中西医结合肝病学病毒性肝炎概况

教学日历12.20~2.26概述（中西医“肝”之生理、病理特点比较）22.27~3.5病毒性肝炎（五种病毒性肝炎基础知识概况）33.5~3.12病毒性肝炎（慢乙肝）的西医治疗43.12~3.19病毒性肝炎（慢乙肝）的中医治疗53.29~3.26病毒性肝炎（慢丙肝）中西医治疗63.26~4.2自身免疫性肝病74.2~4.9脂肪性肝病84.9~4.16肝炎肝硬化94.16~4.23中医药防治肝病研究进展104.23~4.29名老中医肝病经验选介114.30~5.6肝病病案讨论125.7~5.20考试现在是1页\一共有97页\编辑于星期二现在是2页\一共有97页\编辑于星期二33病毒性肝炎在我国危害极大

——其中，乙肝是危害全球健康的问题

有3.5亿慢性携带者最高可达25%的人将死于乙肝或其相关并发症每年有100万死于HBV感染,是全球范围内第9位死因其它地区亚太地区75%至今为止：仍然没有任何一种药物可以真正清除病毒或阻断肝病进展；中医药在防治肝病过程中的各个环节都能发挥着一定的作用。在各类传染病中发病率最高；我国HBV感染者逾1.2亿，10%。乙型肝炎患者——近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌全世界全中国现在是3页\一共有97页\编辑于星期二44病毒性肝炎总论转氨酶升高==患肝炎==需要隔离？？现在是4页\一共有97页\编辑于星期二55肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：病毒性肝炎：已知有五种酒精性肝病脂肪性肝病；临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等现在是5页\一共有97页\编辑于星期二66病毒性肝炎(viralhepatitis)

的分类黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性；不是以肝脏损害为主现在是6页\一共有97页\编辑于星期二病毒分型

正式命名的5种肝炎甲型肝炎病毒

hepatitisAvirusHAV=甲型肝炎乙型肝炎病毒

hepatitisBvirus

HBV=乙型肝炎

丙型肝炎病毒

hepatitisCvirus

HCV=丙型肝炎

丁型肝炎病毒

hepatitisDvirus

HDV=丁型肝炎

戊型肝炎病毒

hepatitisEvirus

HEV=戊型肝炎己肝病毒(HFV)：现已被否定

庚肝病毒(HGV/GBV-C)、TT病毒和SEN病毒：不属于肝炎病毒现在是7页\一共有97页\编辑于星期二根据传播途径的不同分类粪口途径

甲型和戊型肝炎季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎肠道外传播即输血注射及母婴传播

乙、丙和丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC)

现在是8页\一共有97页\编辑于星期二

危害世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝1992～1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查人数病毒类型状态9.7亿HAV感染过6.9亿HBV感染过/正在感染140万HBV和HDV同时携带3800万HCV携带2.1亿HEV感染过现在是9页\一共有97页\编辑于星期二

据卫生部2003～2005年全国法定报告传染病疫情肝炎总发病率和死亡率有不同程度

发病率仍位于法定报告传染病的第一、二位，死亡率位于第三位，其中

甲肝发病率乙肝发病率丙肝发病率戊肝发病率呈波动状态

甲、乙肝疫苗接种面积防制力度现在是10页\一共有97页\编辑于星期二

甲型肝炎病毒(HAV)

以肝脏损害为主的急性肠道传染病以粪口途径传播为主，可形成暴发或流行，主要感染对象为儿童及青少年

第一节甲型肝炎第一部分五种病毒性肝炎现在是11页\一共有97页\编辑于星期二1212一、甲型病毒性肝炎甲肝HAV为单股正链RNA病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属●病毒形态：1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径27nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒（一）病原学7,500个左右核苷酸现在是12页\一共有97页\编辑于星期二甲肝HAV体外较一般肠道病毒抵抗力强，低温下可长期存活。在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中；HAV传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象●抵抗力：化学消毒剂抵抗力强于肠道病毒属病毒余氯10～15ppm30min

3%福尔马林5min均可灭活70%乙醇3min部分灭活不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感温度60℃1h仍可存活10～12h部分灭活，100℃5min完全灭活；4℃其抗原性和组织培养活性可保持1年-20℃可存活多年并保持传染性现在是13页\一共有97页\编辑于星期二1414●病毒分型和抗原抗体系统：HAV只有有一个血清型HAV只有一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志动物模型黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物易感，且可传代细胞培养

