胃镜检查与疾病处理2005-10

胃肠领域三大进展幽门螺杆菌的发现消化性溃疡治疗的革命；胃肠动力理论由研究进入临床实践消化内镜诊断治疗技术进展改变了胃肠道疾病的诊断治疗历史；第一页，共77页。内窥镜的发展纤维内镜－电子内镜－放大内镜－染色内镜－超声内镜－胶囊内镜内镜诊断－内镜治疗(附件与技术的发展)第二页，共77页。上消化道内镜的临床应用

－临床实践观点常规胃镜检查急诊胃镜/无痛(麻醉)胃镜/两镜合用胃镜检查与疾病诊断疑难病例处理胃镜治疗内镜技术进展第三页，共77页。1常规胃镜检查的方法诊断疾病减少痛苦过贲门、幽门第四页，共77页。胃镜检查的适应症上腹不适、疼痛、腹胀、反酸、恶性、呕吐等消化不良表现；呕血、黑粪；不明原因消瘦、贫血、腹水；锁骨上淋巴结肿大，肝肺等脏器转移病灶原因不明；上胃肠疾病治疗后随访；X线钡餐检查不能确定病灶性质；需要内镜下治疗如止血、取异物、摘除息肉等第五页，共77页。胃镜检查的禁忌症疑为胃肠穿孔；危重别人生命体征不稳定；严重心肺功能不全、心律失常、哮喘发作；腐蚀性食管炎早期；精神失常病人不能配合检查者。第六页，共77页。观点：胃镜检查的禁忌症是相对的内镜技术的合理有效应用：正确选择胃镜检查的时机；客观判断病人存在的危险与问题；第七页，共77页。胃镜检查的术前准备肝功能及乙肝标志物检测；术前禁食6小时，老年人、怀疑幽门梗阻等病人需延长禁食时间到10小时；术前去假牙，局部地卡因麻醉，病人解释；术前告知操作，家属及病人签字；术前病史询问。第八页，共77页。术后并发症及注意事项一般并发症：下颌关机脱臼、喉头水肿、贲门撕裂、咽部感染、咽喉脓肿；严重并发症：心跳骤停、心梗、低氧血症、胃肠穿孔、大出血、严重感染；注意事项：禁食2小时；视具体疾病处理。!活检后疼痛与黑便的及时处理第九页，共77页。2.1急诊胃镜的指征主要用于上消化道出血，要求生命体征平稳，可同时行内镜治疗；可用于内镜发现食管及胃内异物，并取异物；急腹症病人要求排除胃肠穿孔后才能实施。第十页，共77页。上消化道出血急诊胃镜生命体征稳定；术前准备充分：静脉通路、给氧、吸引系统；慎用麻醉胃镜检查；食管、胃底、胃角、胃窦、十二指肠球部、降部；常见原因消化道出血vs.少见原因消化道出血第十一页，共77页。上消化道取异物急诊胃镜注意：怀疑食管胃内异物应先行X线检查，可使用碘油或胆影葡胺， 不使用稀钡第十二页，共77页。观点：积极开展急诊胃镜检查与治疗早期明确诊断，治疗更具有针对性；提高诊断阳性率；检查同时可开展治疗。第十三页，共77页。2.2无痛(麻醉)胃镜麻醉胃镜要求：全身情况能耐受麻醉；胃腔内残留物少或无，麻醉风险降到最低。麻醉胃镜方法：1％propofol(异丙酚)检查时注意吸出口腔及胃内容物第十四页，共77页。麻醉胃镜的步骤病史询问知情同意建立静脉通路：盐水或糖水持续给氧：3-5L/Min心电监护：心率、氧饱和度胃镜准备及其它：病人体位、咬口、吸引器第十五页，共77页。麻醉过程初次剂量：1mg/Kg，缓脉注射；以后根据病人反应，逐渐给药10-20mg/次；视心率情况使用阿托品(提高心率，减少腺体分泌)；初次给药前可给予少量利多卡因减少注射疼痛。第十六页，共77页。麻醉过程中内镜操作护士配合：注意病人呼吸以及呕吐物医师操作：动作轻柔，进入口腔先吸引分泌物直视下插入咽部进食管吸出腔内残留液体先检查，后活检注意氧饱和度变化及病人情况第十七页，共77页。麻醉病人术后处理取出咬口(注意不能强行取出)注意体位，保持呼吸道通畅术后留观1-2小时术后家属陪同(随访24小时)视病情进行临床处理第十八页，共77页。麻醉胃镜的注意事项病人选择心肺功能状态咽部条件胃腔条件(急诊出血病人、疑为幽门梗阻食物残留病人)抢救设施和人员第十九页，共77页。2.3术中胃镜与两镜合用胸腔镜联合治疗食管间质瘤；术中定位、确定或者排除病灶；联合胃底栓塞治疗胃底静脉曲张第二十页，共77页。3.1胃镜检查与食管疾病食管炎症 静脉曲张 粘膜下肿瘤 食管癌第二十一页，共77页。食管炎分级：洛杉矶诊断标准A级：局限散在粘膜破损，长度<0.5cmB级：局限散在粘膜破损，长度>0.5cmC级：粘膜破损相互融合，但小于食管周径75％D级：粘膜破损相互融合，但大于食管周径75％ 单纯粘膜水肿或充血不诊断食管炎第二十二页，共77页。食管炎中国试行标准(1999烟台)0级：正常I级：点状或条状发红，糜烂无融合现象II级：条状发红，糜烂融合，但非全周III级：病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性或溃疡。 存在狭窄、BE等并发症归入本级第二十三页，共77页。NERD-食管炎-Barrett’s食管第二十四页，共77页。观点：胃食管反流病新理论Non-Erosive

