心境障碍的护理

心境障碍的护理第1页/共49页心境障碍临床表现病因与发病机制概述治疗第2页/共49页概述第3页/共49页定义又称情感性精神障碍，是指由各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为特征的一组疾病。包括躁狂发作、抑郁发作、双相情感障碍、复发性抑郁障碍和持续性心境障碍等。第4页/共49页临床特征以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状，常伴有相应的认知和行为改变。重者可有明显的精神病性症状，对社会功能影响较重。间歇性病程，常反复发作。第5页/共49页流行病学1982年，0.76‰

，0.37‰

。1992年，0.83‰

，0.52‰

。西方：20‰～250‰

。WHO：抑郁第5位，双相障碍第18位我国：抑郁第2位，双相障碍第12位。第6页/共49页病因与发病机制第7页/共49页遗传因素家系研究：早期遗传现象双生子与寄养子研究：分子遗传学研究：多基因遗传模式第8页/共49页神经生化因素5-HT假说：5-HT功能活动降低与抑郁有关，增高与躁狂有关。阻滞5-HT回收的药物、抑制5-HT降解的药物、5-HT的前体色氨酸可抗抑郁；5-HT耗竭剂可导致抑郁。脑脊液5-HT的代谢产物含量越低，抑郁越重。第9页/共49页神经生化因素去甲肾上腺素假说：NE功能活动降低与抑郁有关，增高与躁狂有关。阻滞NE回收的药物有抗抑郁作用，酪氨酸羟化酶抑制剂可控制躁狂发作，并可导致轻度抑郁或抑郁恶化；抑郁患者中枢NE浓度降低。第10页/共49页神经生化因素多巴胺假说：DA活性降低与抑郁相关，增高与躁狂相关。阻滞DA回收的药物、DA受体激动剂、DA前体有抗抑郁的作用；阻断DA受体的抗精神病药物可以治疗躁狂；抑郁患者尿液中DA降解产物高香草酸水平降低。第11页/共49页神经内分泌功能异常下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）部分抑郁患者血浆皮质醇分泌增多，昼夜节律改变，无晚间自发抑制；重度抑郁患者脑脊液中CRH含量增加。第12页/共49页脑电生理变化脑电图：抑郁发作时多为低α频率，躁狂发作时多为高α频率。睡眠脑电图：抑郁患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多，快眼动睡眠潜伏期缩短。第13页/共49页神经影像改变

抑郁患者海马、额叶皮质、杏仁核、纹状体等脑区萎缩；左额叶及左前扣带回局部脑血流量降低。应激所致抑郁动物模型显示海马神经元萎缩以及海马神经再生受损，抗抑郁药可以逆转该种病理改变。第14页/共49页心理社会因素应激性生活事件与心境障碍，尤其是抑郁关系密切。经济状况差。社会阶层低下。第15页/共49页临床表现第16页/共49页躁狂发作以“三高”为特征，可伴夸大观念或妄想、冲动行为。发作至少持续一周，并有不同程度的社会功能损害，或给别人造成危险或不良后果。可一生发作一次，也可反复发作。让我一次唱个够！第17页/共49页躁狂发作情感高涨：典型表现为自我感觉良好，有感染力。部分表现为易激惹、愤怒，甚至出现破坏行为，时间短暂。思维奔逸：联想速度加快，严重者出现音联和意联，注意随境转移。活动增多：精力旺盛，爱接近异性，行为轻率，自控力差。第18页/共49页躁狂发作夸大观念及夸大妄想睡眠需求减少其他：食欲增加、性欲亢进等。

