(18)-17-呕吐哕下利病第十七

呕吐哕下利病

脉证第十七

概述呕吐——（包括胃反）指饮食痰涎从胃中上涌，自口而出，谓之呕吐。仲景从有物有声为呕，有物无声为吐，有声无物为干呕，病位在胃。哕——即呃逆，指胃气逆而上，咽喉中频频呃呃作声，谓之哕，其声短促与嗳气不同。下利——包括痢疾，泄泻。痢疾指腹泄具有赤白脓血，里急后重等证。泄泻指腹泻大便稀薄，甚水样，次数多。三病合篇意义三病皆属胃肠疾病病机上均为脾胃升降功能失常所致三病的病变规律：呕吐、哕、下利初起多属实证、热证、多责之阳明胃肠之腑，治疗多以和胃降逆，通腑祛邪为主。后期多属虚证、寒证、多责之太阴少阴脾肾之脏，治疗多以健脾温肾为主。

呕吐一、成因与脉证（一）饮邪致呕（原文2条）

先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。

呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。

先呕后渴先渴后呕呕而不渴辨口渴水饮内停，气化受阻，津不上承饮随呕去，胃阳恢复水饮致呕吐的辨证要点（二）虚寒胃反

[原文3条]论述虚寒胃反的病机胃反——病由脾胃两虚所致，临床以朝食暮吐,暮食朝吐，吐出不消化食物的病证（宿谷不化）。（原文3、5条）。【原文】

问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。

【原文】

趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。【原文】

问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。1．误汗伤阳致胃反的机理误汗→心阴受损→阴损及阳→心阳虚→心火不能生胃土，导致胃阳虚衰，胃中虚冷，不能腐化水谷→中气不足机理虚阳浮越→脉数而无力，客热（假热）

不能腐化水谷→胃气上逆→胃反胃阳虚衰胃中虚冷

2．误下伤阳致胃反的机理。误下伤胃阳

土虚木贼→脉弦重按无力胃阳虚衰，不能腐化水谷→宿食不化，胃气上逆→胃反

误汗→损伤心阳→心阳虚不能生胃土→胃中虚冷，胃气上逆误下→损伤胃阳→胃阳虚，宿谷不化，胃气上逆胃反[原文5条]论述脾胃两虚胃反的病机、脉证及预后趺阳脉浮

涩

胃阳虚浮，胃气不降

脾阴不足，脾失健运不能腐熟消化食物胃反

【原文】

趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。脉紧而涩

胃反病后期出现的阴阳两虚，脾胃津气俱亏的证属津亏→滋阴则损阳为寒盛，是阳虚生寒→温阳祛寒（温药干燥易伤阴）紧

涩

难治上呕吐不纳，在下粪燥如羊屎（治疗颇难）表现[原文6条]指出欲吐禁用下法，治病当因势利导

【原文】

病人欲吐者，不可下之。

欲吐→病邪在上，正气有祛邪外出之势→因势利导用吐法若误用下法→致正气虚而邪内陷，加重病情二、治疗禁忌

[原文1条]论述痈脓而呕吐的治法【原文】

夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。

呕家有痈脓，其呕是因痈脓影响胃失和降，其或呕吐脓液→正气逐邪外出

若“见呕止呕”→则留邪为患，引起变证（当治病求其本，不可见呕治呕）三、证治（一）虚寒呕吐1．肝胃虚寒[原文8、9条][提要]论述胃虚寒凝或胃虚饮停挟肝气上逆呕吐的证治【原文】

呕而胸满者，茱萸汤主之。

茱萸汤方：

吴茱萸一升

人参三两

生姜六两

大枣十二枚

上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。【原文】

干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。方见上。呕——胃阳不足，寒饮内停，胃失和降胸满——阴寒之气上乘，胸阳不展温肝和胃，散寒降逆肝胃虚寒

吴茱萸汤

干呕——肝气犯胃，胃气上逆吐涎沫——胃虚饮停，饮停胃气上逆头痛——肝气挟阴寒之邪循经上逆胃虚寒凝胃虚停饮挟肝气上逆吴茱萸—温胃散寒，降肝气生姜——温胃散饮止呕人参、大枣——益气补中2．阴盛格阳（原文14条）【原文】

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。四逆汤方：

附子（生用）一枚

干姜一两半

甘草二两（炙）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。,呕吐脉弱——胃虚气逆呕而伤津、小便复利——肾虚失于固摄身微热，四肢厥逆——阴盛格阳阴盛格阳，阳气欲脱回阳救逆

四逆汤附子干姜灸草3．虚寒胃反[原文16条]论述虚寒胃反的治法【原文】

胃反呕吐者，大半夏汤主之。《千金》云：“治胃反不受食，食入即吐。《外臺》云：治呕，心下痞者。

大半夏汤方：

半夏二升（洗完用）人参三两

白蜜一升

上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮取二升半，温服一升，余分再服。中气虚寒，胃气上逆，肠中干燥

