回溯经典-直击冠心病挑战

回溯经典直击冠心病挑战

优化冠心病伴高脂血症患者的血脂管理02-2018-CARD-1048682-0036主要内容中国稳定性冠心病的流行病学及治疗现状01回溯经典，探讨稳定性冠心病伴高脂血症患者的降脂治疗022全球疾病负担研究，对来自世界卫生组织的全球健康观察的数据分析其缺血性心脏病、缺血性卒中和动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素，以了解全球动脉粥样硬化性心血管疾病及其危险因素的全球负担、探讨其主要的挑战和预防机会。一项对来自世界卫生组织数据进行分析的全球疾病负担研究结果显示1：1、BarqueraSetal.

ArchMedRes.2015Jul;46(5):328-38.

与欧美国家不同，

中国高胆固醇血症相关的心血管死亡率大幅度上升2010年与1990年相比的死亡率变化FPG：空腹血糖；BP：血压；TC：总胆固醇；BMI：体重指数任何CVD1143,191全因死亡519,059冠脉死亡317,621心脏介入418,316任何卒中727,74695%CI:0.78-0.8595%CI:0.75-0.8895%CI:0.66-0.8095%CI:0.65-0.8195%CI:0.71-0.8295%CI:0.76-0.93研究数：患者数：任何心梗413,916一项meta分析，通过PuMed检索（检索词：他汀或降胆固醇药物，以及心血管事件或卒中或心肌梗死或心血管死亡）随机、双盲、安慰剂对照的，评估他汀用于心血管事件二级预防的临床研究，共纳入了11项研究，43193例患者，评估他汀治疗在男性和女性中是否同等降低心血管事件的复发。主要研究终点：他汀治疗有效降低女性（RR=0.81，95%CI：0.74-0.89）和男性的心血管事件风险（

RR=0.82，95%CI：0.78-0.85）。一项评估他汀用于心血管事件二级预防的meta分析结果显示3：3、GutierrezJ,etal.ArchInternMed.2012Jun25;172(12):909-19.他汀治疗有效预防心血管疾病的复发和死亡一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入组了42424名阻塞性动脉疾病患者，为期4周的辛伐他汀40mg/天导入期后，TC>3.5mol/L者添加依折麦布10mg/天，TC<3.5mol/L者维持原治疗，又经为期8周的烟酸导入期治疗后，25673例受试者随机分别接受缓释烟酸制剂或安慰剂，中位随访3.9年，评估在高危血管事件患者中在辛伐他汀40mg±依折麦布10mg的基础上加用2g/d缓释型烟酸+40mg拉罗皮兰(ERN/LRPT)的疗效和安全性。主要终点：首次主要血管事件（包括非致死性心梗、冠脉死亡、卒中或血管重建的复合终点）。主要终点：

ERN/LRPT组的主要血管事件发生率与安慰剂组相当（13.2%vs.13.7%，P=0.29）5一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示4：4、HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013May;34(17):1279-91.5、HPS2-THRIVECollaborativeGroup.NEnglJMed.2014Jul17;371(3):203-12.中国冠心病患者采用他汀治疗比例低于欧洲国家HPS2-THRIVE研究的患者基线数据HPS2-THRIVE：心脏保护研究2--治疗高密度脂蛋白(HDL)以减少心血管事件；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病研究纳入2007年6月至2009年10月间的16860名ASCVD（冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病）患者，涵盖中国14个城市51家医院的大型随机研究，记录了关于近期他汀类药物运用和各种其他治疗方法的详细信息，根据既往疾病史分析和不同基线特征调节，旨在了解二级预防药物在中国冠心病患者中的使用情况。主要结果：在被调查的中国冠心病患者中，83%患者使用了抗血小板治疗、49%使用了β受体阻滞剂、47%使用了他汀类药物和28%使用了血管紧张素转换酶抑制剂。一项涵盖中国14个城市51家医院的他汀用药研究结果显示6：6、Li,J,etal.ChinMedJ(Engl).2012Dec;125(24):4361-7..中国冠心病患者采用他汀长期治疗比例进一步下降HPS2-THRIVE：心脏保护研究2--治疗高密度脂蛋白(HDL)以减少心血管事件；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病一项基于互联网自我管理的横截面监测，对2011年9月至10月10,138例美国成人进行调查，其中1220例患者转换或停用他汀。对他汀使用者进行识别和比较，采用单变量和多变量模型对依从性和停用他汀的因素进行检测，以确定停药或转换他汀治疗的原因，以及与依从性相关的因素。在美国进行的基于互联网自我管理的横截面监测结果显示

