心肺复苏指南更新解读

心肺复苏指南更新解读第1页/共63页2019心肺复苏指南更新解读第2页/共63页第3页/共63页

时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算

●心跳骤停:黑朦，意识障碍，突然倒地

●

15秒:抽搐

●

30秒:呼吸停止●

1～2分钟:瞳孔固定

●

4分钟:糖无氧代谢停止

●5分钟:脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止

●6分钟:神经元不可逆性损伤心肺复苏黄金5分钟第4页/共63页

时间就是生命

复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关

心肺复苏黄金5分钟第5页/共63页心肺复苏的历史1958年美国人Petersafar发明了口对口人工呼吸1960年Kouwenhoven发明了胸外心脏按压，从而奠定了现代心肺复苏的基础分别于1966，1973，1985，1992召开全国性的CPR会议；1983召开首次儿科CPR会议（美国）；2000年召开首次世界CPR和ECC大会；2019年1月23-30，在美国达拉斯召开第二届世界CPR和EC制定心肺复苏指南，1980，1986，1992，2000，2019，2019年多次修订。欧洲于1992，2019，2019年制定修订指南。第6页/共63页2019年：基础生命支持高级心血管生命支持伦理问题团队问题第7页/共63页1.胸外按压频率由100次/min改为“至少100次/min”2.按压深度由4-5cm改为“至少5cm”3.人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变4.强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对A-B-C改变为“C-A-B”5.除颤能量不变，但更强调CPR2019心肺复苏指南的几个变化第8页/共63页

6.肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品7.维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94%~98%8.血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖9.强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s第9页/共63页第10页/共63页A-B-C更改为C-A-B

建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。第11页/共63页理由：

绝大多数心脏骤停发生在成人身上，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。

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在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间。第13页/共63页大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是A-B-C程序。该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。第14页/共63页

基础生命支持通常被描述为一系列操作，对于单人施救者，情况仍然如此。不过，医务人员都以团体形式工作，且团队成员通常同时执行各个基础生命支持操作。例如，一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器(AED)并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。第15页/共63页启动急救系统—EMS2019年：医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两点信息：施救者检查患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常。

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如果患者无反应且根本不呼吸或呼吸不正常（即仅有濒死喘息），施救者开始心肺复苏，同时立即启动急救系统并找到AED，或者由其他人员寻找AED。

如果医务人员在10秒钟内没有触摸到脉搏，施救者应开始心肺复苏并使用AED。

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对于推测因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在大约5个周期（大约两分钟）后再启动急救系统。第18页/共63页2019年生存链：由2010年的四早生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼叫；（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。第19页/共63页2019年生存链第20页/共63页取消“看、听和感觉呼吸”

2019（新）：取消心肺复苏程序中的“看、听和感觉呼吸”。在进行30次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行2次人工呼吸。第21页/共63页胸外按压速率：每分钟至少100次

2019（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次按压的速率进行胸外按压较为合理。第22页/共63页

理由：

心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环(ROSC)以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断（例如，开放气道、进行人工呼吸或进行AED分析）的次数和持续时间决定。在大多数研究中，给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。如果按压速率不足或频繁中断（或者同时存在这两种情况），会减少每分钟给予的总按压次数。第23页/共63页胸外按压幅度

2019（新）：应将成人胸骨按下至少5厘米。第24页/共63页理由：按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流。通过按压，可以为心脏和大脑提供重要血流以及氧和能量。虽然已建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。另外，现有研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。第25页/共63页第26页/共63页胸外按压技术有效按压的标准：肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。对正常形体的患者，按压幅度为﹥5cm。每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，第27页/共63页胸外按压技术有效按压的标准：按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。在30次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，使胸廓重新恢复到原来的位置。无论手指是伸直，还是交叉在一起，都不应离开胸壁第28页/共63页胸外按压技术按压有效标准：扪及大动脉搏动（BP60mmHg）、皮肤颜色转红、瞳孔缩小、自主呼吸恢复按压无效标准：摸不到大动脉搏动、已出现的指标消失、瞳孔始终散大第29页/共63页胸外按压CPR时胸外按压是在胸骨下１／3或两乳头连线中点提供一系列压力第30页/共63页开放气道第31页/共63页患者无头颈外伤证据时采用仰头抬颏法。怀疑患者颈椎损伤时，采用托下颌法第32页/共63页人工呼吸第33页/共63页人工呼吸在《2019美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中，仍然建议以大约每次1秒钟进行人工呼吸。实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少100次）且不必与呼吸同步。之后，可按照大约每6至8秒钟1次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约8至10次呼吸）。应避免过度通气。第34页/共63页第35页/共63页

