循证医学进展预防对比剂肾病指南和专家共识

循证医学进展预防对比剂肾病指南和专家共识第1页/共48页CIN---The3rdtoughPCIprobleminhighriskpatientsMorecomplicatedprocedure,MoreconsumptionofCM,higherriskincomplexPCICINbecamethe3rdtoughprobleminPCIfollowingrestenosisandstentthrombosisUtilizationofCMreasonabletopreventCIN第2页/共48页CIN的发生率取决于其定义1CIN常用定义为–

血清肌酐值SCr升高

44.2µmol/l(0.5mg/dl)和/或48-72小时内升高25%2

与未发生CIN的患者相比，CIN与下列后果有关

–住院时间延长3

–死亡率升高4

对比剂肾病(CIN)1.McCulloughPAetal.AmJMed1997;103:368-375.2.MorcosSKetal.EurRadiol1999;9:1602-1613.3.GrubergLetal.JAmCollCardiol2000;36:1542-1548.4.LevyEMetal.JAMA1996;275:1489-1494.第3页/共48页IncidenceofCIN3rdmostcommoncauseofhospital-acquiredrenalfailure1ImportantcauseofARFinpatientswithPCI2CINincidenceupto50%inhighriskpts(withRI&DM)31.NashKetal.AmJKidneyDis.2002;39:930-936.2.McCulloughPAetal.AmJMed1997;103:368-375.3.ManskeCLetal.AmJMed.1990;89:615-620.第4页/共48页CINpreventionstrategyinrelatedinternationalorganization&clinicalguidelineACC/SCA&I2001ClinicalExpertConsensusDocumentonCardiacCatheterizationLaboratoryStandardsACR2002ACRPracticeGuidelinefortheUseofIntravascularContrastMedia2003PracticeGuidelineforthePerformanceofDiagnosticArteriographyinAdultsFrenchSocietyofRadiology2004Préventiondel’insuffisancerénaleinduiteparlesproduitsdecontrasteiodés2005ProduitsdecontrasteiodésetdiabèteACC/AHA/SCA&I2005GuidelineUpdateforPercutaneousCoronaryInterventionACC/AHA2005GuidelinesfortheManagementofPatientswithPeripheralArterialDiseaseESUR2005GuidelinesonContrastMediaGermanCardiacSociety2005ArbeitsanweisungimHKLNKF2005K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforCardiovascularDiseaseinDialysisPatientsACC2006contrast-inducednephropahtyconsensusworkingpanel:ExecutiveSummary第5页/共48页中国专家对比剂肾病共识工作组的目的综述分析已发表的有关CIN的原始资料编写基于循证医学证据的共识声明为临床医生提供降低CIN风险的明确策略第6页/共48页共识一

在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（CIN）是对比剂应用后常见、严重的并发症。第7页/共48页共识二在慢性肾脏疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性明显增加。第8页/共48页共识三应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率（eGFR）。第9页/共48页分层:基础肾功能评估美国国家肾脏病基金会制定的“肾脏病患者预后及生存质量指导（K/DOQI）”建议，临床医师需根据血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能的指标，实验室也应当同时提供GFR的估算值。K/DOQI推荐使用简化MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算成人eGFR。根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。简化MDRD公式的原始形式：GFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×(0.742女性)×(1.21黑人)适合中国人的改良形式[51]：GFR(ml/min/1.73m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×(0.79女性)MaYC,LiZ,ChenJH,etal.ModifiedGlomeruarFiltrationRateEstimatingEquationforChinesePatientswithChronicKidneyDiseaseJAmSocNephrol.2006;17:2937-2944.第10页/共48页通用MDRD公式测eGFR年龄肌酐MDRDmL/min/1.73m2MSPowerPointslide©2003StephenZ.Fadem,M.D.andBrianRosenthal.AllrightsreservedLeveyASetal.AnnInternMed.1999;16:461-470,JAmSocNephrol.2000;Sep(11):A0828.NKFK/DOQI

