事故调查和预防课件

事故调查和预防2011年6月10日什么是事故？事故＝＝一种已经造成人员伤害、财物损失、环境污染或破坏、生产停工或减产等的意外事件.未遂事故＝＝事件发生，但是没有造成人员伤害、财物损失、环境污染或破坏、生产停工或减产等未遂事故严重的未遂事故急救事故医疗事故损失工时事故一般事故未遂事故轻伤重伤死亡3人以下较大事故4－9重大事故10－29特别重大30以上国内外企业事故的分类类比图片示意事故分类事故报告所有人员（当事人、见证人、旁观者等等）第一时间报告不要破坏现场力所能及的进行应急处理鼓励员工报告事故、不安全的行为、不安全的条件事故报告的内容发生的时间、地点、现场基本情况事故的简要经过事故可能造成的人员伤亡和救护情况已经力所能及采取的措施其他情况事故的调查的目的禁忌参与事故调查的人员应该清楚“何为事故的起因”与“事故责任谁付”是两个问题，不能混淆；尽管是由一线员工引起，但往往责任不在于一线员工如果调查事故变为追究责任，则酿成事故的真相将更难确定，有些真相将被隐藏事故调查－企业内部事故调查原则－－实事求是、尊重科学事故调查组事故调查有各级管理部门，而不是安全部门调查事故部门经理和企业负责人要参与事故的调查轻微的事故企业负责人要审核事故调查报告见证人、当事人、旁观者要参与技术、工艺专家要参与事故调查资料的收集照片、画图、文件、样本目击证人举证与目击证人面谈了解情况检查安全状态和操作的设施工作流程人员的基本材料、接受的培训、专业技能等等头脑风暴事故调查－鱼刺图料机人环境事故根源法碳黑泄漏操作程序培训不完善HB包装机设计缺陷隔膜泵故障HB包装机没有泄气管没有可视化的阀门关闭应急程序缺乏风险辨识不足高压空气管没有关严胶管质量差Overloading人员错误设计缺陷噪音大，现场沟通困难CB流动性差SOP没有覆盖阀门和泵在2楼，DCS在1楼，远程控制没有双查HPA应急能力不足FishboneAnalysis事故调查－5WHYWHY1WHY2WHY3WHY4WHY5W1为什么手被割伤W21为什么藕移动?W3A1：切藕时食指顶住刀藕移动刀切刀手上A1

A1A2:A2A2W22A1A2事故描述2010年5月23日，星期日，晚上约11:00在能源中心Ⅱ发生一起发电机转子吊装事故。发电机转子吊装作业内容是：将发电机转子从发电厂房三楼（离地面高7米）抽出来，用吊装设施捆绑妥当后用行车将转子吊装到卡车上以便出厂维修。行车需携转子穿过三楼楼面到吊装天井处，然后下降到天井处地面上等待的卡车上。当行车行至天井处停下时，由于转子自重的惯性，使转子继续向前位移了几尺。此时二处吊装点的一处钢丝绳发生了滑动，引起转子的一端螺旋下摆180度，并撞击到二楼（4.5米高）栏杆上，然后掉到卡车车箱上，最后掉到地面上。当时有四名承包商员工站在卡车车箱靠近车头处，正等待转子被装到车箱枕木上时进行协助调整，以便使转子就位并固定。当转子往下掉时，三楼的其他人员立即对车上四人喊快躲开。车上四人迅速跳离车箱到地面上，避开了下坠的转子。跳车过程中，四名承包商中一人左脚跟部跟骨骨折，另二人分别在右手臂和右膝处有轻微的擦伤，第四人没有受伤。能源中心发电机转子吊装事故事故后现场图

