保胎药临床应用张建平

保胎药的临床应用张建平

中山大学附属第二医院

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http://jianpingzhang精选课件流产和早产是妊娠期最常见的两大并发症

——各种类型的药物进行保胎治疗流产和早产的界定在国际上还没有统一

——国内以28孕周，有些国家以20孕周为界20-28周的晚期流产诊疗同早产精选课件早期妊娠的保胎药主要：

——支持黄体功能的激素、维生素、止血药、抗凝剂、皮质激素、静脉免疫球蛋白及解痉药等中晚期妊娠的保胎药主要：宫缩抑制剂抗生素精选课件早期妊娠的保胎药

支持黄体激素维生素止血药抗凝剂皮质激素静脉注射用免疫球蛋白解痉药等精选课件绒毛膜促性腺激素（HCG）作用：促进及支持黄体功能含负电荷，覆盖在滋养细胞表面防止母体免疫细胞的攻击（安小巧，2006）HCG制剂：适用于先兆流产、复发性流产

黄体功能不全滋养细胞功能不良孕期用药属于FDAC类精选课件用法：用量为1000－2000IU，im，qd

至孕7-10周，或滋养细胞功能正常副作用：乳房肿大、头痛、易激动、精神抑郁、易疲劳等，偶有注射局部疼痛、过敏反应禁忌症：垂体增生或肿瘤血栓性静脉炎卵巢过度刺激综合征

目前没有证据表明其有致畸作用精选课件黄体酮progesterone孕7-9周黄体－胎盘功能替换胎盘滋养细胞接替黄体产生孕激素并维持妊娠黄体功能不全：孕激素产生不足、或利用障碍妨碍孕卵着床和胚胎发育

<孕10周流产孕激素在母胎的免疫耐受上也起着重要的作用精选课件孕激素制剂常用于：黄体功能不全

先兆流产、复发性流产孕期用药属于FDAD类常用有天然黄体酮针剂、地屈孕酮口服片等精选课件用法：

黄体酮针剂：20mg/d，im

甚至40mg/d

地屈孕酮片:10－20mg/d

用至孕10－12周精选课件副作用：

人工合成孕激素有弱致畸作用天然孕激素尚未发现有致畸作用大剂量：胎儿畸形或女胎男性化小剂量：没有类似作用

禁用于严重肝功能障碍患者精选课件早期妊娠的保胎药

支持黄体功能激素维生素止血药抗凝剂皮质激素静脉注射用免疫球蛋白解痉药等精选课件维生素E治疗流产的机理

α-生育酚

纠正抗氧化失衡保护孕酮不被氧化增强孕酮的作用有利于孕卵发育，孕期可适量补充

精选课件孕期用药属于FDAA类常用剂量：100-200mg/d，可维持至整个孕期慎用于：维生素K缺乏、缺铁性贫血长期使用:

血栓形成、肺栓塞、高血压、疲倦、乳腺肿瘤

尚未发现对胎儿有致畸作用精选课件叶酸属于维生素B族，为核酸合成过程中所需孕期叶酸缺乏：早产、低体重新生儿胎儿生长受限、神经管畸形儿

（TheresaO，2000）叶酸主要用于：各种原因引起的叶酸缺乏叶酸缺乏所致的巨幼红细胞贫血精选课件孕期用药属于FDAA类用法：预防胎儿神经管畸形发生孕前1个月开始口服预防剂量为0.4mg/d

直到妊娠3个月副作用：主要有厌食、恶心、腹胀等胃肠道发应尚未发现对胎儿有致畸作用精选课件早期妊娠的保胎药

激素维生素止血药抗凝剂皮质激素静脉注射用免疫球蛋白解痉药等精选课件先兆流产患者常有少量阴道流血绒毛下或蜕膜后血肿止血药物有一定的作用多数止血药物对胎儿安全精选课件氨甲环酸抗纤溶药，抑制纤溶酶原的激活孕期用药属于FDAB类副作用：腹泻、恶心、呕吐此药可进入脑脊液致视力模糊、头痛、头晕、疲乏等症偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血有血栓形成者禁用，肾功能不全者慎用精选课件有研究表明：妊娠期用药不增加孕妇发生血栓栓塞的风险本药能通过胎盘，动物试验未发现有致畸作用在人类，是否有致畸作用尚无充分的研究报道（蒋式时，1999）其他药物：妥塞敏、安络血、去氨加压素等也可选用精选课件早期妊娠的保胎药

激素维生素止血药抗凝剂皮质激素静脉注射用免疫球蛋白解痉药等精选课件抗凝剂保胎机制

血栓前状态、抗磷脂抗体综合征等所引起RSA保胎常用：

低分子肝素（LMWH）阿司匹林精选课件普通肝素作用机制：抗凝血作用：带负电荷的肝素与带正电荷的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的赖氨酸残基结合，使ATⅢ发生构型改变而暴露出精氨酸反应中心，与活化的丝氨酸蛋白酶结合而将其灭活抗血栓作用：肝素-ATⅢ复合物可对抗多个活化的凝血因子,促进纤溶精选课件孕期用药属于FDAC类副作用：出血、血小板减少症、骨质疏松症、过敏反应

