常见骨关节疾病诊断流程及手术窗口

常见骨关节疾病诊断流程及手术窗口第1页/共43页免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160风湿免疫疾病概述现代医学认为凡侵犯骨骼肌肉系统（如关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等），以疼痛为主要表现的一大类疾病由于风湿病多数与免疫紊乱相关，故习惯称为“风湿免疫性疾病”第2页/共43页免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160a风湿性疾病的分类

根据ACR标准1、弥漫性结缔组织病（类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等）2、与脊柱炎相关的关节炎（强直性脊柱炎，反应性关节炎等）3、骨性关节炎4、感染所致风湿性综合症5、伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌性疾病（痛风等）6、与肿瘤相关的风湿病7、与神经血管疾病相关的风湿病（血管炎等）8、骨及软骨疾病（骨质疏松症等）9、关节外疾病10、其他有关节表现的疾病

从这里我们可以看出，风湿病是一个大的概念，是一组疾病.

第3页/共43页滑膜炎(synovitis)滑膜是指由疏松的结缔组织组成的关节囊内部，包裹着通过关节腔的韧带和肌腱，充满了液体，起着缓冲和减缓摩擦，保护韧带和肌腱的作用。滑膜炎是关节滑膜的炎症。滑膜主要分布关节周围。于关节腔相通，分泌润滑液润滑关节。在受各种病因（如骨质增生、关节炎、关节结核、风湿病等和创伤性外伤、骨伤、关节内损伤、周围软组织损伤、手术等）刺激或直接刺激滑膜损伤产生炎症反应，而滑膜对炎症的刺激的反应是分泌渗液。产生疼痛，严格地讲，只要关节内有渗出积液，就证明滑膜炎症存在，其主要表现关节充血肿胀，疼痛，渗出增多，关节积液，活动下蹲困难，功能受限。1．创伤性滑膜炎；

2.色素绒毛结节性滑膜炎；

3.退变性滑膜炎；

4.结核性滑膜炎；

5..髋关节暂时性滑膜炎；

6.类风湿性滑膜炎；

7.风湿性滑膜炎；

8.银屑病滑膜炎；

9.肠病性滑膜炎；

10.系统性硬化复发性多软骨炎)；

11.结节性滑膜炎；

12.结晶性滑膜炎（痛风等）；第4页/共43页腱鞘炎腱鞘就是套在肌腱外面的双层套管样密闭的滑膜管，是保护肌腱的滑液鞘。它分两层包绕着肌腱，两层之间一空腔即滑液腔，内有腱鞘滑液。内层与肌腱紧密相贴，外层衬于腱纤维鞘里面，共同与骨面结合，具有固定、保护和润滑肌腱，使其免受摩擦或压迫的作用。肌腱长期在此过度摩擦，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症，引致肿胀，这情况便称为腱鞘炎。若不治疗，便有可能发展成永久性活动不便。(1)最常见的疾病部位有肩关节囊及其相关肌腱，尺侧腕屈肌，指总屈肌，髋关节囊及其相关肌腱，奈绳肌腱和跟腱以及拇长展肌与拇短伸肌，它们共同使用一个纤维鞘(deQuervain病)。受累肌腱一般在活动时疼痛。由于渗液积聚和炎症，受累肌腱腱鞘可有明显肿胀；或者虽无渗液，但当肌腱在腱鞘内活动时出现摩擦感或听诊器能够听到摩擦音。沿着肌腱有程度不同的触痛，这种触痛可相当剧烈，使患部因疼痛失去活动能力。X线检查可见肌腱及其腱鞘有钙质沉积。

(2)肱二头肌腱炎起因于包绕肱二头肌长头的肌腱炎症。它起自关节盂上结节，穿过肩关节的关节囊，沿肱二头肌沟抵止于桡骨。用拇指按压，肌沟附近或稍远的部位(旋转二头肌腱时)可以有触痛。抵抗屈曲和旋后运动会加重局部疼痛。