HAV生长缓慢，接种后约需4周才可检出抗原现在是14页\一共有97页\编辑于星期二1515甲肝（二）流行病学●传染源：主要为急性患者和亚临床、隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病3～4周后，基本无传染性灵长类动物(黑猩猩、狨猴及猕猴等)作为传染源的意义不大

现在是15页\一共有97页\编辑于星期二1616甲肝●传播途径：粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起。HAV易通过食物和水在人群中传播

经食物传播经食用受污染的贝壳类水产品、经产、供、销环节污染的食物经水传播卫生条件差的国家和地区特点发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致日常生活接触传播

我国甲肝高流行区呈北高南低、西高东低、农村高城市低现在是16页\一共有97页\编辑于星期二1717●易感人群及免疫力我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母亲抗体普遍易感，感染后可获得持久的免疫力，再次感染极为罕见婴幼、儿童时期：甲肝的易感性最高人群易感性：影响甲肝流行的关键因素接种甲肝疫苗：降低人群易感性的重要措施现在是17页\一共有97页\编辑于星期二1818甲肝（三）发病机理以往认为：HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：

HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主现在是18页\一共有97页\编辑于星期二1919甲肝（四）临床特点1.潜伏期：2～6周2.流行季节●各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。●甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节。3.临床特点●HAV隐性感染多于显性感染●临床病例无黄疸型多于黄疸型现在是19页\一共有97页\编辑于星期二2020●甲肝预后良好甲肝（五）预后●无慢性化倾向●无演化成肝癌的危险●发生肝衰竭者罕见现在是20页\一共有97页\编辑于星期二预防策略与措施

管理传染源：早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗切断传播途径：保护易感人群：主动免疫甲肝减毒活疫苗被动免疫甲肝免疫球蛋白现在是21页\一共有97页\编辑于星期二第二节戊型肝炎

戊型肝炎病毒(HEV)

粪-口途径传播的以肝脏损害为主的急性传染病

现在是22页\一共有97页\编辑于星期二2323戊肝

戊肝：原称为“肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎”●HEV为单股线状正链RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。●流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性●抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查现在是23页\一共有97页\编辑于星期二病原学嵌杯样病毒科结构：无包膜、直径27～38nm、20面体表面有锯齿状刻缺和突起的圆球状颗粒实心和空心两种颗粒单股正链RNA7,200个核苷酸,3个开放读码框架抵抗力：不稳定，对高盐、氯化铯和氯仿敏感反复冻融易降解

4～8℃、3～5d病毒滴度长期保存液氮/-85℃超低温冰箱内现在是24页\一共有97页\编辑于星期二流行过程

传染源

潜伏末期和急性期病人(临床型、亚临床型和隐性感染)传播途径经粪-口途径传播人群易感性

人对HEV普遍易感抗体抗-HEV：中和病毒

现在是25页\一共有97页\编辑于星期二流行特征

地区分布世界性分布亚、非、中美洲的发展中国家我国北方>南方、东部>西部、农村>城市时间分布明显的季节性，多见于雨季或洪水后人群分布多青壮年，高发年龄在15～35岁,一般男性患病>女性孕产妇罹患率病死率现在是26页\一共有97页\编辑于星期二2727戊肝临床特点①HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭集聚现象；暴发流行较多见②急性黄疸型感染的发生率高，且黄疸较深；③临床症状及肝损害程度较重；④老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高现在是27页\一共有97页\编辑于星期二2828与甲型肝炎比较：1.成人感染率比甲型肝炎高；儿童感染率比甲型肝炎低；2.淤胆型肝炎更多见；3.病情恢复比甲型肝炎慢；4.孕妇患戊肝后易发生重型肝炎，病死率高；5.患病后无终身免疫作用6.尚无预防性疫苗可供使用戊肝现在是28页\一共有97页\编辑于星期二29二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原学HBV属嗜肝DNA病毒土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）现在是29页\一共有97页\编辑于星期二301.HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒现在是30页\一共有97页\编辑于星期二31Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNA-P（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）现在是31页\一共有97页\编辑于星期二32●小球形颗粒：直径22nm数量最多●管形颗粒：22×40～400nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”现在是32页\一共有97页\编辑于星期二2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1现在是33页\一共有97页\编辑于星期二34乙肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）●持续时间：曾用名：HA、澳抗急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性现在认为：HBsAg与cccDNA滴度呈正相关，是判断抗经病毒HBVDNA转阴后，肝炎是否复发的主要指标现在是34页\一共有97页\编辑于星期二35●HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg乙肝●HBsAg的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等现在是35页\一共有97页\编辑于星期二36乙肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。现在是36页\一共有97页\编辑于星期二37乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HBV