指南–慢性肾脏疾病第11页/共48页国人MDRD公式测eGFR年龄肌酐值MDRDmL/min/1.73m2MSPowerPointslide©2003StephenZ.Fadem,M.D.andBrianRosenthal.AllrightsreservedLeveyASetal.AnnInternMed.1999;16:461-470,JAmSocNephrol.2000;Sep(11):A0828.NKFK/DOQI

指南–慢性肾脏疾病第12页/共48页ACS行PCI患者肾功能状态多中心注册研究牵头单位：中国介入心脏病学杂志赞助单位：辉瑞制药有限公司ACS行PCI患者肾功能状态多中心注册研究牵头单位：中国介入心脏病学杂志赞助单位：辉瑞制药有限公司在ACS病人中，63.6%

的病人存在不同程度的肾功能不全，但临床中自我报告率只有2.51%高龄、性别、糖尿病、高血压病、既往脑卒中及心肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相关第13页/共48页共识四

急诊手术时，尽早进行造影，若其获益可能会超过等待，则手术可在未知血清肌酐或eGFR结果的情况下进行。第14页/共48页共识五同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用对比剂后，CIN的危险性极度升高(约50%)，部分患者甚至需要透析治疗（约15%）。第15页/共48页CIN风险评分定义图解MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.计算危险因素整数评分低血压年龄＞75岁贫血糖尿病对比剂量每100cc3为1血清肌酐＞1.5mg/ml风险CIN血透评分的风险的风险第16页/共48页共识六在CIN高危的患者中，动脉内给予对比剂时离子型高渗对比剂导致CIN的危险性要比低渗对比剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病，尤其是合并糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗对比剂导致CIN的危险性最低。第17页/共48页等渗对比剂应用争鸣2007CirculationjounalCARE研究对比碘比乐、碘克沙醇RF应用得到中性结果2008ACCCONTRAST研究等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘美普尔）在肾功不全患者中中性结果等渗不再重要？第18页/共48页2007-08-14ACC/AHAUA-NSTEMIrevisedguideline6.5慢性肾病患者所有患者测肌酐清除率;停用肾毒性药物(Ib类证据)造影时首选等渗对比剂(威视派克)

(Ia类证据)第19页/共48页2007-12-13ACC/AHA/SCAIrenewed2005guideline第20页/共48页第21页/共48页P=0.011IncidenceofCIN第22页/共48页IncreaseofSCr第23页/共48页ThechangeofScrin3days第24页/共48页CardiovascularAdveseevents第25页/共48页Diagnosticimagequality第26页/共48页对比剂（CM）的演变RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）举例分子结构年代1950s1980s1980s1990s–备注高渗血液渗透压的5–8倍低渗血液渗透压的~2倍亲水性改善渗透压为血液的~2倍

(300mgI/ml)渗透压=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+第27页/共48页18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000对比剂的渗透压HOCM,高渗对比剂;LOCM,低渗对比剂;IOCM,等渗对比剂0500100015002500mOsm/kgH2O低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。第28页/共48页对比剂注入血管后：

与血管壁，血流和血液成分的相互作用HypertonicCMH2O1H2OH2OH2O2H2O3对比剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集，微循环障碍血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大，血管壁受损组织间液体进入血管，导致血容量急剧增加第29页/共48页人类血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,

Dataonfile1994,NycomedAmersham红细胞内皮细胞

等渗对比剂(290mOsm/kgH2O)生理盐水(与血浆等渗)离子型高渗对比剂(2000mOsm/kgH2O)非离子型低渗对比剂(844mOsm/kgH2O)第30页/共48页CM对比剂引起的髓质缺氧+在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加(耗氧量)髓质毛细血管收缩(髓质氧输送)髓质绞痛SolomonR.KidneyInt.1998;53:230-242.第31页/共48页CIN的发病机理血管收缩钙++