7：7、WeiMY,etal.JClinLipidol.2013Sep-Oct;7(5):472-83.安全性、费用和疗效

是影响他汀治疗依从性的重要因素USAGE：认识美国他汀使用和患者教育差距的监测主要内容中国稳定性冠心病的流行病学及治疗现状01回溯经典，探讨稳定性冠心病伴高脂血症患者的降脂治疗02辛伐他汀20mg降低LDL-C38%，满足LDL-C<120mg/dL的稳定性冠心病合并高脂血症患者中等强度他汀的治疗需求*8、2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志/2014;42(8):633-7.中等强度他汀：日剂量可降低LDL-C30-50%辛伐他汀20mgLDL-C降低38%01020304050LDL-C降幅（%）2014年CCEP血脂异常防治专家建议8与白种人比较，我国人群平均胆固醇水平较低应用中等剂量他汀可使我国多数受试者LDL-C达标我国人群对于大剂量、高强度他汀治疗的耐受性较白种人差我国高强度他汀类药物治疗费用显著高于欧美国家中等强度他汀治疗适合于我国多数血脂异常患者的二级预防*CCEP建议我国血脂异常患者的二级预防采用中等强度他汀（每日剂量可降低LDL-C30-50%）治疗辛伐他汀20mg降低LDL-C38%，为中等强度他汀降脂之路里程碑9.ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344(8934):1383-9.10.AsmarR,etal.JHypertensSuppl.2009Jun;27(2):S45-50.4S研究

(斯堪地那维亚辛伐他汀生存研究)

奠定了他汀在冠心病二级预防中的基石地位来自随机临床试验的“硬”主要终点，如心血管发病率和死亡率数据通常被作为临床实践指南的支柱证据104S研究的主要终点9：总死亡率p=0.000395%CI:0.46-0.73北欧辛伐他汀生存研究（4S）是一项在4444名患者中展开的中位随访时间长达5.4年的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，评价了辛伐他汀对基线胆固醇水平为212-309mg/dL的冠心病患者总死亡率的影响。在标准治疗（包括饮食控制）的基础上，患者随机接受了安慰剂或辛伐他汀20mg或40mg的治疗。治疗组中有37%的患者总胆固醇>200mg/dL，按照方案，辛伐他汀的剂量由20mg/天调整到40mg/天。主要终点为总死亡率。奠定他汀在冠心病合并高脂血症治疗中基石地位的研究——4S研究结果显示9：9.ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344(8934):1383-9.舒降之®(辛伐他汀)显著降低冠心病合并

高脂血症患者冠心病死亡风险42%非致死性心梗任何动脉粥样硬化性心血管事件主要冠脉事件血运重建p<0.00001p<0.00001p<0.0000195%CI：0.54-0.73北欧辛伐他汀生存研究（4S）是一项在4444名患者中展开的中位随访时间长达5.4年的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，评价了辛伐他汀对基线胆固醇水平为212-309mg/dL的冠心病患者总死亡率的影响。在标准治疗（包括饮食控制）的基础上，患者随机接受了安慰剂或辛伐他汀20mg或40mg的治疗。治疗组中有37%的患者总胆固醇>200mg/dL，按照方案，辛伐他汀的剂量由20mg/天调整到40mg/天。主要终点为总死亡率。4S研究的主要终点——总死亡率：8%vs.12%（RR:0.70;P=0.0003）奠定他汀在冠心病合并高脂血症治疗中基石地位的研究——4S研究结果显示9：9.ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344(8934):1383-9.舒降之®(辛伐他汀)显著降低冠心病合并

