循环系统疾病心力衰竭精选文档

循环系统疾病心力衰竭精选文档第1页/共87页

概述

第2页/共87页定义

心力衰竭是各种心脏病导致心脏舒缩功能障碍或负荷过重,引起静脉系统淤血、动脉系统缺血的一组综合症。通常又称为充血性心力衰竭。第3页/共87页

主要特征

是肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足，常是各种病因所致心脏病的终末阶段。

第4页/共87页心功能不全与心力衰竭概念的区别1.心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全.2.心功能不全：经器械检查提示心脏收缩或舒张功能已不正常，而尚未出现临床症状的状态。第5页/共87页类型1.按心衰时收缩与舒张功能改变可分为收缩性和舒张性心衰。2．按心衰发展速度可分为急性心衰和慢性心衰。3．按心衰发生部位可分为左心衰、右心衰和全心衰。4．按心排血量多少，可分为低排血量型心衰和高排血量型心衰。第6页/共87页第二章心力衰竭

第一节慢性心力衰竭

第7页/共87页【病因与发病机理】一、基本病因㈠原发性心肌损害1.心肌病变:缺血性心肌损害是引起心衰最常见的原因（冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死）。2.心肌代谢障碍：如糖尿病心肌病：在广泛的糖及脂肪等代谢紊乱基础上所发生的大血管、微血管病变及心脏植物神经病变，其后期可发生心肌损害、心律失常、心脏扩大、心功能不全。第8页/共87页㈡心脏负荷过重1.压力负荷（后负荷）过重：即收缩期负荷过量，收缩期向前射血时遇到的阻力增加。例如瓣膜狭窄、高血压病或肺动脉高压时。2.容量负荷（前负荷）过重：即舒张期负荷过量，回心血量增多使心室舒张期容积增加，充盈过度。例如瓣膜关闭不全、动静脉瘘或严重贫血时。第9页/共87页冠心病风心病肺心病梅心病目前心脏病构成比的变化50%40%30%20%10%第10页/共87页二、诱发因素（一）感染在临床上，约90%的心力衰竭病人发病时存在。呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。可直接或间接使心肌收缩力减退而诱发心衰。（二）心律失常心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常也可诱发。（三）体力劳累和情绪激动（四）血容量增加摄钠盐过多或输液过多过快。（五）妊娠与分娩妊娠晚期（尤其第28～32周）。（六）治疗不当

洋地黄治疗中断，量不足或过量。（七）其他肺栓塞为老年常见心衰诱因、抑制心肌收缩力药物的使用。第11页/共87页三、代偿机制（一）Frank-Starling机制（二）心肌肥厚心肌纤维增多，细胞数并不增多（三）神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素系统（RAS）激活第12页/共87页四、发病机制

血流动力学的异常----神经内分泌激活----心室重塑1、血流动力学的异常；2、神经内分泌激活：NE↑，AngII↑，ALD↑，交感神经兴奋性↑→收缩蛋白↑、心肌间质纤维化、血管平滑肌增生、管腔变窄；3、心室重塑：心肌质量↓，心室容积↑，心室形状呈球状。第13页/共87页

【临床表现】

一、左心衰的表现（一）症状（肺淤血+心排血量减少）

1．呼吸困难程度不同的呼吸困难是左心衰最早出现的症状，由劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿。

第14页/共87页(1)劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，主要是因为运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重肺淤血。一般情况下引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。举例:第15页/共87页(2)端坐呼吸

端坐呼吸就是强迫体位中的一种，又叫强迫坐位。患者出现端坐呼吸，一般反映病情较重。原因：回心血量↓及膈肌位置↓

第16页/共87页左心衰病例

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肺淤血加重

冠状A收缩

心功↓

心肌供血↓

特点：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、哮鸣音.发绀、咳粉红色泡沫痰心源性哮喘

机制：A、迷走神经↑B、回心血量↑(3)夜间阵发性呼吸困难第18页/共87页2．咳嗽及咯血咳嗽多在体力活动或夜间平卧时加重，咯血是肺淤血的严重表现，一般是痰中带血。3．其他症状因心排血量降低，患者常感倦怠、乏力，脑供氧不足可引起嗜睡、烦躁，神志错乱及精神症状。

第19页/共87页（二）体征1.原有心脏病体征。2.心率增快，心尖区可闻及舒张早期奔马律，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。3.两肺底部可闻及湿罗音。4.严重者有紫绀。

第20页/共87页二、右心衰竭的表现（一）症状1、因器官慢性持续淤血引起胃肠、肾及中枢神经系统淤血时，可出现食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、肝肿大牵扯肝包膜可致腹痛。2、严重病例有黄疸（心源性黄疸），肾淤血可致尿少、夜尿增多，严重右心衰因脑部缺氧，常表现为烦躁不安、健忘或个性改变。第21页/共87页（二）体征