C基因前C区C区前C/C蛋白HBeAgHBcAg表达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中●HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右现在是37页\一共有97页\编辑于星期二38乙肝（4）抗-HBe●出现时间：随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右的患者HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关

易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差现在是38页\一共有97页\编辑于星期二39（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc1、抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动标志2、抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：6～18个月可终身阳性现在是39页\一共有97页\编辑于星期二40（6）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。

现在是40页\一共有97页\编辑于星期二41乙肝●三个概念：①“两对半”②血清抗原—抗体转换率：HBeAg抗-HBe

③“转阴”常用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换率

HBVDNA阴转率现在是41页\一共有97页\编辑于星期二42乙肝（二）流行病学1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.传播途径：水平传播：最主要途径是注射或粘膜接触含HBV

的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。现在是42页\一共有97页\编辑于星期二43乙肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式现在是43页\一共有97页\编辑于星期二44乙肝3.易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁高发病区：4～8岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。现在是44页\一共有97页\编辑于星期二45乙肝（三）发病机理现在是45页\一共有97页\编辑于星期二46乙肝2.HBV在体内的复制过程——是一个逆转录过程HBVDNAcccDNA前基因组RNA3.HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性三类淋巴细胞参与NK细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫现在是46页\一共有97页\编辑于星期二47乙肝（四）临床特点1.潜伏期：2～6个月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性携带者

痊愈

肝硬化

痊愈

死亡

静止性肝硬化

2.临床类型：现在是47页\一共有97页\编辑于星期二48乙肝●慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预后●婴幼儿期感染：近90%转为慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝癌＞10%＞10%“三部曲”现在是48页\一共有97页\编辑于星期二49HBV感染的可能转归急性乙肝感染慢性HBV感染5-10%

成年期感染95%围产期/婴幼儿期感染肝硬化失代偿性肝硬化肝细胞癌慢性肝炎5年內12-20%5年內

6-15%5年內

20-23%10％～30％FattovichGetal.Hepatology1995;LiawYFetal.Liver1989;

IkedaKetal.JHepatol1998.现在是49页\一共有97页\编辑于星期二50三、丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCVRNA互补的cDNA。HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属现在是50页\一共有97页\编辑于星期二丙肝1.HCV形态特征血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。病毒直径36～62nm，球形，与黄病毒相似2.HCV基因组结构HCVRNA全长约10kb含三个编码区C区M区E区核心蛋白“C”基质蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易变）●HCV基因型：>10个，我国主要为Ⅱ型3.抗-HCV目前尚无法检测HCV的抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志现在是51页\一共有97页\编辑于星期二52（二）流行病学丙肝传染源：

主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2.传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等；其他：性传播、垂直传播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高健康人群0.7％～3.1％，某些地区献血员甚至高达10％以上。（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主现在是52页\一共有97页\编辑于星期二53（四）临床特点潜伏期：2～26周，平均8周①隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见②急性丙肝较少见③慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。（五）预后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5%30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝现在是53页\一共有97页\编辑于星期二四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原学HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。1.HDV形态：直径：35～37nm核心为HDVRNA和HDAg表面包裹HBsAg2.HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志现在是54页\一共有97页\编辑于星期二55丁肝（二）流行病学1.传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。2.传播途径：同HBV

我国似以密切接触传播为主。3.易感人群co-infction未受HBV感染的人群super-infection已受HBV感染的人群（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导现在是55页\一共有97页\编辑于星期二56丁肝（四）临床表现及预后HBV感染者混合或重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌现在是56页\一共有97页\编辑于星期二57五型肝炎病毒简要对照

HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

检测抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG现在是57页\一共有97页\编辑于星期二第二部分病毒性肝炎的临床类型及诊断急性肝炎急性无黄疸型、急性黄疸型慢性肝炎轻度、中度、重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化：活动性，非活动性；代偿期，失代偿期现在是58页\一共有97页\编辑于星期二59病毒性肝炎临床诊断格式举例：

病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2S3病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定

现在是59页\一共有97页\编辑于星期二60一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。病理特点：

肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。第三部分病毒性肝炎的病理特点及临床表现现在是60页\一共有97页\编辑于星期二61（二）急性病毒性肝炎的临床表现HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见），HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月急性肝炎1.急性黄疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期现在是61页\一共有97页\编辑于星期二62各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天～21天，平均7天）（数天～21天，平均7天）现在是62页\一共有97页\编辑于星期二63急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效现在是63页\一共有97页\编辑于星期二64现在是64页\一共有97页\编辑于星期二65现在是65页\一共有97页\编辑于星期二662.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：●整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；●临床症状、体征及肝功能损害程度较轻现在是66页\一共有97页\编辑于星期二67二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月主要见于HBV、HCV和HDV感染尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据许多病人以慢性肝炎为首发表现现在是67页\一共有97页\编辑于星期二68慢性乙肝的免疫学分期免疫耐受期：患者体内免疫淋巴细胞对外来的乙肝病毒不能进行识别和清除免疫清除期：患者体内的免疫淋巴细胞对外来的乙肝病毒可以进行识别和清除

非活动期：免疫控制期或免疫逃逸期现在是68页\一共有97页\编辑于星期二69慢性肝炎（一）病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成现在是69页\一共有97页\编辑于星期二70慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻～中度升高，

球蛋白持续升高，严重者白蛋减少（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型，活动期主要表现为：现在是70页\一共有97页\编辑于星期二71现在是71页\一共有97页\编辑于星期二72现在是72页\一共有97页\编辑于星期二73现在是73页\一共有97页\编辑于星期二74三、淤胆型肝炎（一）病理特点：

炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。（二）临床表现病原体：可见于各型肝炎病毒感染●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点现在是74页\一共有97页\编辑于星期二75四、重型病毒性肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝占全部的0.2％～0.5％，死亡率高；5型肝炎病毒均可引起重症肝炎；诱因：起病后劳累、饮酒、损害肝脏药物、妊娠和感染等。重叠感染、合并甲亢、糖尿病……现在是75页\一共有97页\编辑于星期二76现在是76页\一共有97页\编辑于星期二重肝（一）病理特点：分类急性重型肝炎亚急性重肝或慢重肝坏死特征以大块状或亚大块状肝坏死为特征是否再生肝细胞再生不明显可有肝细胞再生，伴有假小叶形成现在是77页\一共有97页\编辑于星期二78重肝（二）临床表现三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在2周以内。●亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周～数月。●慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。现在是78页\一共有97页\编辑于星期二79重肝1.重型肝炎的临床特征性表现①极度乏力；②消化道症状进行性加重：频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；③黄疸迅速进行性加深：每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧酶—胆分离；⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。现在是79页\一共有97页\编辑于星期二80重肝2.重型肝炎的常见并发症：大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等肝性脑病的发生机理①脑水肿②氨中毒学说③γ-氨基丁酸（GABA）假说④假性神经递质学说⑤氨基酸代谢失衡学说AAA：苯丙、酪、色BCAA：缬、亮、异亮3.重肝的预后总病死率仍在30%～50%出现肝肾综合征或Ⅲ期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。现在是80页\一共有97页\编辑于星期二81【各型肝炎并发症与后果】㈠甲型、戊型肝炎：仅引起急性肝炎，不发展为慢性，少数重型肝炎。㈡乙型、丙型肝炎：——肝硬化、肝癌⑴消化系统：胆道炎、胰腺炎、胃肠炎⑵内分泌系统：糖尿病。⑶血液系统：再障，溶血性贫血。⑷循环系统：心肌炎、结节性动脉炎。⑸泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管性酸中毒。⑹皮肤：过敏性紫癜。⑺重症肝炎（前述4大并发症）现在是81页\一共有97页\编辑于星期二82一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少血氨检测：血氨升高提示可能发生肝性脑病第四部分实验室检查二、肝功能检查⒈血清酶的检测谷丙转氨酶（ALT）

谷草转氨酶（AST）碱性磷酸酶（ALP）谷氨酰转肽酶（γ-GT）⒉血清蛋白的检测：⒊血清和尿的胆色素检测现在是82页\一共有97页\编辑于星期二831.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助二、肝功能检查现在是83页\一共有97页\编辑于星期二84（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT胞浆内；AST线粒体内（3）γ-GT和ALP(AKP)

两者均是反应胆汁淤积的指标,慢性肝炎、肝硬化轻中度升高；原发性胆汁性肝硬化、肝癌、胆管癌等明显升高，γ-GT肝细胞膜结合

ALP肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中二、肝功能检查现在是84页\一共有97页\编辑于星期二852.胆红素测定（1）血清胆红素●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助（2）尿二胆●尿胆红素：均为结合胆红素●尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性二、肝功能检查现在是85页\一共有97页\编辑于星期二863.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低●重型肝炎：可升高，预后较好？●诊断PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助●白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标二、肝功能检查现在是86页\一共有97页\编辑于星期二875.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度VitK依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%（80%～100%）PTA<20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣淤胆维生素K纠正试验现在是87页\一共