高脂血症患者心血管事件的风险北欧辛伐他汀生存研究(4S)延长研究是在4S试验结束后，两组患者均接受开放标签降脂治疗，中位随访时间为10.4年，随访人数4006人。主要终点是特定原因死亡和试验后5年的癌症发病率。结果显示：414例最初辛伐他汀组的患者和468例最初安慰剂组的患者在10.4年随访时间内死亡，RR：0·85[95%CI0·74–0·97]，p=0·02)。辛伐他汀组有227例癌症事件vs.安慰剂组248例(RR：0·88[0·73–1·05],p=0·15)。辛伐他汀组未有任何特定类型的癌症发生率升高。奠定他汀在冠心病合并高脂血症治疗中基石地位的研究——4S研究10年随访结果显示11：11.StrandbergTE,etal.Lancet.2004,3;364(9436):771-7舒降之®(辛伐他汀)拥有长达10年以上心血管获益证据，

长期治疗，持久获益全因死亡冠脉死亡心血管死亡12辛伐他汀*累积事件发生率(%)安慰剂*0510152025RR：0.85(95%CI:0.74-0.97)p=0.016RR：0.76(95%CI:0.64-0.90)p=0.002RR：0.83(95%CI:0.71-0.98)p=0.02324681012024681012246810随访时间(年）随访时间(年）随访时间(年）延长期延长期延长期RR：相对危险随访时间(年)0246810辛伐他汀组(n)222121602095202919371843安慰剂组(n)222321462058194018591772*双盲期：辛伐他汀组20-40mg延长期：4S研究的执行委员会建议辛伐他汀组和安慰剂组所有患者接受辛伐他汀20mg治疗直至结果公布15%24%17%北欧辛伐他汀生存研究（4S）是一项在4444名患者中展开的中位随访时间长达5.4年的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，评价了辛伐他汀对基线胆固醇水平为212-309mg/dL的冠心病患者总死亡率的影响。在标准治疗（包括饮食控制）的基础上，患者随机接受了安慰剂或辛伐他汀20mg或40mg的治疗。治疗组中有37%的患者总胆固醇>200mg/dL，按照方案，辛伐他汀的剂量由20mg/天调整到40mg/天。主要终点为总死亡率。4S研究的主要终点——总死亡率：8%vs.12%（RR:0.70;P=0.0003）奠定他汀在冠心病合并高脂血症治疗中基石地位的研究——4S研究结果显示9：9.ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344(8934):1383-9.舒降之®(辛伐他汀)总体安全性良好P=NSP=NSP=NSP=NSAST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；CK：肌酸激酶；NS：无显著差异舒降之®(辛伐他汀)更低价格，降低稳定性冠心病伴高脂血症患者的长期治疗经济负担12.辛伐他汀物价：发改价格[2009]2489号13.瑞舒伐他汀物价：发改价格[2012]4134号14.阿托伐他汀物价：发改价格[2011]440号15.《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2015版）.辛伐他汀是唯一入选《国家基本药物目录》的调脂及抗动脉粥样硬化药15化学名剂量最高日治疗费用（人民币）辛伐他汀

1220mg3.6瑞舒伐他汀

135mg/10mg5.3/9.0阿托伐他汀

1410mg/20mg7.7/10.9舒降之®20mg降低LDL-C38%，满足LDL-C<120mg/dL的冠心病伴高脂血症患者中等强度他汀的治疗需求*8降低冠心病死亡风险达42%，获益证据长达10年9,11超过20年的临床应用，安全性良好9更低价格，降低长期用药的经济负担128.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,等.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7.9.ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344(8934):1383-9.11.StrandbergTE,etal.Lancet.2004,3;364(9436):771-712.辛伐他汀物价：发改价格[2009]2489号舒降之®(辛伐他汀)

