下胫腓联合韧带损伤详解

（优选）下胫腓联合韧带损伤现在是1页\一共有53页\编辑于星期二CONTENT解剖01损伤机制02临床表现与诊断03治疗0402现在是2页\一共有53页\编辑于星期二解剖PARTONE03现在是3页\一共有53页\编辑于星期二下胫腓联合韧带的组成01下胫腓前韧带02下胫腓后韧带03下胫腓横韧带

0404骨间韧带05骨间膜骨间膜骨间韧带下胫腓横韧带

下胫腓后韧带下胫腓前韧带现在是4页\一共有53页\编辑于星期二05前面观下胫腓前韧带Basset’s韧带（下胫腓前韧带远端的筋膜结构）距腓前韧带现在是5页\一共有53页\编辑于星期二06侧面观下胫腓前韧带下胫腓后韧带距腓前韧带距腓后韧带跟腓韧带现在是6页\一共有53页\编辑于星期二07后面观后胫跟韧带三角韧带距腓后韧带胫骨盂唇下胫腓横韧带下胫腓后韧带骨间膜现在是7页\一共有53页\编辑于星期二08剖面观下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面。下胫腓横韧带现在是8页\一共有53页\编辑于星期二09下胫腓稳定结构下胫腓前韧带（35%），下胫腓后韧带深层（33%）对踝关节稳定性作用最大，其次是骨间膜（22%）和下胫腓后韧带浅层（9%）。下胫腓前韧带anteriorinferiortibiofibularligament

AITFL下胫腓后韧带posteriorinferiortibiofibularligamentPITFL骨间韧带interosseousligamentIOL胫腓横韧带inferiortransverseligamentITL现在是9页\一共有53页\编辑于星期二损伤机制PARTTWO10现在是10页\一共有53页\编辑于星期二11损伤机制距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带损伤的最常见机制

。此外,外展暴力和过度背屈同样也可以造成下胫腓韧带的损伤。Lauge-Hansen

旋后-外旋Supination

-Externalrotation(I,II,III,IV)

旋后-内收Supination-Adduction(I,II)

旋前-外旋Pronation-Externalrotation(I,II,III,IV)

旋前-外展Pronation-Abduction(I,II,III)旋前-背屈现在是11页\一共有53页\编辑于星期二12损伤机制Supinaton-externalrotation旋后外旋IIIIIIIVAITFL下胫腓前韧带PITFL下胫腓后韧带LMspiralFracture外踝螺旋形骨折Deltoidligament三角韧带MMfracture足的位置：旋后位 距骨移动方向：外旋现在是12页\一共有53页\编辑于星期二13损伤机制外侧损伤:典型的腓骨骨折线，由前下后上，下胫腓联合损伤。内侧损伤:内踝骨折/三角韧带损伤。现在是13页\一共有53页\编辑于星期二14损伤机制IIIIIIIVPronation-externalrotation旋前外旋骨折线在下胫腓联合以上2.5cm足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋现在是14页\一共有53页\编辑于星期二15损伤机制三角韧带撕裂或横形内踝骨折。螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多现在是15页\一共有53页\编辑于星期二16损伤机制Pronation-abduction旋前外展IIIIIIDeltoidligament三角韧带MMfractureAITFL+PITFLLMfracture关节面上0.5-1cm足的位置：旋前距骨移动方向：外展现在是16页\一共有53页\编辑于星期二17损伤机制横形或短斜形内踝骨折。外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩，下胫腓联合稳定吗？现在是17页\一共有53页\编辑于星期二下胫腓联合损伤的特殊类型Maisonneuve骨折：腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤Volkmann骨折：下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折，是后踝骨折的一个类型Wagstaffe-LeFort骨折：下胫腓前韧带的腓骨附着点撕脱骨折Tillaux-Chaput骨折：下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折18现在是18页\一共有53页\编辑于星期二临床表现与诊断PARTTHREE19现在是19页\一共有53页\编辑于星期二20下胫腓联合损伤常用检查法在应用RICE原则和NSAIDs类药物处置踝关节损伤后的3-5天内可以对患者进行体格检查，此时并不会影响体格检查的准确性。但是，在临床上约20%的踝关节韧带损伤会出现漏诊。

现在是20页\一共有53页\编辑于星期二21单纯下胫腓联合损伤

单发的胫腓联合损伤或者高位踝关节扭伤通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。询问此类患者病史时需包括损伤机制，既往损伤或手术史，踝关节不稳定症状。其中损伤机制对临床判断非常重要。

现在是21页\一共有53页\编辑于星期二22韧带损伤合并踝关节骨折踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤需引起临床医生的注意。一项研究发现39%的WeberB型，旋后外旋型4型骨折通常提示胫腓联合不稳定。但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。对所有的踝关节骨折的患者，进行踝关节固定后均应行术中应力试验检查，因对部分胫腓韧带损伤患者可能并不一定有典型的踝关节骨折表现。现在是22页\一共有53页\编辑于星期二Hook试验23现在是23页\一共有53页\编辑于星期二Hooktest挤压试验无应力片24现在是24页\一共有53页\编辑于星期二25踝关节前后位X线检查定量分析下胫腓重叠<6mm