在《2019心肺复苏指南》中，针对医务人员的主要问题及更改如下：

调度员应指示未经培训的非专业施救者为心脏骤停的成人进行单纯胸外按压心肺复苏。已对医务人员确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）之后立即识别并启动急救系统的建议进行改进。第36页/共63页

医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（即，无呼吸或仅仅是喘息）。然后，该人员会启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找）。

医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）。第37页/共63页•已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”。•进一步强调进行高质量的心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。第38页/共63页•

通常不建议在通气过程中采用环状软骨加压。•施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压（C-A-B而不是A-B-C）。通过从30次按压而不是2次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间。•按压速率从每分钟大约100次修改为每分钟至少100次。第39页/共63页

成人的按压幅度略有增加，从以前建议的大约4至5厘米增加到至少约5厘米。

继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。强调通过团队形式给予心肺复苏。第40页/共63页电击治疗自动体外除颤器(AED)----《2019美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》再次建议1.在发生有目击者心搏骤停概率相对较高公共区域推广AED（例如:机场、赌场、体育场馆）—组织、计划、培训2.没有建议部署家庭AED第41页/共63页2019（重新确认的2019版建议）：虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备AED以便进行早期除颤（目标是在倒下后<3min内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。

第42页/共63页先给予电击与先进行心肺复苏

2019（重新确认的2019版建议）：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。在医院和其他机构使用现场的AED或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的AED/除颤器。第43页/共63页以上建议旨在支持尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有AED或除颤器的情况下。如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，则急救人员可以开始心肺复苏，同时使用AED或通过心电图检查节律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行1½至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。第44页/共63页如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器。对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。第45页/共63页

心前区捶击2010年不应该用于无目击者的院外心脏骤停:有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性

心动过速）患者进行胸前捶击不应因此延误给予心肺复苏和电击。

原因：心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环并发症（包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和

儿童的恶性心律失常）。2019年未给出建议第46页/共63页AHA2019-CPR第47页/共63页第48页/共63页血管活性药肾上腺素：作为CPR期间最常用的血管升压药，当前建议心脏骤停的成年患者每3～5分钟应用肾上腺素1mg。若患者无静脉通路，气管内或骨内给肾上腺素也有效。加压素：被建议作为CPR期间的替代血管升压药，也有很强的血管收缩作用。可用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素。心搏停止尚无满意的疗法。阿托品作为一种消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止，但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后。静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg。第49页/共63页

2019年AHA《CPR指南》的低温问题

对于心跳骤停复苏后的患者,如血流动力学稳定,自发产生的轻度低温(>33℃)无需复温治疗。对院前和院内由心室颤动引起的心跳骤停

,复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者,应将其体温降至32~34℃,共持续12~24小时,对患者的恢复有益。第50页/共63页低温治疗存在的问题1.全身性降温好还是局部低温好? (如选择性头部降温)目前研究基本集中在全身性降温治疗但脑是最容易受损且明显影响预后的重要器官

第51页/共63页2.是早期还是晚期低温治疗好?

在欧洲通常是采用复苏成功30分钟全身低温治疗3.低温治疗的持续时间多长为宜?

欧洲的临床研究采用12～24小时的低温治疗,是否为低温治疗的最佳时间?目前尚没有明确的临床证据第52页/共63页4.低温治疗的最佳温度控制在多少?