门诊稳定性冠心病伴高脂血症患者降脂治疗的临床优选*CCEP建议我国血脂异常患者的二级预防采用中等强度他汀（每日剂量可降低LDL-C30-50%）治疗辛伐他汀20mg降低LDL-C38%，为中等强度他汀舒降之®20mg降低LDL-C幅度达：28%

B.38%

C.42%

D.50%2014年CCEP专家建议指出，舒降之®20mg属于何种强度他汀：低强度他汀B.中等强度他汀C.高强度他汀4S研究的主要终点是：总死亡率B.冠心病C.卒中D.心血管事件4S研究显示，舒降之®（辛伐他汀）降低冠心病合并高脂血症患者冠心病死亡风险达：18%B.25%

C.42%

D.50%4S研究结束后又进行了随访研究，随访长达几年以上：2年

B.5年

C.10年

D.15年题目：处方前请参阅产品详细说明书舒降之®(辛伐他汀)简明处方资料[适应症]高脂血症；冠心病合并高脂血症；患有杂合子家族性高胆固醇血症的儿童患者[用法用量]推荐的起始剂量为每天10mg或20mg，晚间一次服用。对于因存在冠心病、糖尿病、周围血管疾病、卒中或其他脑血管疾病史而属于CHD事件高危人群的患者，推荐的起始剂量为20～40mg/天。对于只需中度降低低密度脂蛋白胆固醇的患者，起始剂量为10mg。限制80mg/天剂量的使用。[不良反应]在上市前的对照临床研究中，研究者认为与药物有关(分为可能、很可能或肯定)且发生率≥1%的不良反应有腹痛、便秘和胃肠胀气；发生率为0.5～.9%的不良反应有疲乏无力和头痛。肌病的报道很罕见。血清转氨酶显著和持续性升高的情况罕有报道。[注意事项]与其他HMG-CoA还原酶抑制剂相似，肌病/横纹肌溶解的风险与剂量相关。在一个临床试验数据库中，有41413名患者接受了辛伐他汀治疗.这些研究中有24747人(约为60%)中位随访期为至少4年，20，40和80mg/天的肌病发生率分别约为0.03%，0.08%和0.61%。[孕妇及哺乳期妇女用药]妊娠期妇女：禁用本品。哺乳期妇女：用本品的妇女不宜哺乳[儿童用药]建议青春期女性辛伐他汀治疗时采用适当的避孕方法。未在年龄小于10岁的患者及月经初潮前的女孩中进行辛伐他汀的研究。[老年用药]在老年患者(>65岁)应用辛伐他汀的对照临床研究中，其降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的效果与其他人群的结果相似，不良反应和实验室检查异常的总发生率也无明显增多。然而，在一项患者接受80mg/天辛伐他汀治疗的临床试验中，65岁及以上的患者发生包括横纹肌溶解在内的肌病的风险相对高于65岁以下的患者。[药物相互作用]药物禁忌：禁忌联合应用以下药物：CYP3A4强抑制剂：例如，伊曲康唑，酮康唑，泊沙康唑，伏立康唑，红霉素，克拉霉素，泰利霉素，HIV蛋白酶抑制剂，波普瑞韦、替拉瑞韦、奈法唑酮。吉非贝齐、环孢菌素或达那唑。其他药物相互作用：其他贝特类，胺碘酮，维拉帕米，地尔硫卓，氨氯地平，CYP3A4中效抑制剂，烟酸，夫西地酸和秋水仙碱。[禁忌]对本品任何成份过敏者；活动性肝脏疾病或无法解释的血清转氨酶持续升高者；怀孕和哺乳期妇女；与强CYP3A4抑制剂联合应用；与吉非贝齐、环孢菌素或达那唑联合应用。[生产企业]MerckSharp&DohmeLimited[进口药品注册证号]20mgH20130146谢谢4S研究：斯堪地那维亚辛伐他汀生存研究CCEP：中国国家胆固醇教育计划HPS2-THRIVE：心脏保护研究2--治疗高密度脂蛋白(HDL)以减少心血管事件USAGE：认识美国他汀使用和患者教育差距的监测ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病FPG：空腹血糖；BP：血压；TC：总胆固醇；BMI：体重指数LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇AST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；CK：肌酸激酶；CI：可信区间RR：相对危险NS：无显著差异附录：附录资料：不需要的可以自行删除常见儿童急救常识内容发高烧怎么办？抽风怎么办？异物吸入怎么办？骨折烧伤窒息、溺水、摔伤等意外时怎么办-心肺复苏课在家发高烧怎么办？婴幼儿的神经系统发育尚未完善，容易发高烧或者出现服药退烧后体温又迅速回升的现象。为此，家长应该有基本的认识。家长除按医嘱治疗并护理病儿外，还应学习和掌握一些必要的辨别疾病的知识。