1．颈静脉充盈是右心衰最早出现的体征，如患者在30°斜卧位时或坐位时，在锁骨上方可见到充盈的颈外静脉，并在压迫肝脏可见颈静脉充盈或怒张，提示颈静脉压升高。

第22页/共87页右心衰病例第23页/共87页2．肝肿大是右心衰时最早出现的重要体征。3．水肿为右心衰重要体征多发生于肢体下垂部位及脚踝内侧，仰卧者以骶部为明显。严重者发展为全身水肿、阴囊水肿、胸水和腹水。胸水以右侧为多见，偶见双侧。

第24页/共87页右心衰病例第25页/共87页右心衰病例第26页/共87页4．紫绀右心衰时紫绀较左心衰显著5．心脏体征（1）原有心脏病体征。（2）可有心率增快，胸骨左缘第3～4肋间可闻及舒张期奔马律，三尖瓣区可闻收缩期吹风样杂音，系右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全所致。第27页/共87页四、全心衰

左、右心衰的临床表现并存，右心衰时因排血量减少，可使左心衰的肺淤血临床表现减轻或不明显。第28页/共87页[实验室及其他检查]一、尿改变：蛋白尿、红细胞、透明管型等。二、静脉压升高：肘静脉压升高提示右心衰。三、X线检查：了解心脏大小，有无肺淤血表现及严重程度。左心衰：左室大、肺淤血、肺门蝶翼样云雾状阴影。右心衰：右室大、肺野清晰、上腔静脉影扩大。

第29页/共87页第30页/共87页四、超声心动图：了解心脏心腔大小、室壁厚度；瓣膜结构、功能；收缩功能、舒张功能等．

例如：收缩性心衰：射血分数（EF）﹤40%舒张性心衰：EF正常，E/A↓﹤1．２第31页/共87页【诊断和鉴别诊断】

一、诊断

1．诊断依据

主要根据临床表现。必须包括病因、病变部位、心功能分级和并发心律失常的诊断。

2．心衰程度的判断最常用的判定方法是NYHA（纽约心脏病学会）分级，根据病人的临床表现来确定。

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心功能分级（纽约心脏病学会）

一级：体力劳动不受限制，日常活动不引起症状。

二级：体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。

三级：体力活动明显受限制，轻度活动即引起上述症状。

四级：体力活动重度受限制，病人不能从事任何体力活动，即使休息也有症状。

第33页/共87页３．临床类型的诊断收缩性心衰：射血分数（EF）﹤40%舒张性心衰：EF正常，E/A↓﹤1．２第34页/共87页二、鉴别诊断（一）心源性哮喘与支气管哮喘鉴别第35页/共87页

心源性哮喘支气管哮喘病史心脏病史过敏史症状混合性呼吸困难呼气性呼吸困难咳粉红色泡沫痰咳少量白色粘痰体征两肺(满布)底湿罗音两肺满布哮鸣音少量哮鸣音X线心脏增大，肺充血肺气肿治疗可用氨茶碱、吗啡可用氨茶碱，肾上腺素禁用肾上腺素吗啡第36页/共87页

（二）右心衰与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化等引起的水肿和腹水的鉴别。

第37页/共87页【治疗】

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心衰治疗发展史非药物治疗卧床:制动;限制入液量;洋地黄类,利尿剂1980s以前药物治疗洋地黄类;利尿剂;血管扩张剂;正性肌力药1980s药物治疗洋地黄类;利尿剂;神经内分泌药物1990s机械装置CRT;ICD;其他?2000s细胞/基因基因治疗;细胞植入/再生;异种移植2010s第39页/共87页（一）病因治疗：治疗基本病因，消除诱因。（二）一般治疗：休息，控制钠盐的摄入限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/日，限制钠盐摄入：重度心衰需2G/日以下；轻度心衰4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。第40页/共87页（三）药物治疗：利尿剂的应用为治疗心力衰竭的基石，所有有症状的心衰患者，如无禁忌，都应加用利尿剂。第41页/共87页（1）噻嗪类利尿剂：作用机制：作用于远曲小管近端，阻碍钠、氯化物和钾的再吸收而起利尿作用。不良反应:有低血钾、高血糖、尿酸增高诱发痛风发作等。常用制剂：氢氯噻嗪(双氢克尿噻)第42页/共87页（2）袢利尿剂：作用机制：作用于髓袢的升支粗段，抑制该处氯和钠的重吸收，使到达远端小管的尿液含钠量高，大量钠和水排出体外，同时排钾。适用于急性及重度心衰。副作用：低钾低钠是其主要副作用。常用制剂：呋噻米（速尿）

第43页/共87页（3）潴钾利尿剂：作用机制：作用远曲肾小管远端，排钠保钾。副作用：高血钾；安体舒通长期服用可致男子女性型乳房、阳痿、性欲减退及女子月经失调。常用制剂：安体舒通（螺旋内酯）。第44页/共87页第45页/共87页利尿剂使用注意事项

