糖尿病诊治进展

糖尿病诊治进展精选课件一、发病机制及分型新概念（一）胰岛（二）胰岛素的非经典作用（三）分型1型2型特异型妊娠期（四）自身免疫谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）

胰岛细胞抗体（ICA）（五）胰岛素抵抗精选课件二、对临床表现的新认识（一）无症状占多数（二）“三多一少”为中晚期（三）并发症是主要致死致残因素精选课件三、诊断方法与标准的新变化（一）餐后1小时、2小时血糖（二）糖化血红蛋白（HbA1c)（三）空腹血糖（四）OGTT（五）诊断步骤精选课件四、预防糖尿病的新方法（一）1型：GAD口服胰岛素烟酰胺卡介苗（二）2型：饮食运动药物精选课件五、糖尿病治疗新进展（一）1型：强化治疗胰岛素+阿卡波糖胰岛移植吸入胰岛素胰岛素泵无针胰岛素注射仪

精选课件（二）2型（减重、降糖、降脂、降压）1、磺脲类（SU）D860优降糖达美康（格列奇特）美比达瑞易宁糖适平2、非磺脲类诺和隆（Novonorm)精选课件

3、双胍类（BA）降糖灵二甲双胍（格华止）4、a-糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐苹）优格列波糖（倍欣）5、胰岛素增敏剂曲格列酮精选课件6、药物选择要求：年龄肥胖血糖肝肾功能7、口服降糖药的联合用药8、口服降糖药的失效9、胰岛素治疗（补充、全替代）精选课件（三）酮症酸中毒的治疗精选课件糖尿病酮症酸中毒精选课件一、定义1、血酮体包括：乙酰乙酸、B-羟丁酸、丙酮来源于肝，分解于脑2、正常人血酮体<2mmol/L、尿酮（-）3、血酮体>2mmol/L、尿酮（+）称为酮症4、血酮体>5mmol/L、尿酮（++-+++）,血ph<7.35代偿或失代偿精选课件二、病因1、糖尿病基础，特别是IDDM2、诱因：感染、应激、饮食精选课件三、发病机理1、脂肪分解>合成,FFA增加2、FFA不能进入肌肉氧化利用3、草酰乙酸、CH3CO、CoA不能进入三羧酸循环，形成酮体，乙酰乙酸、B-羟丁酸是强的有机酸、酸中毒产生4、酮体生成的速度决定于3个因素（1）FFA供应（2）NAD受体含量（3）肉毒碱的活力精选课件四、危害性1、严重脱水（1）糖尿、酮尿（2）厌食、呕吐2、酸中毒（1）FFA、酮酸（2）蛋白质分解（3）乳酸酰解（4）失代偿3、电解质紊乱低钠、低钾精选课件五、诊断1、疾病的识别早期四大症状（1）烦渴多尿（2）极度厌食（3）恶心呕吐（4）软弱无力精选课件注意特殊表现1、呼吸深大有酮味（pH<7.2),呼吸中枢受刺激2、全身脱水貌，口、鼻、舌、鼻黏膜干，皮肤弹性差，眼球凹陷3、假性腹痛，（细胞内失钾、失镁）肠麻痹，1/3伴肠胀气与积液4、休克及体温不升精选课件2、必要的检查（1）尿糖、尿酮：尿酮与病情不符合，可测出乙酰乙酸，不可测出B-羟丁酸。亚硝酸铁氰化钠仅能与乙酰乙酸作用，与B-羟丁酸无反应。如B-羟丁酸为主，可能弱阳性，应查血酮体。精选课件(2)血生化五高：高血糖（>15mmol/L）高血酮>5mmol/L,可达10-30mmol/L高BUN、CR高WBC高血脂（FFA，甘油三脂）五低：pH低（代酸中毒）<7.35低血钠<135mmol/L低血钾开始可能正常,治疗中降低低血镁低血磷易致缺氧精选课件六、抢救措施（一）昏迷常规措施1、建立呼吸通道2、建立静脉通道，血气分析3、开始心电监护4、查尿常规和做胸部X线检查（二）去除病因与诱因精选课件（三）三阶段处理补什么液体：等渗、低渗、糖水补多少量：2H内2000ml，4H内失水1/3，其余24H内补足补液的速度：检测指标，心功能，尿量，生化精选课件1、第一小时补液0.9%NS1000ml补钾<4.5补1.5g<3.5补3.0g补碱Ph<7.1给NaHCO34.2g(50mmol)相当于5%NaHCO380ml,补钾1g过度补碱的坏处:(1)低钾(2)脑水肿(3)缺氧(4)反应性碱中毒精选课件2、第二小时补液NS1000ml补钾1.5--3.0gInsulin6u/h复查血糖，血钾，钠，氧，血气分析精选课件3、后续治疗调整高血钠0.45%--0.6%500ml血糖<13.9mmol/L,GS+Insulin10u进食后换用Insulin皮下注射补钾1周精选课件胰岛素的使用精选课件特殊问题（一）