(3)Quervain病是拇长展肌或拇短伸肌腱鞘炎。沿肌腱有局部触痛而无肿胀通常可以诊断。要求患者向心内收患侧拇指，然后握拳，迫使腕部尺偏牵拉肌腱及腱鞘，会引起桡骨茎突剧痛，即握拳尺偏试验阳性(Finkelstein试验阳性)。

(4)股骨大转子粘液囊炎发生于股骨大转子外侧隆突部。通常与慢性加压冲击外伤或该部位的炎症有关(如RA髂胫带摩擦)。特征性表现为股骨大转子骨性隆突表面局部触痛，无肿胀。第5页/共43页本病病因大多不明。多数病人为中年和老年人，由于肌腱血液供应不良和反复遭受轻微外伤常导致较大损伤。反复或剧烈外伤（不完全断裂），劳损，过劳（由于不适应）运动等，为最常见的致病原因。某些全身性疾病（常见于类风湿性关节炎，进行性系统性硬化症，痛风，赖特尔综合征以及淀粉样变性）和血胆固醇升高（Ⅱ型高脂血症）同样也能累及腱鞘。在较年轻的成年人尤其是女性，播散性淋球菌感染可引起迁移性腱鞘炎，伴有或不伴有局限性滑膜炎。第6页/共43页

类风湿关节炎（RA）免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160第7页/共43页免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160

类风湿经常侵犯的关节下颌关节肘关节近端指间关节膝关节掌指关节腕关节肩关节跖趾关节踝关节胸锁关节趾关节第8页/共43页类风湿关节炎的早期诊断理念第9页/共43页新指南中的RA治疗药物有所增加

——国外RA治疗药物种类简介辅助性用药（NSAIDs/COX-2、激素、止痛药等）合成DMARDs（sDMARDs）csDMARDs：MTX、LEF、SSZ、HCQ环孢素、米诺环素、肌内金制剂等tsDMARDs：托法替尼（Jak3/1抑制剂），及其他新型药物（艾拉莫德等）生物制剂（也称bDMARDs）2023/4/410作用机制药物（通用名）TNFi阿达木单抗、英夫利西单抗、依那西普、塞妥珠单抗、戈利木单抗生物类似药非TNFiCTLA-4-Ig阿巴西普抗-CD20单抗利妥昔单抗抗-IL-6R单抗托珠单抗IL-1抑制剂阿那白滞素第10页/共43页

确诊RA后应立即开始DMARD治疗所有患者的治疗均应以达到缓解或低疾病活动度为目标活动性疾病应得到密切（每1-3个月）监控；如开始治疗后最多3个月未见改善或6个月未达标则应调整治疗方案MTX应成为活动性RA患者首个治疗策略的组成部分当MTX存在禁忌（或不耐受）时，柳氮磺吡啶或来氟米特可考虑作为（首个）治疗策略的组成部分未经DMARD治疗的患者，无论是否联用激素，均应首先使用csDMARD单药方案或联合方案应考虑将最长不超过6个月的低剂量激素治疗作为初始治疗策略（与一种或多种csDMARD联合使用）的一部分，但在临床允许的情况下应尽快减停激素若首个DMARD策略未达到治疗目标，在不存在不良预后因素的情况下，应考虑改为第二种csDMARD策略；如存在不良预后因素，则应考虑加用一种bDMARD对MTX和/或其他合成DMARD伴或不伴激素治疗应答不佳的患者，应开始MTX联合bDMARD（TNF拮抗剂*、阿巴西普或托珠单抗，在特定情况下也可选用利妥昔单抗†）的联合方案首个bDMARD治疗失败的患者应接受另一种bDMARD治疗；首个TNF拮抗剂治疗失败的患者可接受另一种TNF拮抗剂或不同作用机制的生物制剂治疗生物制剂治疗失败后可考虑使用托法替尼治疗如果患者在减停激素后保持持续缓解状态，可考虑减停‡bDMARD§，尤其是在与csDMARD联用时如实现持续长期缓解，可在患者和医生共同决定时考虑谨慎减少csDMARD的剂量如需调整治疗策略，应将疾病活动度以外的因素也纳入考虑，如结构性破坏的进展、共患疾病以及安全性问题*TNF拮抗剂：阿达木单抗、塞妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗、英夫利西单抗、生物类似物（经EMA和或FDA等全面彻底的审批流程批准）。†