1、电解质紊乱2、神经内分泌激活：应与ACEI及β-阻滞剂合用。3、低血压和氮质血症4、小剂量用起、间断、联合第46页/共87页2.ACE抑制剂ACE抑制剂：是治疗心衰的又一基石。第47页/共87页ACEI的研究和发展1960-70s’：神经体液因素的激活--代偿机制1977年：推测设计出ACE的活性部位模型1981年,全球第一个ACEI上市并用于治疗高血压80年代早期：ACEI扩展到对慢性心力衰竭（CHF）的治疗80年代末与90年代初：ACEI改善左室重构，提高心衰生存率90年代,进一步证实梗死后早期应用ACEI有效改善临床转归晚近：ACEI对左室功能正常但具有心血管高危因素的患者有益KhalilME.JACC2001;37(7):1757-64第48页/共87页ACE抑制剂作用机制：1).改善血流动力学异常：使醛固酮生成减少，从而起到利钠保钾的作用；抑制缓激肽降解，前列腺素生成增多，扩张小动脉和静脉。2).神经内分泌抑制作用：抑制交感神经兴奋性；抑制RAS，使AngII生成减少，扩张小动脉和静脉。3).抑制、延缓心室重塑。第49页/共87页适应证：除非有禁忌证或不能耐受，适用于代偿期及失代偿期的所有病人：尽早应用、从小量开始增至靶剂量、终生应用。注意不与钾盐或保钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。禁忌症：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（﹥225.2umol)；高钾血症；低血压。第50页/共87页常用制剂：卡托普利、苯那普利、培哚普利等.不良反应：最常见副作用是刺激性咳嗽；低血压、尤其是首剂低血压反应是最主要不良反应；肾功能恶化；高血钾。第51页/共87页52表：心力衰竭治疗中常用的ACEI药物起始剂量（日）最大剂量（日）卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg2.5mg5-10mg2.5-5mg2mg5mg1.25-2.5mg1mg

3次2次1次1次1次2次1次1次50mg10-20mg40mg20-40mg8-16mg20mg10mg4mg3次2次1次1次1次2次1次1次第52页/共87页3．β-阻滞剂传统观念：因负性肌力作用而禁用

现代观念：心脏代偿机制交感神经兴奋性增强维持心脏排血功能，但在长期的发展过程中将对心肌产生有害的影响，加速患者的死亡，而β受体阻滞剂可对抗这一效应。

第53页/共87页作用机制：抑制交感神经兴奋性。适应证：心功能II-Ⅲ级者，LVEF＜40%，除非有禁忌症或不能耐受，均应应用．心功能Ⅳ级者暂不应用．第54页/共87页禁忌症：支气管哮喘；心动过缓；二度及以上房室传导阻滞；有明显液体潴留、需大量利尿者；急性、难治性心衰。常用制剂：选择性β1-阻滞剂美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔．

Β1，β2和a1受体阻滞剂卡维地洛。不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和传导阻滞。第55页/共87页第56页/共87页４．洋地黄类药物

洋地黄类药物可有效缓解症状，但循证医学证实其对患者生存率并无影响。（1）药理作用主要通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+浓度增高，K+浓度降低，促进钠钙交换，增强心肌收缩力；还可抑制心脏传导系统，尤其是房室交界区，减缓心室率；兴奋迷走神经，拮抗交感神经兴奋。（2）制剂选择①地高辛②毛花甙丙③毒毛花甙K分别适用于慢性和急性心衰患者。第57页/共87页第58页/共87页（3）适应症

A、NYHA心功能II-IV级收缩性心衰：对大多数继发于缺血性、瓣膜性、高血压性或先天性心脏病的充血性心衰，洋地黄均有较好的效果；对高排血量性心衰，如贫血性心脏病，洋地黄作用不佳；单纯二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄药物无效，单纯舒张性心衰，洋地黄类药物无效；肺心病患者应用洋地黄易发生中毒，慎用；在急性心肌梗死的头24小时，洋地黄类药物是禁忌；

B、室上性快速心律失常第59页/共87页

（4）洋地黄的毒性反应毒性反应的临床表现：①消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐等常最先出现；②循环系统表现：洋地黄中毒可表现为各种类型的心律失常，以室性过早搏动呈二联律，多发性、多源性室性早搏常见;并可见室上性心动过速伴有房室传导阻滞;心房颤动病人用药后心室律未恢复窦性，且呈规整节律，无论快慢均提示洋地黄中毒。