——分子量较大，不能通过胎盘，故对胎儿安全

近年由于低分子肝素的广泛应用，已少用于保胎精选课件低分子肝素（LMWH）与普通肝素相比：同属于抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖性凝血酶抑制剂半衰期长，对血小板功能、脂质代谢影响少，抗凝血因子Xa/APTT活性比肝素大，极少增加出血倾向孕期用药属于FDAB类精选课件用法：5000-10000Uqd皮下注射

诊断妊娠即开始用药，治疗过程监测：如果胎儿生长发育良好，与孕周相符，凝血纤溶指标检测项目恢复正常，即可停药停药后必须每月复查凝血纤溶指标，有异常时重新用必要时治疗可维持整个孕期，终止妊娠前24h停止使用精选课件禁用于：对本药过敏、急性细菌性心内膜炎、血小板减少症、事故性脑血管出血患者孕期使用对母体是相对安全药物不良反应发生机会很小精选课件需注意及时停药：

——发生药物过敏、严重的出血事件及肝素诱导的血小板减少症时LMWH不通过胎盘，亦不分泌于乳汁中，对胎儿安全，无致畸作用精选课件阿司匹林作用机制：有效地抑制血栓烷A2的生成，从而缓解血管收缩，降低血栓形成（杨柳青，2007）孕期用药属于FDAC类用法：孕前即可以开始用药，可用至妊娠结束。常用剂量为50mg～75mg，po，qd精选课件禁忌症：有出血症状的溃疡病或其它原因的活动性出血；血友病或血小板减少症对母体的副反应主要：胃肠道出血或溃疡、支气管痉挛性过敏反应、皮肤过敏反应、肝或肾功能损害精选课件阿司匹林易通过胎盘动物试验表明，妊娠前3个月可致畸胎脊椎裂、头颅裂面部裂、腿部畸形中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全在人类也有报道应用后发生胎儿缺陷：妊娠晚期长期使用可致胎儿动脉导管收缩或过早关闭导致新生儿持续性肺动脉高压及心力衰竭精选课件早期妊娠的保胎药

激素维生素止血药抗凝剂皮质激素静脉注射用免疫球蛋白解痉药等精选课件皮质激素类药物主要用于：自身免疫性抗体阳性所致复发性流产患者诊断妊娠即可用药，常用药物为强的松孕期用药属于FDAB类精选课件强的松用药方案：5mg，bid，从受精周期第一天开始，妊娠试验阳性时，改为10mg，bid，维持至10周，或至化验结果正常后可逐渐停药持续小剂量应用，5mg，qd，至化验结果正常后即可停药

精选课件禁用于：

严重的精神病史活动性胃、十二指肠溃疡明显的糖尿病严重的高血压等患者副作用：因可通过胎盘，动物试验研究证实孕期给药可增加：胚胎颚裂、胎盘功能不全、自发性流产和胎儿生长受限小剂量应用对母体无明显副作用尚未证明对人类有致畸作用需注意新生儿是否出现肾上腺皮质功能减退的表现精选课件早期妊娠的保胎药

激素维生素止血药抗凝剂皮质激素静脉注射用免疫球蛋白解痉药等精选课件静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）IVIG是来自数以万计血液供体的一种IgG制剂从1980年开始用于各种免疫紊乱疾病近年已用于同种免疫异常型复发性流产联合低分子肝素或阿司匹林治疗抗磷脂抗体阳性的复发性流产（刘玉昆，张建平，2006）孕期用药属于FDAC类精选课件目前IVIG的用法尚未达成一致大多数研究组采用，从妊娠第5周（目前尚未有成功处理4周内妊娠流产的资料）开始静脉注射为每月350-500mg/kg，或每2周150-250mg/kg大多数学者认为IVIG的半衰期是25天，一般临床常用为25gIVIG21-28天给药一次精选课件输注速度不应超过25ml/h，同时应准备肾上腺素以备急用

——给药过程中可能发生一些副反应（如呼吸困难、腹痛、高血压、虚脱和死亡等妊娠的第7-9月，IgG通过胎盘↑——母体IgG的半衰期↓，同时IgG水平可降至保护值以下——频繁给予免疫球蛋白治疗以维持母体IgG水平在200mg/dL以上满意效果——妊娠24周（少数报道），28周或直至妊娠足月为止（多数）精选课件

各国研究者对IVIG的使用总量及时间总量（克）共用时间（周）Germantrial15020Christiansenetal46530Coulametal24030Stephensonetal30卵泡期Perinoetal754Jablonowskaetal8010MamoruMorikawaetal1005精选课件最近研究表明：小剂量IVIg长期应用于免疫性流产患者也可以有效地降低流产的危险性，具有良好疗效