特定情况包括淋巴瘤病史或脱髓鞘疾病史，详见指南相关内容。‡

剂量降低或延长用药间隔均可视为减停§多数数据来自TNF拮抗剂，但专家组认为剂量降低或给药间隔延长对于其他作用机制的生物制剂也有借鉴意义DMARD=缓解病情抗风湿药；EMA=欧洲医药局；EULAR=欧洲抗风湿联盟；FDA=食品药品管理局；MTX=甲氨蝶呤；RA=类风湿关节炎；TNF=肿瘤坏死因子2013EULAR推荐SmolenJS,etal.AnnRheumDis2014;73:492–509第11页/共43页

MTX疾病活动度高中低＞24≥6且≤24＜6否有病程(月)预后不良指征LEFMTXMTXMTXMTXMTXLEFHCQLEFMINMINSSZMTX+HCQHCQ+SSZMTX+HCQ+SSZMTX+LEFMTX+HCQSSZ非生物制剂DMARD治疗建议

ArthritisRheum2008,59:762-784非生物制剂DMARD治疗（ACR2008）第12页/共43页抑制剂作用靶点类别细胞因子靶向抑制剂英夫利昔单抗TNF嵌合型单克隆抗体依那西普TNF,淋巴毒素可溶性TNF受体阿达木单抗TNF人源单克隆抗体高利单抗TNF人类单克隆抗体赛妥珠单抗TNF人源化单抗的聚乙二醇化片段阿那白滞素IL-1重组人IL-1受体拮抗剂托珠单抗IL-6受体人源单克隆抗体淋巴细胞靶向抑制剂阿巴西普T细胞(CD80/86)重组融合蛋白利妥昔单抗B细胞(CD20)嵌合型单克隆抗体生物制剂是目前公认用于治疗RA的主要方法表中所列为欧盟认证的RA生物制剂http://www.ema.europa.eu第13页/共43页强直性脊柱炎（AS）免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160第14页/共43页肠道炎性肠病肠源性反应性关节炎系统性的炎性疾病-脊柱关节病中轴疾病骶髂关节炎,脊椎炎

泌尿道

泌尿生殖道反应性关节炎外周疾病关节炎,附着点炎,指趾炎

眼

葡萄膜炎皮肤

银屑病Rheumatology(Oxford).2009Sep;48(9):1029-35.Epub2009Jun26第15页/共43页新ASAS关于诊断中轴脊柱关节病的分类标准2023/4/416

≥3月慢性腰背痛的患者，且发病年龄<

45岁影像学显示骶髂关节炎*

+

≥1临床表现#HLA-B27阳性

+

≥2其他临床表现##SpA临床表现炎性腰背痛关节炎附着点炎(足跟)葡萄膜炎指/趾炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对非甾体类抗炎药(NSAIDs)反应良好SpA家族史(HLA)-B27阳性C反应蛋白(CRP)升高*影像学骶髂关节炎MRI显示急性（活动性）炎性高度提示SpA相关性骶髂关节炎或