转子卡车二个钢丝绳扣点发生了什么?钢丝绳捆绑后的转子简单的绳套，易滑动钢丝绳绕了一圈

转子重量8790kg，钢丝绳缠绕处有胶皮保护，在胶皮和钢丝绳间还垫有10cm宽的木条AB700mm975mm3150mm1295mm1120mm1330mmΦ270mmΦ745mmABA栏杆7m平台，三楼门上的墙地面4.5m平台，二楼7.5m2.5m1.3m发生了什么?AB7m平台，三楼4.5m平台，二楼地面门上的墙发生了什么?BA7m平台，三楼4.5m平台，二楼地面门上的墙发生了什么?BACD四名承包商员工听到警告声后跳离卡车到地面上65cm35cm门宽3.5m,车宽2.5m.车头车箱7.5m2.5m墙墙门口有一个坡度发生了什么?5whY分析EventDate/Time2010．5．23InvestigationTeamLeader:Members:EventDescription作业由AA公司负责将拆下来的发电机转子从7米平台上吊运并装上卡车返厂检修。在晚上10：55分时，当行车将转子运至装车点时，高度约10.7米（为跨过7米平台上的消防水管道而提高至10.7米高），转子开始发生倾斜，从钢丝绳中滑出并撞上了4.5米高平台上的护栏，最后掉在等待装车的车上。在车上的四名承包商员工听到7米平台上吊装人员的警示声后分别从车上跳到地上，BB现场管理人员立即对其进行检查并打了120急救电话。急救车在约15分钟后到达现场并将他们送至汉沽医院。BB现场负责人同时电话通知了能源中心经理和安全经理。安全经理立即向工厂总经理进行了报告。

医院检查发现四名伤者中AA的作业付班长左脚跟骨骨折，当晚即回家；二名天山公司的员工（一名调度，一名司机）有轻微的擦伤，当晚即回家；另一名天山公司的员工（司机）自述不适，他要求留院观察，医生对他进行了脑CT、内脏器官的彩超和腰部的X光，当晚医生确认检查结果正常。5月24日天山公司的总经理到医院看望了他并答应他留院观察。

Why1Why2Why3Why4Why5Why61.为什么有四个承包商员工受伤1转子从捆扣的绳套中滑出来掉落到装运的车上1转子的捆绑方法不正确

--只使用一根钢丝绳

--防滑措施不充分

--只用胶皮和木块

--吊点选择不适当

--两吊点太靠近

1.施工方没有转子吊装的施工安全方案1.本检修是由EC-2组织的，但EC2缺乏足够的施工风险辨识能力和相关的检修、施工经验，没有对承包商提出施工安全方案的要求

12.维修部门没有起到主导作用的职责1.管理层缺乏有效深入细致的管理3.各部门之间缺乏有效的协调和沟通2.相关部门职责不清（如检修的活应该由维修部负责）4.没有严格遵守承包商管理程序1.管理层缺乏有效深入细致的管理2.施工方的工作前的准备不足--没带专业吊装工具（随机配备的工具，包括简单的吊装工具）5.施工方没有转子吊装的施工安全方案