1．注意孩子的精神状态。如果孩子发热虽高，但精神尚好，服药退热后仍能笑能玩，与平时差不多，说明孩子病情不重，可以放心在家中调养。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，则提示病重，应赶快去医院。

2．观察孩子面色。如果孩子面色如常或者潮红，可以安心在家中护理；若面色暗淡、发黄、发青、发紫，眼神发呆，则说明病情严重，应送医院。

3．观察孩子有无剧烈、喷射性呕吐，如有说明颅脑病变，应去医院。4．查看皮肤有无出疹，若有则提示传染病或药物过敏；查看皮肤是否发紫、变凉，若存在则提示循环衰竭。这两种情况均需再去医院。

5．观察孩子有无腹痛和脓血便，不让按揉的腹痛提示急腹症，脓血便提示痢疾等，也必须上医院。如果孩子仅有高热，没有上述各种合并症出现，尽管退热缓慢，或者时有反复，也不必担心，应该耐心在家中治疗、护理，可采取如下措施：

1．保持环境安静、舒适、湿润，室内定时通风，成人不要吸烟。

2．发烧是机体对抗外来微生物入侵的保护性反应，有益于增强机体抵抗力，因此，38.5°C以下的体温不必服退热药。只有体温超过38.5°C以上，才需采取退烧措施。3．病儿的衣服不宜穿得过多，被子不要盖得太厚，更不要“捂汗”，以免影响散热，使体温升得更高。

4．要鼓励孩子多喝开水，多吃水果。发热后孩子食欲减退，可准备一些可口和易于消化的饭菜，选择孩子体温不高，或吃药退烧的时机进食，但不要吃得太饱。5．保持大便通常。

孩子抽风怎么办？孩子抽风时，大人不要慌乱，更不要乱摇晃病儿，因为这样会加重病情。首先，应把孩子平放在床上，头转向一边，解开衣领，保证呼吸道通畅，然后将包着布的筷子或细勺柄塞入小儿的上下牙之间，以免咬舌头。因发高烧而引起的抽风者，可用凉湿毛巾敷在病儿前额部。抽风厉害的，可用手指掐或用针刺人中穴（在鼻唇沟上1/3处），一般能暂时止抽。大人要记清楚小儿抽风的时间和表现，立即送医院救治。

