19-30.不同肾功能患者使用苯溴马隆前后尿酸值的改变精选课件苯溴马隆适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr>60ml/min的成人无需减量，每日50～100mg。作用：通常情况下服用苯溴马隆6～8天SUA明显下降，降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值。长期治疗年以上（平均13.5个月）可有效溶解痛风石精选课件苯溴马隆用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100mg。注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500～2000ml），以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠，使患者尿液的pH调节在6.2～6.9之间。定期测量尿液的酸碱度。精选课件苯溴马隆不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。精选课件1.治疗前2周应大量饮水（每日饮水量>1.5升）及碱化尿液，促进尿酸排泄，预防尿路结石；2.

严重肾结石患者禁用；3.血肌酐水平>356umol/L或内生肌酐清除

率<20ml/min时禁用；4.肾积水、多囊肾、海绵肾等导致尿液排出障碍的疾病禁用；5.嘌呤代谢酶的异常、血液病或体重急剧

下降引起的尿酸大量产生或过度排泄时相对禁忌。苯溴马隆应用中注意事项苯溴马隆作用部位精选课件立加利仙®众多指南推荐立加利仙用于轻中度肾功能不全患者

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BSR&BHPR台湾指南2013年内分泌中国专家共识2014欧洲多国痛风诊治指南中国原发性痛风诊疗指南精选课件精选课件2004年1月1日至2013年12月31日，国家药品不良反应监测数据库中收到苯溴马隆药品不良反应/事件报告533例，不良反应/事件主要为胃肠系统损害、皮肤及其附件损害、全身性损害、肝胆系统损害、泌尿系统损害等。一、严重病例报告情况苯溴马隆严重药品不良反应/事件报告23例，占该药品整体报告的4.31%，不良反应主要表现为肝功能异常8例次，肝细胞损害3例次，肾功能损害3例次等。二、肝损害病例报告情况533例报告中涉及肝损害报告28例（占5.25%），不良反应表现主要为肝功能异常14例次、肝细胞损害9例次，肝酶升高2例次、肝炎2例次、谷丙转氨酶升高2例次、谷草转氨酶升高1例次、肝区疼痛1例次。精选课件1、用药人群：28名患者，男性26人，女性2人；平均年龄59.55±14.84岁，45岁以下7例，45-64岁11例，65岁及以上9例，年龄不详1例。2、用药情况分析1）用法用量：28例患者均为口服用药，26例用药剂量在用药说明书规定范围，50mg/次，1次/日；仅2例为超说明书用药，分别为100mg/次和150mg/次。2）用药时间：用药10天以内的14例，11-30天7例，30天以上7例，多数肝损害病例（75%）报告发生于用药1个月之内。精选课件3）合并用药：28例肝损害报告中有10例存在合并用药并用药物主要涉及秋水仙碱、别嘌醇、洛芬待因、吲哚美辛、泼尼松、甲氨蝶呤、辛伐他汀、阿托伐他汀、来氟米特、甲磺酸倍他司汀、尿毒清颗粒、肾石通颗粒等。在这些并用药物中，别嘌醇、吲哚美辛、辛伐他汀、阿托伐他汀、来氟米特、尿毒清颗粒、肾石通颗粒亦存在肝损害风险。3、肝损害程度根据国家药品不良反应监测中心制定的肝损害药品不良反应判定评价标准（轻度肝损害：ALT异常伴1×ULN<TB≤5×ULN，病人无症状或仅有轻微症状；重度肝损害：ALT≥10×ULN，伴5×ULN<TB≤10×ULN，病人出现明显肝损害症状和体征），对28例肝损害病例进行了分类，轻度肝损害16例，重度肝损害3例，无法分级的9例，无肝衰竭病例。精选课件精选课件丙磺舒用法及用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每日2500ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。精选课件丙磺舒禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者，均不宜使用本品，因可引起急性肾病。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。精选课件尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者；②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase），静脉注射使用。二者均有快速、强力降低SUA的疗效，主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者；③培戈洛酶（Pegloticase），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。精选课件兼有促尿酸排泄的药物氯沙坦在降压的同时，可促进尿酸排泄泄，使血尿酸进一步下降

7-15%非诺贝特在降甘油三酯的同时,可促进尿酸排泄，使血尿酸进一步降15-30%阿托伐他汀在降胆固醇和甘油三酯同时,可促进尿酸排泄，使血尿酸进一步下降6~10%

精选课件联合治疗单药治疗不能