流入内皮素释放选择性血管收缩

皮质髓质交界处血管舒张受损持续达4小时髓质缺氧PaO215-20mmHg血管收缩血管舒张受损无产物直接的肾小管毒性血管舒张血管收缩氧化性应激OH.O2.第32页/共48页OsmolalityandViscosityViscosity,37omPa.sOsmolalitymOsm/kgH2OIonic

Non-ionicHigh-osmolarIso-osmolarLow-osmolaraThomsonHS&MorcosSK.BJUInternational2000;86(Suppl.1):1-10第33页/共48页CMPropertiesandCINiodixanol320;

iohexol300;

iohexol350;

ioxaglate;

iothalamate;

iopamidol;

diatrizoateCINdatafrom6representativehead-to-headstudies,usingcohortsatvaryingriskofCIN,measuringeitherCINorrenalimpairment(Harris1991;Taliercio1991;Rudnick1995;Chalmers1999;Aspelin2003;Jo2006).CINdefinedperstudyprotocolasshownonpreviousslide.ViscosityandosmolalitydatatakenfromDavidsonCetal.AmJCardiol.2006;98(suppl):42K-58K.Largeclinicalstudiesandmeta-analysesshowLOCMconferalowerriskofCINinhigh-riskpatientscomparedtoHOCM第34页/共48页临床证据：摩尔滲透压浓度对CIN的作用

看来比粘度更重要参考文献CM摩尔滲透压浓度粘度在37°C时*CIN的定义%CINHarris1991碘酞酸碘海醇HOCMLOCM4.06.3↑SCr≥25%

在48小时内14.02.0Taliercio1991泛影酸碘帕醇HOCMLOCM8.49.4↑SCr≥0.5mg/dL在1-5天内19.08.0Rudnick1995泛影酸碘海醇HOCMLOCM8.410.4↑SCr≥0.5mg/dL

在48-72小时21.113.4Chalmers1999碘海醇碘克沙醇(270和320)LOCMIOCM6.36.3&11.8>25%↑SCr

在24小时内10.03.7Aspelin2003(NEPHRIC)碘海醇碘克沙醇LOCMIOCM10.411.8↑SCr≥0.5mg/dL

在72小时内26.03.0*美国放射学会.ManualonContrastMedia,version5.0;2004.第35页/共48页CM的粘度依赖于碘浓度和温度CM(mgI/mL)粘度在20°C时(cP)粘度在37°C时(cP)碘海醇30011.86.3碘海醇35020.410.4碘克酸32015.77.5碘克沙醇27012.76.3碘克沙醇32026.611.8AmericanCollegeofRadiology.ManualonContrastMedia,version5.0;2004.碘克酸包装说明书。第36页/共48页McCullough,P.A.etal.JAmCollCardiol2006;48:692-699应用对比剂后第3天SCr升高到最高值对16项前瞻，随机，平行对照的临床研究，2,727例患者的汇总数据的荟萃分析提示：

1.IOCM等渗碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM低渗对比剂小(P<.000.1)2.ICOM等渗碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低渗对比剂低(P<0.001)3.特别是对于：有慢性肾病的患者(P=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（P=0.003）等渗碘克沙醇更加安全！第37页/共48页共识七

有CIN发病风险的患者中，大量对比剂（>100mL）会导致较高的CIN发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30mL）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。第38页/共48页限量研究显示:重复注射（<72小时）CIN的发生率升高用量大（>100-140ml)CIN发生率高eGFR很低(<30mL/min)的患者中，30mL对比剂可以导致ESRD和透析最大推荐对比剂用量(MRCD)MRCD=患者体重(kg)X5ml血清肌酐

(mg/dL)第39页/共48页共识八动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。第40页/共48页共识九手术前3~12小时开始持续至手术后6~24小时，以1.0mL/kg/h~1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张盐水进行充分扩容能够降低CIN的发生率。实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整。门诊患者可采用口服水化方法。第41页/共48页共识十

目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低CIN的危险。预防性血液透析作为降低CIN危险的治疗尚缺乏足够的证据。第42页/共48页应用碘对比剂患者风险