孩子烫伤怎么办如果遇到孩子被烫伤的事情，首先家长应该对孩子烫伤的严重程度有一个基本的判断，根据不同的情况，采取恰当的措施。一般的小面积轻度烫伤没起水疱时，立即用冷水冲或浸泡，一般时间在15～30分钟，可用干纱布轻轻外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起疱尤其是皮肤已破，不可用水冲，不可把疱弄破，有衣物粘连不可撕拉，可剪去伤口周围的衣物，及时以冰袋降温。大面积和重度烫伤切不可擅自涂抹任何东西，保持创面清洁完整，用清洁的床单或衬衫盖住伤口，立即送往医院作首次处理。伤口表面不可涂抹酱油、牙膏、外用药膏、红药水、紫药水等，应到医院处理。吃果冻出现意外的救治要点(组图)生活中碰到这种情况不在少数，一般人常会采用拍打后背的方法来帮助伤者清除进入气道的异物。但事实上，这种方法对清除像果冻、年糕、汤团等具有一定粘性的食物所引起的气道阻塞，往往难以见效。发生意外后，如果伤者还能讲话或咳嗽，表明气道没有被完全阻塞，要鼓励自己把异物咳出来。如果无法自己咳出噎住的食物，这时可采用哈姆立克急救法。具体的做法是：施救者站在伤者的后面，以拳头的大拇指侧与食指侧，对准伤者肚脐与剑突之间的腹部（如图一），另一手置于拳头上并紧握，而后快速向上方压挤。使横隔膜突然向上，压迫肺部，以使阻塞气管的异物喷出。图片鱼刺卡在咽部怎么办？

有些人在鱼刺卡在咽部时，试图用吞咽饭团、馒头等把咽部的鱼刺带下去，这种做法不仅难于带走鱼刺，反而会使鱼刺越扎越深；还有些人主张喝酸醋将鱼刺软化掉，试想几口从咽部一走而过的醋怎么可能使鱼刺激化掉？正确的方法是：发生咽部异物后应立即停止进食并尽量减少吞咽动作，用手指或筷子刺激咽后壁诱发呕吐动作，以帮助排除咽部异物。若此法无效，救助者可令患者张大口腔，以手电筒或台灯照亮口腔内部，用筷子或勺柄将舌面稍用力向下压，同时让患者法“啊”声，即可清析看到咽部的全部情况，若发现异物，可用长镊子或筷子夹住异物，轻轻地拨出即可。对于位置较深、探查拨出困难的异物，不要乱捅乱拨，避免发生新的创伤，应立即去医院，交由医生处置。

中毒■在打通120急救电话前什么也不做。中毒的原因有很多种，不同种类的中毒使用不同的处理方法，因此只有急救中心能够采取正确的治疗方法■你应当及时提供给医生以下资料：吞食的有毒物质的种类，是液体清洁剂，有毒的植物，还是某种药物;孩子的吞食量多少;从吞食到采取措施时的时间间隔多久等等。如果无法及时将孩子送医院，医生建议你让孩子吸入活性碳。。骨折■不是所有的骨折都需要看急诊。可以等上一段时间，看看孩子不舒服的感觉是否会自行消除。唯一需要做的是举高并固定住肢体。如果2至4小时内，孩子感觉活动或走动时疼痛更加剧烈，你应该考虑带孩子看医生。■显而易见的折断则需要及时治疗。首先，给医生打电话。不要移动孩子，如果可能，把孩子伤到的肢体用自制夹板固定住。夹板可用木片或折叠起来的报纸或杂志制成，放在受伤的肢体下面或侧面，用三角形绷带、皮带或领带缠住夹板和受伤的肢体。不要缠得太用力，不要用纱布或细绳子，这些都可能阻碍血液循环。小儿心肺复苏一种简单的使生命得以维持的一组技术方法。分:基本生命支持和高级生命支持基本生命支持:一系列支持或恢复呼吸、心跳的有效的通气或循环功能的技能。任何一个受过训练的医务人员或非医务人员都可以进行的基本生命支持。小儿心肺复苏小儿心跳和呼吸骤停的常见原因:新生儿窒息、婴儿猝死综合征、喉痉挛、喉梗阻、气管异物、严重的肺炎及呼吸衰竭、各种意外损伤。判断意识婴幼儿对语言如不能反应，可以拍击其