第60页/共87页洋地黄中毒---室性早搏第61页/共87页洋地黄中毒---心房颤动第62页/共87页③神经系统表现：头痛、忧郁、乏力、视力模糊，色视等及精神改变。第63页/共87页（5）洋地黄毒性反应的治疗洋地黄中毒的不良影响，主要是它可以使心肌收缩力减弱，引起顽固性心衰和各种严重心律失常，威胁病人生命。处理：①立即停药及停排钾利尿剂。②对快速性或室上性心律失常，补充钾盐及应用苯妥英钠。③如出现心室颤动可除颤治疗，应先静滴利多卡因，然后再行电复。④如有缓慢心律失常主要应用阿托品，完全性房室传导阻滞伴阿－斯综合征或快速异位心律者，宜安置临时心脏起搏器，一般不用钾盐治疗。

第64页/共87页四、其他药物1.抗醛固酮制剂安体舒通可对抗醛固酮，从而抑制其对心血管的重构，改善心衰患者的远期预后。2、血管紧张素II受体拮抗剂直接拮抗血管紧张素II的受体，应用原则及方法与ACE抑制剂相同.

副作用：低血压、高血钾、肾功能恶化。常用制剂：氯沙坦钾（科素亚）等.第65页/共87页3、血管扩张剂：小静脉扩张剂、小动脉扩张剂、双重扩张剂。①扩张静脉：血管容量↑，回心血量↓，左室舒张末压及肺循环压↓，肺淤血减轻。主要药物有：硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）第66页/共87页②扩张小动脉：周围循环阻力下降，左心室射血功能改善，EF值及心排血量均能提高，肺淤血改善。主要药物有：肼苯哒嗪、硝苯吡啶③均衡扩张动静脉：硝普钠、哌唑嗪、ACE抑制剂等。第67页/共87页4、环腺苷酸依赖性正性肌力药①肾上腺能受体兴奋剂主要包括多巴胺和多巴酚丁胺。其中多巴胺作用随剂量大小而不同，应予注意。②磷酸二酯酶抑制剂作用机制是抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内cAMP降解受阻，其浓度升高，使细胞膜上蛋白激酶活性增高，促进钙通道膜蛋白磷酸化，激活钙通道，增强钙离子内流，增强心肌收缩力。临床较常用的为米力农和氨力农。

此两类药物短期应用均可明显改善心功能，缓解症状，但长期应用，会增加患者死亡率。第68页/共87页5、抗凝和抗血小板药物第69页/共87页（四）舒张性心衰的治疗

1.β受体阻滞剂：可以改善心肌顺应性。2.钙通道阻滞剂：可以降低心肌细胞内钙浓度。3.ACE抑制剂：可以改善心肌及小血管重构4.尽量维持窦性心律。5.对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂。6.在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。第70页/共87页第二节急性心力衰竭第71页/共87页

急性心力衰竭是指心脏急性病变在短时间内发生心肌收缩力下降或负荷过重,引起静脉系统淤血、动脉系统缺血的一组综合症。分急性右心衰和急性左心衰，本节讨论后者。第72页/共87页

[病因和发病机理]第73页/共87页病因1.急性弥漫性心肌损害：常见于急性广泛心肌梗死。第74页/共87页第75页/共87页第76页/共87页2.急性机械性阻塞：常见于重度二尖瓣狭窄。3.急性容量负荷过重第77页/共87页4.急性心室舒张受限：常见于严重快速性心律失常;大量于心包积液。第78页/共87页大量心包积液第79页/共87页发病机理

心肌收缩力突然减弱，或左室瓣膜急性返流心排血量急剧减少左室舒张末压迅速升高肺静脉压快速升高肺毛细血管压升高急性肺水肿。第80页/共87页[临床表现]

1、症状：突发严重的呼吸困难，呼吸急促，强迫坐位、面色灰白、发绀、烦躁大汗，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。重者脑缺氧而神志模糊。

2、体征：双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第3心音构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。第81页/共87页【诊断和鉴别诊断】

一、诊断

主要根据临床表现二、鉴别诊断

与支气管哮喘鉴别

第82页/共87页[治疗]1.体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流

2.高流量吸氧：鼻管或面罩，50%酒精滤瓶使肺泡内泡沫消失。

3.吗啡：镇静，扩张小血管减轻心脏负荷，5～10mg间隔15分钟重复。可用2～3次。

4.快速利尿：速尿（呋塞米）20～40mg静注。

5.血管扩张剂：①硝普钠②硝酸甘油③酚妥拉明

第83页/共87页6.洋地黄类药物：毛花甙丙7.氨茶碱：解除支气管痉挛、正性肌力、扩张血管及利尿。8.其他：四肢轮流三肢结扎。9.基本病因及诱因治疗第84页/共87页

参考教材名称1.《实用内科学》第十二版主编：陈灏珠人民卫生出版社2.《现代内科学》第一版主编:方圻人民军医出版社3.《实用心脏病学》第四版主编:陶寿淇人民卫生出版社第85页/共87页ZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6Ex*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9HA-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9