第19页/共49页抑郁发作

“三低”是重型抑郁发作的典型症状，可伴躯体症状、自杀观念和行为。发作至少持续2周，并不同程度损害社会功能，可一生发作一次，也可反复发作。第20页/共49页抑郁发作情绪低落：典型病例晨重晚轻。兴趣缺乏快感缺失思维迟缓：思维联系速度缓慢。运动性迟滞或激越：木僵或亚木僵。激越患者表现紧张，烦躁不安，难以自控，甚至出现攻击行为。焦虑第21页/共49页抑郁发作自罪自责：严重可达罪恶妄想。自杀观念及行为：自杀是严重抑郁的标志。精神病性症状躯体症状：睡眠障碍，食欲减退、性欲减退、体重下降、乏力。第22页/共49页双相障碍临床特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平的明显改变，发作间期通常完全缓解，典型表现是躁狂和抑郁交替发作。第23页/共49页双相障碍目前为轻躁狂目前为不伴精神病性症状的躁狂目前为伴有精神病性症状的躁狂目前为轻度或中度抑郁目前为不伴精神病性症状的重度抑郁目前为伴精神病性症状的重度抑郁目前为混合性发作目前为缓解状态第24页/共49页持续性心境障碍

环性心境障碍：主要特征是持续性心境不稳定。心境波动与生活事件无明显关系，波动幅度相对较小，极少严重到轻躁狂或轻度抑郁，一般开始于成年早期，呈慢性病程。第25页/共49页持续性心境障碍恶劣心境：抑郁性神经症，一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状。抑郁常持续两年以上，期间无长时间完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。始于成年早期，持续数年，有时终生。与生活事件和性格有关。第26页/共49页病程和预后多数预后较好，15%～20%的患者可慢性化。预后与反复发作、慢性化病史、阳性家族史、病前适应不良、合并躯体疾病、缺乏社会支持和治疗不恰当等有关。第27页/共49页治疗第28页/共49页躁狂发作的治疗药物治疗：以心境稳定剂为主，包括锂盐、卡马西平、丙戊酸钠，或使用二代抗精神病药及其他抗癫痫药。电抽搐或改良电抽搐治疗：极度兴奋躁动、锂盐治疗无效或不能耐受者可选用。起效快，隔日一次，4～10次为一疗程。第29页/共49页躁狂发作的治疗锂盐：首选，起效慢，2～3周起效。急性期有效治疗剂量为1.0～2.0/日，小剂量开始，3～5日至治疗量，分2～3次口服，维持治疗剂量为0.5～1.5/日。治疗量与中毒量接近，急性期血药浓度为0.6～1.2mmol/L，维持期为0.4～0.8mmol/L，不宜超过1.4mmol/L，老年人不超1.0mmol/L。第30页/共49页碳酸锂副作用早期副作用：无力，手指震颤，恶心，呕吐，多尿，口干。后期副作用：多尿、烦渴、甲状腺肿大，手指细震颤。锂中毒先兆：呕吐，粗大震颤，抽动，构音不清。第31页/共49页锂中毒及处理中毒症状：共济失调、肌肉抽动、言语不清、意识模糊，重者昏迷、死亡。第32页/共49页抗癫痫药丙戊酸钠：可与锂盐合用治疗难治性患者，肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用。常见胃肠刺激、共济失调、转氨酶升高，罕见中毒性肝炎和胰腺炎。药物治疗：抗抑郁药物能预防复发，但可能促发躁狂。电抽搐治疗或改良电抽搐治疗：严重消极自杀或木僵，药物治疗无效者。心理治疗：改善认知、心理适应功能。处理：停药，生理盐水或高渗钠盐促排，或血液透析。第33页/共49页躁狂发作的治疗抗精神病药物：急性躁狂患者治疗早期可短期联用抗精神病药，常用药物有氟哌啶醇、奥氮平、利培酮、氯氮平等。苯二氮卓类药物：对不能耐受抗精神病药的急性患者可使用该药，但不宜长期使用。第34页/共49页躁狂发作的治疗治疗流程：急性治疗期：控制症状，缩短病程，达到完全缓解，6～8周。巩固治疗期：防止症状复燃，促使社会功能恢复，3个月。维持治疗期：防止复发，维持良好的社会功能，提高生活质量。第35页/共49页抗抑郁药物第36页/共49页药物治疗电痉挛疗法第四节心境障碍的治疗1.患者经过麻醉，然后，在患者大脑的一侧安置电极。2.为了防止在痉挛时患者的骨头发生断裂，先给患者服用促使肌肉放松的药物3.高电流会通过患者的大脑（一般只是大脑的一侧）大约半秒钟。紧接着就会有持续一分钟左右的痉挛。37三环抗抑郁剂(TCA’S)单胺氧化酶抑制剂(MAO抑制剂)选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRI’S

