无创通气应用失败原因与对策

无创通气的概念无需建立人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气——无创正压通气——无创负压通气目前无创通气主要是指经鼻/口鼻面罩所实施的正压机械通气1第一页，共41页。无创正压呼吸机结构模式图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放2第二页，共41页。有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制3第三页，共41页。有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(40~60)4第四页，共41页。有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有5第五页，共41页。无创人工通气的优点

1.

减少气管插管及其合并症2.

减少病者的痛苦（不适）3.

无需用镇静剂4.

正常吞咽、进食5.

能讲话6.

生理性咳嗽7.

保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机6第六页，共41页。NPPV临床应用AECOPD心源性肺水肿免疫功能受损合并呼吸衰竭AECOPD等呼衰撤机（序贯、拔管后呼衰）支气管哮喘ALI/ARDS肺炎外科手术后呼衰拒绝插管者睡眠呼吸暂停综合征胸部外伤无创正压通气临床应用专家共识《中华结核和呼吸杂志2009》7第七页，共41页。无创通气的适应症(一)轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2≥60mmHg8第八页，共41页。无创通气的适应症(二)慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化9第九页，共41页。无创通气的临床应用指征（1）急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH<7.10,>7.34PaO2/FiO2<200呼吸频率>24次/分，辅助肌参与，反向呼吸10第十页，共41页。无创通气的临床应用指征(2)慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡11第十一页，共41页。无创通气的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作上气道阻塞12第十二页，共41页。无创呼吸机的操作原则循序渐进床旁监测充分交流13第十三页，共41页。无创通气的应用程序---准备阶段具备的条件:

↓患者的评估：选择适应症.禁忌症

↓

患者教育:必要性；可能出现的问题及相应的措施；强调尽可能长时间戴呼吸机

↓

摆好体位:半卧位（30-45°）

↓

选择合适的呼吸机、面罩，连接氧气14第十四页，共41页。不同的面罩类型15第十五页，共41页。无创通气的应用程序---连接阶段开机设置呼吸机模式S，T,S/TS/T,CPAP等。

初次上机压力必须从低水平开始。根据患者病情；如使用持续气道正压通气（CPAP）模式，压力可从5~8cmH2O开始，如使用压力支持通气加呼吸末正压(S/T)模式，一般初始设定：吸气相压力为8-12cmH2O，呼气相压力为4cmH2O，然后根据患者症状和动脉血气分析结果，逐渐增加上述压力到合适的治疗水平，使患者逐渐接受及配合。↓适应性连接（佩戴面罩启动呼吸机开始通气利用固定带固定面罩）16第十六页，共41页。无创通气的应用程序---上机疗效判定（1-4小时复查血气）并调整参数(低到高，5-20min逐步增加到合适水平)↓制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持↓关机（先调为待机模式）17第十七页，共41页。无创呼吸机的模式CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压：自主呼吸稳定的“更”轻症患者BIPAP模式-----自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止S:自主呼吸稳定的轻度患者T:SIMV模式18第十八页，共41页。常见缩略语BiPAP双水平正通气。基本通气模式为压力支持+PEEP，即当病人吸气时，呼吸机同步地送出较高的吸气相正压（IPAP），帮助病人克服阻力，增大吸入气量：当病人呼气时，呼吸机同步地将压力降到较低的呼气相正压（EPAP），使病人较易呼气。EPAP呼气气道正压IPAP吸气气道正压RR

呼吸频率I：E吸呼比MVleak：分钟漏气量Trigger：触发19第十九页，共41页。S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。20第二十页，共41页。T模式时间控制模式，按时间切换的呼吸模式，是一种设定呼吸频率后，呼吸机按照设定的压力、呼吸频率和吸呼比例（%IPAP）工作。1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。21第二十一页，共41页。S/T模式：触发模式／时间模式

在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。22第二十二页，共41页。CPAP模式

CPAP模式，持续正压通气模式，病人完全自发呼吸，呼吸机提供持续正压。常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，自主呼吸稳定的“更”轻症患者。23第二十三页，共41页。无创呼吸机的调整---IPAP 范围:5~25cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹胀明显PaCO2↓不适心率减慢心率加快24第二十四页，共41页。无创呼吸机的调整---EPAP

作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合 范围:4~25cmH2O初设4cmH2O有益之处不良反应PaO2↑

心输出量降低PaCO2(-)不适感25第二十五页，共41页。疗效判定---有效的指标呼吸困难减轻呼吸频率及心率减慢血压稳定辅助呼吸肌动用消失或减少可见较明显胸廓起伏、呼吸音清晰SPO2及血气指标改善呼气相完整（波形）26第二十六页，共41页。疗效判定---可能无效的指征行无创通气2h患者呼吸困难症状无缓解，血气指标无改善严重呕吐及严重上消化道出血气道分泌物多/排痰困难不合作低血压严重心律失常等循环异常表现27第二十七页，共41页。常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp28第二十八页，共41页。常见问题及解决方法(二):同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。29第二十九页，共41页。常见问题及解决方法(三):口咽干燥减少经口漏气多喝水使用加温湿化器30第三十页，共41页。常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;用水胶体敷料可以减轻压力,同样可以减轻漏气31第三十一页，共41页。常见问题及解决方法(五):恐惧详细的疾病及呼吸机相关健康宣教获得患者的信任32第三十二页，共41页。常见问题及解决方法(六):胃胀气以最低的压力保证PaO2＞50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压！33第三十三页，共41页。常见问题及解决方法(七):误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气34第三十四页，共41页。常见问题及解决方法(八):排痰障碍鼓励患者主动排痰必要时采用雾化吸入扣背，指导有效咳嗽35第三十五页，共41页。常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2.应用较高的EPAP36第三十六页，共41页。无创通气过程中的监护一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等血氧饱和度和血气分析：pH、PaO2、氧和指数等不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等37第三十七页，共41页。开展NIPPV的参考工作程序1.

合适的监护条件2.

病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道的通畅）3.

选择合适的连接器（罩或接口器等）4.

选择呼吸机5.

配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）6.

开动和连接呼吸机7.

开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压8-12cmH2O，呼气压4cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。38第三十八页，共41页。开展NIPPV的参考工作程序8.

按照患者的耐受性逐渐增加吸气压（至10-20cmH2O）或潮气量（至10-15