小剂量胰岛素治疗1)进餐后Ins50--100uU/ml4--6u/h可达>100uu/ml2)Ins半衰期4--8’3)Ins抑制酮体30uU/ml钾转运增加>100uU/ml4)小剂量Ins治疗后，减少并发症精选课件特殊问题（三）

----IDDM强化治疗Insulin注射4次/日自测血糖4次/日胰岛素泵平均血糖<7.8mmol/L每月看病1次HbA1c<7.2%精选课件特殊问题（三)

----疗效(DCCT)

1400名IDDM10年后观察1)尿微量白蛋白减少39%2)肾病减少69%3)视网膜病变减少76%精选课件特殊问题（三）

----强化禁忌<13岁IDDM严重DN，心脑血管并发症多次低血糖肥胖精选课件应用指征1、IDDM2、NIDDM应激急性并发症SU失效合并妊娠3、继发性DM4、GIK5、高钾血症6、保护肝功+胰高糖素7、低血糖兴奋实验精选课件剂量选择轻人混或NPH一日一次中人混或NPH早、晚各一次重人短早、中、晚各一次人短早、中、晚各一次，睡前NPH12u起用，逐渐调整精选课件合并用药Insulin＋二甲双胍Insulin＋二甲双胍＋ＳＵInsulin＋ＳＵInsulin＋阿卡波糖精选课件撤停步骤条件：Ｃ肽接近正常胰岛素总量<24u/d

血糖良好控制（FBG<7.8mmol/L)方法：（１）１２u用口服药替代４u=优降糖，达美康，二甲双胍各一片（２）最后１２u，一次撤停毒副作用：低血糖屈光改变过敏反应胰岛素抵抗水肿局部硬结精选课件糖尿病的围手术期处理精选课件手术对糖代谢的影响10%的手术病人患有糖尿病手术是一种应激状态中小手术血糖升高1.5mmol/L，大手术升高4mmol/L乙醚可引起血糖增高精选课件手术条件空腹血糖<8.0mmol/L24h尿糖定量<10g原口服降糖药者改用RI原用PZI，改用RI预防性抗生素使用精选课件手术时的处理晨起皮下注射原用量RI1/2--1/3中、大手术开始时输GS，按4:1补Insulin术中根据血糖调整葡萄糖于RI比例血糖维持10mmol/L精选课件手术后的处理禁食者每日给葡萄糖200--250g+Insulin禁食48h以上补钾、钠、维生素能进食改用皮下注射Insulin过渡到口服降糖药精选课件激素对糖尿病的影响促进糖异生、对抗胰岛素加重糖尿病病情诱发类固醇性糖尿病精选课件相对糖代谢影响20mg氢考1.025mg可的松0.85mg强的松3.54mg甲强4.00.75mg地米35精选课件胰岛素的生理基础（一）结构胰岛素原前胰岛素原（109AA）（86AA）胰岛素（51AA）（3--5’）C肽