抑郁发作的治疗第37页/共49页三环类抗抑郁药作用机制：阻断了去甲肾上腺素（NE）能和5-羟色胺（5-HT）能神经末梢对NE和5-HT的再摄取，以增加突触间隙单胺类递质的浓度，长期用药后则可以降低受体的敏感性（下调作用）。第38页/共49页三环类抗抑郁药用法和剂量：小剂量开始，1～2周的时间逐渐加到最大有效剂量。抗抑郁疗效要在用药2～4周后出现。半衰期长，可顿服，睡前给药。第39页/共49页三环类抗抑郁药不良反应及处理：抗胆碱能副作用：口干、便秘、视物模糊，严重者尿潴留、肠麻痹。处理：原则上减少抗抑郁药物的剂量，必要时加拟胆碱能药对抗副作用。第40页/共49页三环类抗抑郁药不良反应及处理：中枢神经系统副作用：镇静，震颤，诱发癫痫、药源性意识模糊或谵妄，诱发睡前幻觉、精神病性症状及躁狂。第41页/共49页三环类抗抑郁药不良反应及处理：心血管副作用：α肾上腺素能受体的阻断可产生直立性低血压，心动过速，头晕。可致QT间期延长（奎尼丁样作用）诱发心律失常，可引起P-R间期和QRS时间延长。第42页/共49页三环类抗抑郁药不良反应及处理：性方面的副作用：阳痿、射精障碍、性兴趣和性快感降低。体重增加：可能与组胺受体阻断相关。变态反应：皮疹，粒细胞缺乏一旦发生立即停药。第43页/共49页三环类抗抑郁药不良反应及处理：过量中毒：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大、呼吸抑制、心跳骤停。处理：毒扁豆碱每0.5～1个小时重复给药1～2mg，洗胃，输液，控制癫痫发作。第44页/共49页抑郁发作的治疗全程治疗：急性期治疗：控制症状，尽量达到临床痊愈，一般2～4周起效，6～8周无效可换药。巩固期治疗：防止复燃，4～6个月。维持期治疗：防止复发。第45页/共49页季节性抑郁症的光疗法

据估计，佛罗里达州1%的人口患季节性情感障碍，而在华盛顿特区，此比例为4%，在阿拉斯加此数字高达10%。意大利的医生们认为，如果坚持每天早晨连续散步30至60分钟，让脸好好晒晒温暖的阳光，抑郁的心情会随之消失。医生们的研究证实，阳光是极好的天然抗抑郁药物，而早晨的阳光效果最佳。躺在窗户朝东的病房里的病人不服用药物，要比躺在窗户朝北的病房里的病人身体康复早几天。

研究证实早上进行光线疗法比晚上使用效果要好。晚上使用容易引起失眠。专家建议每天早上接受强度为10000勒克斯的光照射30分钟左右。两天到四天症状就可以改善，二至四周就可以发挥完全效果。光线疗法应当光照不足的季节持续进行，否则间断后，症状就会反复。第46页/共49页醒治疗（抗抑郁性睡眠剥夺）适应证：主要为内源性抑郁症，但也可用于精神分裂症病人的抑郁综合征。对于神经症性抑郁和反应性抑郁无明显效果。醒治疗对重度抑郁、伴有生命活力症状及典型的日波动者效果更好。实施：醒治疗在夜间进行，可重复（在5-7天后）。治疗在后半夜开始（1点半左右唤醒病人）往往比整夜不睡更有利。夜间不睡比抑郁症病人事先想象的要容易，也比健康人容易承受。夜间清醒期间可组织病人做一些活动。病人第二天的活动安排应像往日一样，白天不应睡觉，夜间也不应睡眠过长。效果：醒治疗后的第一个白天，症状平均减轻20%-35%（同治疗的前一天相比）。这种简单、生理性、有效而无危险的治疗方法被视为电痉挛治疗的替代性疗法。第47页/共49页病例讨论主诉：间歇性病史十七年，复发伴兴奋、话多、夜眠差5天患者于1997年无明显原因出现兴奋话