IVIG应用安全性较高，很少发生严重不良反应不良反应：头痛、肌痛、发热、发冷、头晕、恶心、呕吐等尚未发现对胎儿有致畸作用精选课件早期妊娠的保胎药

激素维生素止血药抗凝剂皮质激素静脉注射用免疫球蛋白解痉药等精选课件

先兆流产的患者常因子宫痉挛导致下腹隐痛，宫缩的敏感增高与复发性流产也有一定的关系宫缩抑制剂和解痉剂在先兆流产、复发性流产的保胎中有一定的作用几乎所有的的宫缩抑制剂和大多数的解痉药不适用于早期妊娠，只有间苯三酚是唯一可选用的药物精选课件间苯三酚为亲肌性非阿托品类、非罂粟碱类纯平滑肌解痉药，作为子宫肌解痉药，疗效显著适用于：孕20周前各种原因引起的不规则宫缩、下腹胀痛或/和阴道流血的先兆流产患者孕期用药属于FDAB类实验表明该药对动物没有致畸、致突变及致癌性精选课件对母体和婴儿有极好的安全性极好的耐受性,副作用少长期用药和高剂量用药安全性也很高不具有阿托品样副作用精选课件中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂：妊娠20周以后的先兆流产和早产必须使用硫酸镁、β2肾上腺素能受体激动剂最常用硫酸镁β2肾上腺素能受体激动剂缩宫素受体拮抗剂钙离子通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂一氧化氮供体精选课件中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂：硫酸镁β2肾上腺素能受体激动剂缩宫素受体拮抗剂钙离子通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂一氧化氮供体精选课件作用机理钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌（B类）硫酸镁抑制宫缩有效，但不及利托君一级医院或缺乏对利托君监护能力的二级医院可作为首选，或用于利托君不适宜者

精选课件硫酸镁—用法及禁忌症用法：首次剂量为5givdrip1/2h内）——2g/h——宫缩抑制后继续维持4～6h——

改1g/h，宫缩消失后继续点滴12h禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史精选课件硫酸镁—副作用孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、

心跳停止、水肿

胎儿：无负荷试验(NST)无反应型增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低腹胀精选课件硫酸镁—监测指标呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓度血镁浓度1.5～2.5mmol／L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止准备10％葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用精选课件中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂：硫酸镁β2肾上腺素能受体激动剂缩宫素受体拮抗剂钙离子通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂一氧化氮供体精选课件利托君（安宝）孕期用药属于B类作用机理选择性刺激子宫平滑肌β2肾上腺素能受体降低细胞内钙离子浓度抑制早产宫缩的首选药物三级医院有心脏功能监护条件的二级医院有禁忌证除外精选课件安宝－应用方法100mg，加入输液500ml，静点起始剂量5滴/min每10min增加5滴直至宫缩被抑制最大量35滴/min宫缩完全停止后继续维持18小时以上逐渐减量后改口服片剂心率≥140次应停药

精选课件“梯形”应用方法低剂量起始，逐渐加速（2小时）最小剂量维持（2－3天）宫缩抑制下逐渐减速滴注（1－2天）口服维持治疗宫缩抑制宫缩抑制

“减速滴注”与“口服片剂维持”治疗意在：逐渐降低并保持有效治疗浓度，预防宫缩复发精选课件安宝—禁忌症绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速

精选课件安宝－副作用孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症新生儿：心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血

精选课件安宝－监测指标英国皇家妇产科学院建议在利托君使用期间：每15分钟监测脉搏和血压每4小时监测血糖每24小时检测电解质和肾功能严格记录出入量：输液量<2500ml/d注意肺部听诊精选课件中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂：硫酸镁β2肾上腺素能受体激动剂缩宫素受体拮抗剂钙离子通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂一氧化氮供体精选课件阿托西班作用机理：非肽类的催产素受体拮抗剂效果与肾上腺素能β受体激动剂相似，副反应少副作用：很轻，仅有轻微恶心、呕吐、头晕、头痛。发生率不到10%精选课件阿托西班－用法首次单次6.75mgiv（溶于0.9mL生理盐水）150mg溶于生理盐水200ml中300μg/min（24ml/h）ivdrip3h100μg/min（8ml/h）ivdrip15h

如有效，继续以100μg/min（8ml/h）ivdrip，一般疗程48h精选课件中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂：硫酸镁β2肾上腺素能受体激动剂缩宫素受体拮抗剂钙离子通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂一氧化氮供体精选课件

心痛定（片剂）—硝苯地平细胞内钙离子浓度下降(C类)一般不作为首选用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书精选课件首次负荷量30mg口服或10mg舌下含，1次/20min，连续4次90min后改为10～20mg/4～6h口服,

或10mg/4～6h舌下含用药不超过3d