3.司索工过于依赖自身不正确的经验操作，缺乏正确的操作技术和技能

4.BB现场监督人员是电器工程师，没有起重吊装监督能力6.工作安排不合理3.没有遵守许可证程序重新审批7.工厂缺乏专业的人员去监督包商的工作

8.BB过于依赖承包商的专业能力，没有一套相关专业工作的检查、督促、管理程序

2.行车到位停止时由于惯性力会导致吊运中转子失稳

3.JSA没有识别相关的风险，也没有制定详细的措施5.承包商缺乏作JSA的技能9.入场没有接受怎么做JSA的培训，是BB帮助做的。所有人员也没有理解JSA的要求

2.为什么会有四个人站在车上4.其中一人是物流公司，根据要求去拍轴套的照片。另外三人是为了进行转子就位去的（其中两个司机临时被AA拉出来帮忙）

6.施工人员违章指挥

7.没有人员监督10.运输公司三人仅接受运输相关的安全教育

11.工作安排不合适，人员都在７米平台上，

12.周末、夜间作业时没有足够的管理人员4.管理层缺乏有效深入细致的管理5.工作安排（车辆、人员）不合理8.没有使用溜绳13.安全意识低下

14.司索工依据自身错误的经验草率决定，现场有人提醒，但没有采纳

15.施工方案不明确6.准备不足5.起重指挥员没有在起吊前对就位前的场地确认，没有对站在车上的四人按规定及时清理出场9.没有遵守操作规定

6.地面作业区没有警戒线，也没有其他人员监护10.没有遵守程序

11.人员配置不充分16.工作准备不足（工作方案、计划、人员）

3.转子掉下来时卡车上四名承包商员工听到警示声后从卡车上跳到地面斜坡上7.工作环境安排不合理，没有清楚周边的杂物

伤害发生96％都是由于不安全的行为发生的4%的伤害是由不安全的条件引起的。作业区发生伤害的总数96%的伤害是由不安全的行为引起的零事故理念很多企业都在引入这个新的观念,事故除了天灾人祸之外都是可以预防的零伤害事故零环保事故零职业卫生事故零工艺安全事故零重大事故零事故的理论~1死亡或重伤~10轻微或医疗事故~30财物损坏或者急救~30000未遂事故31事故的发生结果结果可能性严重性很可能3基本可能2几率较小1没可能或几率很小0死亡或者重大事故3重伤2轻伤1没有伤害06963042321000000传统的理念事故是不可避免的，遇上算我倒霉；安全由安全人员管，与我无关；安全是小事情，小心点就有了；没事的，一会就完事，事故不会发生在我身上；工期太紧，生产任务紧，没办法；成本太高，搞好安全会加大成本。新的安全理念任何事故都是可以避免的,我们要实现零事故的目标；我们可以实现零事故；安全是大家的共同责任，安全保护你、我、他（她）；安全从我做起，从现在做起，从点滴做起；良好健康的工作环境会提高工作效率；安全是个永无止境的旅程—我们能够并且必须去做的；安全是一种权利，任何人都无权让你进行不安全的操作；还有什么工作比你的安全更重要；小洞不补，大洞吃苦；100=1，1=0。如果发生100次小的失误，将会酿造1个大事故；如果每人减少一个小事故，将会实现零事故；安全是我们每天任何工作中最重要的事情；我们在安全上有的是时间和费用事故预防对策PHA检查表“如果…….”分析(What-if)检查表(Checklist)危险及可操作性评估(HAZOP)失效模式及后果分析(FMEA)故障树分析(FTA)EIA，安全和职业卫生评价、消防审核引入设计、施工和投产具体工作的JHA或JSA现场的审核、外审和内审员工的理念和安全文化的建设技能的培训和提高持续改进的安全体系PHA－工艺危害分析TimeOpportunityPhase1AlternativesAnalysisPhase2DetailedEngineering&ProcurementPhase4FrontEndEngineeringPhase3Construction&

Start-UpPhase5Operate

&EvaluatePhase6BusinessObjectivesAlternativesSelected;ScopeFrozenProjectClose;PostAuditMechanicalCompletion,Pre-Start-UpSafetyReviewAwardEPCMContractsDesignFreeze;ApprovedCWO;Adv.Purch+100/-50%EstimatePreliminaryProjectExecution

Plan+50/-30%EstimateTargetStrategicDatesIdentifiedDetailedCriticalPathScheduleBaselineScheduleMilestoneScheduleRevisedProjectExecution

PlanProjectExecution

Plan-KeyOutcomes-EstimateClassification-ScheduleClassification-ProjectExecutionPlanStatusRevisedProjectExecution

Plan+10/-10%Estimate+10/-5%EstimateJSA/jha要完成的工作是什么？需要使用什么样的工具、设备和材料？需要什么样的资质和培训？谁最适合完成这项工作？风险或者危险可能会出在哪里？谁可能会受到影响？会有什么样的一连串负面影响？负面影响发生的可能性有多大？采取什么措施来防止事故发生？领导在事