根据改良纽约标准，X线确诊骶髂关节炎OR第16页/共43页中轴型SpA的诊断金字塔2023/4/417X线下骶髂关节炎（≥3级）+LR20.0MRI下骶髂关节炎LR20.0HLA-B27LR9.0急性期反应物升高LR2.5NSAIDs疗效佳LR5.1家族史阳性LR6.4急性前葡萄膜炎+LR7.3趾炎LR4.5外周关节炎LR4.0足跟痛（附着点炎）LR3.4炎性背痛+LR3.1慢性下背痛中轴型SpA5%LR，似然比；疾病可能性3.1×7.3×20.0=452.6（LR生成）98%第17页/共43页DRAFT活动性AS的治疗推荐2023/4/418NSAIDs无优先药物持续应用物理治疗主动优于被动陆上优于水中缓慢起效药物（SSZ，帕米膦酸盐）若TNFi禁忌或有外周关节疾病疾病仍活动非TNFi类生物制剂TNFi禁忌局部GC局部GC若≤2个关节时考虑；不经常用局部GC避免足跟、膝盖、四头肌外周关节炎附着点炎孤立骶髂关节炎强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件TNFi无优先药物疾病仍活动其它TNFi复发性虹膜炎炎症性肠病应用IFX或ADA应用单抗类TNFi定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询全身性糖皮质激素若外周复发、IBD或妊娠时可考虑第18页/共43页稳定性AS的治疗推荐2023/4/419强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件NSAIDs按需应用NSAIDs及TNFi缓慢起效药物及TNFi物理治疗TNFi单药治疗TNFi单药治疗定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询髋关节置换术眼科医师治疗选择性脊柱截骨术在专业中心可考虑AS伴晚期髋关节炎重度脊柱后凸急性虹膜炎复发性虹膜炎在家接受局部GC治疗相对依那西普，优选阿达木单抗或英夫利西单抗DRAFT炎症性肠病单抗类TNFi优选于依那西普无优先NSAIDs第19页/共43页一、Osteoarthritis-LatestDefinition

UpdatedbyACRin2000“Osteoarthritisisagroupofoverlapping,yetdistinctdiseases,whichmayhavedifferentetiologiesbutresultinsimilarbiological,morphological,andclinicaloutcomes.Thediseaseprocessesnotonlyaffectthearticularcartilage,butalsoinvolvetheentirejoint,includethesubchondralbone,ligamentcapsule,synovialmembrane,andperiarticularmuscles.Ultimately,thearticularcartilagedegenerateswithfibrillation,fissures,ulceration,andfull-thicknesslossofthejointsurface.“骨关节炎是一组综合性疾病，虽然病因不同，但是都会产生相似的生物学、形态学和临床症状。疾病的进展不仅累及关节软骨，而且累及整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。第20页/共43页发病机制（IL1、IL6、TNFa）栗占国《中华全科医师杂志》2005年第21页/共43页第22页/共43页好发部位负重大活动多的关节第23页/共43页膝关节OA诊断标准

1．近1个月内反复膝关节疼痛

2．X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3．关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml4．中老年患者（≥40岁）5．晨僵≤30min6．活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条诊断膝关节OA第24页/共43页髋关节OA诊断标准

1．近1个月反复髋关节疼痛

2．红细胞沉降率≤20mm/h3．X线片示骨赘形成，髋臼缘增生4．X线片示髋关节间隙变窄满足1+2+3条或1+3+4条诊断髋骨关节炎第25页/共43页OA治疗的策略手术

醋氨酚/NSAIDs/镇痛剂正确锻炼、减体重、理疗等患者教育外用药关节腔注射,冲洗DMOADs

试验性治疗第26页/共43页骨关节炎诊治指南(2007年版)

中华医学会骨科学分会非药物治疗患者教育物理治疗行动支持改变负重力线药物治疗局部药物治疗全身镇痛药物关节腔注射改善病情类药物及软骨保护剂包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物(avocadosoybeanunsaponifiables,ASU)、多西环素等外科治疗OA外科治疗的方法主要有:①游离体摘除术;②关节清理术;③截骨术;④关节融合术;关节成形术(人工关节置换术)等。第27页/共43页免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160第28页/共43页免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160第29页/共43页免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160第30页/共43页痛风：最难治的可治愈性疾病Gout:themostcurablejointdiseaseistheworsttreated第31页/共43页第32页/共43页免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160第33页/共43页秋水仙碱NSAIDs皮质激素IL-1拮抗剂（二线用药）第34页/共43页目标治疗（T2T）：血尿酸≤6mg/dl消除体内尿酸盐结晶缩小甚至化解痛风石减少甚至终止痛风发作防止关节结构改变第35页/共43页

尿酸重吸收尿酸分泌

促尿酸排