RefluxDiseaseErosive

EsophagitisBarrett’s

Esophagus症状表现狭窄、溃疡、出血食管腺癌Fass&Ofman,AmJGastroenterol2002.严重轻度第二十五页，共77页。3.2胃镜检查与胃、十二指肠疾病第二十六页，共77页。胃炎的悉尼分类系统(1)内镜学：(1)充血渗出性 (2)平坦糜烂性(3)隆起糜烂性 (4)萎缩性(5)出血性 (6)反流性(7)邹襞增生性第二十七页，共77页。胃炎的悉尼分类系统(2)组织学：3个基本诊断：急性胃炎，慢性胃炎，特殊类型胃炎病因学诊断：病因或相关病原Hp，自身免疫，药物，其他疾病，特发性形态学描述：炎症、活动度、萎缩、肠化生等并分级第二十八页，共77页。内镜下胃炎的不同表现慢性胃炎 急性胃炎第二十九页，共77页。慢性胃炎组织学诊断第三十页，共77页。特殊类型胃炎 NSAID相关性 门脉高压性 CMV感染第三十一页，共77页。3.3胃镜检查与食管、胃肠吻合术吻合口炎症吻合口溃疡吻合口肿瘤复发残胃MT第三十二页，共77页。观点：胃镜随访慢性胃炎(高危)病人的定期随访；食管炎(Barrett食管)病人的长期随访。胃溃疡病人的短期随访；胃息肉、胃癌切除术后的随访；第三十三页，共77页。4.1胃镜检查常规病理活检胃镜检查需要结合病理检查以确定病灶的性质、程度；胃镜检查为胃癌，病理提示炎症，如何处理？胃镜检查为溃疡或炎症，病理提示为胃癌，如何处理？观点第三十四页，共77页。4.2胃镜检查与钡餐检查的选择(1)X线钡餐检查：同时了解小肠、回盲部病灶；诊断食管裂孔疝、胃下垂、胃肠蠕动功能；食管狭窄内镜无法通过；怀疑皮革胃。第三十五页，共77页。胃镜检查与钡餐检查的选择(2)胃镜检查：怀疑消化性溃疡、肿瘤者；诊断食管炎、胃炎(需要了解炎症性质程度)；消化道出血急性期；炎症、息肉、溃疡、肿瘤治疗后随访；X线检查疑诊病例需要结合病理明确性质者；需要进行内镜下治疗第三十六页，共77页。临床病例女性，28岁；2003年5月就诊反复上腹不适，胸部异物感，时轻时重，偶有反酸1年余；曾胃镜检查显示胃窦慢性炎症，Hp(+)；曾给予含奥美拉唑的三联抗Hp治疗症状稍缓解；近2月症状加重，口苦，夜间有反流物吐出；复查胃镜慢性浅表性胃炎，Hp(-)，临床诊断为胃食管反流病(NERD)，给予短程奥美拉唑治疗无效；第三十七页，共77页。观点：合理选择胃镜检查与钡餐检查进一步处理措施：加倍剂量的强PPI诊断性治疗？24小时食管下段pH测定？上消化道吞钡摄片检查？第三十八页，共77页。5合理选择内镜下治疗内镜下止血非静脉曲张疾病、静脉曲张出血治疗解决梗阻问题狭窄扩张术、支架置放术肠内营养置管、胃小肠造瘘术息肉、粘膜下肿瘤、早期胃癌处理第三十九页，共77页。5.1非静脉曲张出血灵活应用以下方法：喷洒止血金属铗电凝/氩气刀/热探头止血注射止血第四十页，共77页。5.2息肉/粘膜下肿瘤/早期胃癌处理电凝/电切除/氩气刀/热探头注射法/透明帽/尼龙绳结扎/金属铗联合治疗/联合腹腔镜治疗/分次治疗第四十一页，共77页。息肉电切除术通电时离开胃壁金属铗使用创面处理第四十二页，共77页。息肉摘除-金属夹第四十三页，共77页。