呕吐、大便干结，+脾胃虚寒证，心下痞满益气补脾，和胃降逆，润燥通便证候人参——益气补脾半夏——和胃降逆白蜜——养阴润燥大半夏汤病机治疗（二）实热呕吐

1．胃肠实热[原文17条]

【原文】

食已即吐者，大黄甘草汤主之。《外臺》方：

又治吐水。

大黄甘草汤方：

大黄四两

甘草一两

上二味，以水三升，煮取一升，分温再服

食已即吐——食入于胃，旋即尽吐而出通腑泄热大黄——泄胃肠实热，导浊气下行甘草——和中缓急实邪阻滞胃肠，腑气不通病机在上则：胃失和降，胃气上逆，且火性急迫上冲→食入即吐，口臭，舌红苔黄肝，脉实有力在下则：肠失传导→便秘，腹满痛拒按【原文】

呕而发热者，小柴胡汤主之。小柴胡汤方：

柴胡半升黄芩三两人参三两甘草三两半夏半斤生姜三两大枣十二枚

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。2．热郁少阳[原文15条]呕吐发热——少阳邪热迫胃，致胃气上逆+往来寒热，口苦咽干，胸胁苦满病机清解少阳，和胃降逆少阳邪热迫胃病机病机小柴胡汤3．热利兼呕[原文11条]

邪热内犯胃肠→上扰于胃—胃气上逆→呕吐下迫于肠—下利（热利）其病变重点在肠，故以下利为主症+肛门灼热，大便热臭，腹痛，尿黄赤短少，舌红苔黄腻清热止利，和胃降逆黄芩加半夏生姜汤（三）寒热错杂

呕吐—热邪上冲，胃气上逆心下痞—寒热互结中焦，中焦痞塞，升降失常肠鸣—脾气下陷，寒走肠间寒热互结于中焦，中焦痞塞，升降失常开结除痞，调中和胃治疗病机黄芩、黄连—苦以降之半夏、干姜—辛以开之参、枣、草—补气健脾和中半夏泻心汤方

半夏泻心汤黄芩加半夏生姜汤均有呕而下利寒热互结中焦，气机升降失常，中焦痞寒→证以呕吐、心下痞为主兼见肠鸣下利→主治胃而兼治肠邪热内犯胃肠，肠热而胃不和→证以下利为主，兼见干呕或呕吐→主治肠而兼治胃（四）饮邪呕吐1．寒饮呕吐（原文12条）【原文】

诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。方见痰饮中。胃中停饮，胃气上逆→呕吐胃受纳失常→谷不得下+心下痞，口不渴胃中停饮，胃失和降，胃气上逆散寒化饮，和胃降逆病机治疗小半夏汤方

2．寒饮内盛[原文20条]【原文】

干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。半夏干姜散方：

半夏干姜等分

上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煮取七合，顿服之。干呕吐逆——中阳不足，胃失和降，寒气上逆吐涎沫——中阳不足，寒饮不化，聚为痰涎中阳不足，寒饮内停温中散寒，降逆止呕病机治疗方半夏干姜散半夏——和胃降逆干姜——温中散寒3．寒饮搏结胸胃[原文21条]【原文】

病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。

生姜半夏汤方：

半夏半升

生姜汁.一升

上二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。病机：寒饮搏结于胸中，闭郁胸阳，气机升降出入受阻病及肺胃→似喘不喘，似呕不呕凌迫于心→心胸极度烦闷不适治疗：辛散寒饮，舒展胸阳方：生姜半夏汤生姜汁1升半夏半升4．呕吐调治[原文13条]停饮致呕的调治法

【原文】

呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之。思水者，猪苓散主之。猪苓散方：

猪苓茯苓白术各等分

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。呕后思水——饮去阳复“思水者解”尽量饮水，因胃弱不能消水，势必新饮复增→健脾利水→猪苓散猪苓茯苓白术

5．饮阻气逆，呕渴并见[原文18条]【原文】

胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

茯苓泽泻汤方：《外臺》云治消渴脉绝，胃反吐食之，有小麦一升。

茯苓半斤

泽泻四两

甘草二两

桂枝二两

白术三两

生姜四两

上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。本条：胃反——反复呕吐

胃有停饮，胃失和降，胃气上逆而致呕吐饮停不化，脾失输津不上承反复呕吐，伤津，津不上承口渴呕吐频作以方测证：头眩、心下悸健脾利水，和胃降逆饮阻气逆，呕渴并见

茯苓泽泻汤茯苓、泽泻—淡渗利水白术、甘草—健脾利湿桂枝—通阳化气生姜——散饮和胃降逆

生姜半夏汤证