异常

–

提示下胫腓联合损伤下胫腓间隙（男，女2.5～5.0mm）>6mm

异常–

提示下胫腓联合损伤踝关节内侧间隙>3mm

考虑异常，踝穴增宽胫腓骨间隙是影像学上测量最为可靠的指标，因其很少受到下肢和射线成像的角度的影响。确诊困难时可与健侧比较。胫腓联合损伤诊断测量线：A，胫腓骨重叠B，胫腓骨间隙C，内踝间隙胫腓骨重叠和胫腓骨间隙测量距离胫骨穹窿顶1CM。

现在是25页\一共有53页\编辑于星期二26踝穴位X线片踝关节相对于底片内旋10度,内外侧间隙与关节间隙等宽。现在是26页\一共有53页\编辑于星期二27踝穴位异常发现:内侧关节间隙增宽距小腿角:<8或>15度下胫腓重叠:<1mm确诊困难时，可与健侧比较。现在是27页\一共有53页\编辑于星期二28距小腿角的定义与胫骨轴线的胫骨关节面夹角踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角两角之差=距小腿角，是评价外踝有无短缩的指标，正常值介于8-15°之间。现在是28页\一共有53页\编辑于星期二29踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标1，关节间隙等距离。2，踝关节的Shenton线完整。“Shenton”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。3，距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。现在是29页\一共有53页\编辑于星期二30外翻应力位虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽，但下胫腓联合往往是稳定的，纠正外踝移位可以解决，不需要固定见于旋后-外旋型骨折。现在是30页\一共有53页\编辑于星期二31旋前-外旋应力正位单纯下胫腓联合分离存在隐匿性旋前-外旋应力位显示分离明显现在是31页\一共有53页\编辑于星期二32旋前-外旋应力正位常规正位无下胫腓分离旋前-外旋应力正位下胫腓明显分离距骨倾斜现在是32页\一共有53页\编辑于星期二33关节造影关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散，提示下胫腓联合损伤，属于有创检查，已经被MRI取代。现在是33页\一共有53页\编辑于星期二下胫腓前韧带撕裂MRI检查34现在是34页\一共有53页\编辑于星期二下胫腓前韧带断裂，下胫腓间隙水肿。35MRI检查现在是35页\一共有53页\编辑于星期二下胫腓前、后韧带损伤。36MRI检查现在是36页\一共有53页\编辑于星期二冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号，同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤。37MRI检查现在是37页\一共有53页\编辑于星期二轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂。38MRI检查现在是38页\一共有53页\编辑于星期二MRA检查A下胫腓前韧带慢性撕裂，轴位T1-W关节造影抑脂像显示：下胫腓前韧带弥漫性增厚，腓骨附着点部分撕裂。B轴位T1-W关节造影显示：下胫腓前韧带腓骨止点断裂。39现在是39页\一共有53页\编辑于星期二下胫腓前韧带（A）和跟腓韧带完全断裂(B,C)，下胫腓后韧带部分断裂(A,C)。腓骨长短肌腱40MRA检查现在是40页\一共有53页\编辑于星期二治疗PARTFOUR41现在是41页\一共有53页\编辑于星期二对大部分单发的胫腓联合韧带损伤可以通过保守治疗获得治愈。William等人建议采取三阶段治疗方法。阶段I，踝关节制动以保护踝关节，并行止痛，消肿等对症治疗，此时踝关节可以进行有限负重（POLICE原则）；阶段II，患者疼痛和肿胀好转，可以在控制疼痛基础上进行行走，包括力量和本体感觉的锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高强度重复锻炼，若患者无需恢复原先的体育运动水平，可在该阶段锻炼至无症状期；阶段III，需恢复原先体育运动水平的患者需进入第三阶段锻炼，包括严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻炼。若存在胫腓骨脱位或者存在持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。治疗原则42现在是42页\一共有53页\编辑于星期二治疗原则

内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：

①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。

②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3~4mm者；

③距骨和内踝间隙大于5mm；

④陈旧的下胫腓脱位。

43现在是43页\一共有53页\编辑于星期二固定下胫腓联合时踝关节取最大背屈位。透视下钳夹复位下胫腓联合，内旋腓骨并向胫骨挤压。如果复位困难，可以做踝关节内侧切开，清理内侧间隙后再复位。44准确复位是治疗的关键复位现在是44页\一共有53页\编辑于星期二传统上建议在踝关节最大背屈位固定下胫腓联合，避免挤压过紧，复位不良，影响踝关节运动。然而，Tornetta认为这是不必要的。只要复位准确就不会出现挤压过紧的情况。确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键。TornettaJBJS200145下胫腓联合的固定现在是45页\一共有53页\编辑于星期二单螺钉3皮质单螺钉4皮质双螺钉6皮质双螺钉8皮质46下胫腓联合的固定方式现在是46页\一共有53页\编辑于星期二内固定螺钉的数量：一个vs两个,3.5mm螺钉vs4.5mm螺钉。内固定的皮质数目：三皮质vs四皮质。内固定时踝关节的位置：推荐在背屈位固定下胫腓。Tornetta认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。取内固定的时间47下胫腓联合韧带损伤治疗的争议点现在是47页\一共有53页\编辑于星期二直接缝合螺钉固定螺钉+垫片固定48特殊类型损伤的治疗现在是48页\一共有53页\编辑于星期二后踝撕脱骨折的拉力螺钉固定49损伤机制现在是49页\一共有53页\编辑于星期二对于不明确的下胫腓损伤，术中应该检查其稳定情况。50损伤机制现在是50页\一共有53页\编辑于星期二51弹性固定现在是51页\一共有53页\编辑