巨大带蒂息肉摘除术第四十四页，共77页。食管粘膜下肿瘤电切除术第四十五页，共77页。粘膜下肿瘤套扎电切术第四十六页，共77页。透明帽/注射/结扎/电切第四十七页，共77页。双通道内镜治疗粘膜下肿瘤第四十八页，共77页。息肉或粘膜下肿瘤切除术后处理禁食2-3小时，以后从冷流质开始，逐渐恢复到正常饮食；制酸治疗，开始一周用质子泵抑制剂治疗，每日二次，每次一粒；以后可改为每日一次。创面较大时可加用粘膜保护剂；标本送病理，3－6月后复查。第四十九页，共77页。胃腔内粘膜下肿瘤的内镜治疗电切除术结扎术剥离术腹腔镜胃镜联合治疗第五十页，共77页。5.3解决梗阻问题良性狭窄vs.狭窄扩张术恶性狭窄vs.支架置放术第五十一页，共77页。5.4内镜治疗与肠内营养支持鼻胃小肠营养管扩张与支架解决梗阻问题经皮内镜下胃小肠造瘘术幽门狭窄扩张 扩张后食管胃吻合口第五十二页，共77页。肠内营养替代方法之一，借助内镜经皮穿刺完成。适应症：吞咽困难，不能进食而消化功能健全患者。长期昏迷，不能自行进食的患者。需行胃肠内营养支持的其它患者。胃小肠造瘘术第五十三页，共77页。术前准备1、术前腹部B超检查，其余准备同胃镜检查，2、常规注射解痉药物，常规胃镜检查同时完成治疗第五十四页，共77页。穿刺点定位取左上腹，腹中线距左内缘下4～8cm处在胃镜下选择胃前壁中、下部近胃角处。胃体中部可根据腹壁的指压选择最佳位置；此时胃腔内快速注气使胃腔充分膨胀，助手用手指按压左上腹，与镜下定位配合选择穿点局部皮肤麻醉。第五十五页，共77页。穿刺点定位第五十六页，共77页。牵拉法(ponsky法)第五十七页，共77页。环形导丝与造瘘管连接第五十八页，共77页。带入造瘘管第五十九页，共77页。固定胃造瘘管第六十页，共77页。胃造瘘过程第六十一页，共77页。小肠造瘘术第六十二页，共77页。胃镜下接导丝带导丝随同胃镜至幽门带导丝随同胃镜至空肠随导丝插空肠造瘘管第六十三页，共77页。直接穿刺小肠造瘘第六十四页，共77页。术后注意预防性应用抗生素；清洁换药；24小时后可以使用造瘘管；可维持数月或拔管。第六十五页，共77页。观点：合理选择支持治疗的方法静脉给予外周静脉，中心静脉胃肠营养胃管、小肠营养管、M-A管狭窄扩张、支架内镜下胃肠造瘘手术药物治疗第六十六页，共77页。6.内镜技术进展超声内镜的临床应用放大、染色内镜的临床应用ERCP技术拓展梗阻解除技术拓展胶囊内镜的临床应用双气囊小肠镜临床应用经胃镜腹腔镜手术胃镜下水囊减肥术胃食管反流病的内镜治疗第六十七页，共77页。超声内镜的临床应用从表面诊断走向立体诊断食管、胃、肠隆起性病灶的鉴别诊断食管、胃、肠恶性肿瘤的分期诊断胆道、胰腺疾病的诊断(包括腔内超声)超声内镜与内镜下治疗第六十八页，共77页。胃底隆起性病灶的鉴别诊断间质瘤 静脉曲张 胰腺假性囊肿 转移性肝癌第六十九页，共77页。胃窦隆起性病灶的鉴别诊断间质瘤 异位胰腺 平滑肌瘤 胆囊第七十页，共77页。胃间质瘤vs.胃癌(分期)侵及粘膜与粘膜下层，肌层完整累及肌层和浆膜层穿破浆膜层胃窦间质瘤，包膜完整，回声不均匀第七十一页，共77页。胆囊-胆总管-胰管-胰头

胰腺体尾部第七十二页，共77页。慢性胰腺炎胰腺内部回声不均；胰管不规则扩张；胰管钙化；