中国代谢病手术介绍与并发症处理

世界减重代谢外科的历史沿革减重外科的发展史代谢外科的发展史第一页，共70页。1954年首次报道：KremenAJ，jejunoilealbypass(JIB)单纯限制吸收手术严重营养不良已被淘汰减重外科的发展史第二页，共70页。MasonEE,ItoC:SurgClinNorthAm1967;47:1345-1351真正意义减重手术沿用至今金标准手术减重外科的发展史第三页，共70页。BelachewM（1993）LAGBWittgroveAC（1994）LRYGB减重外科之父减重外科的发展史第四页，共70页。1.ResutsofBPDwithSG,DSand100cmcommonchannel.PicardMarcean.1998ASMBSAnnual.2.Laparoscopicreversalofjejuno-ilealbypasswithconversiontosleevegastrectomyMichelGagner,2002ASMBSAnnual.减重外科的发展史LSG作为独立术式始于2000年以后第五页，共70页。代谢外科的发展史Buchwald等对1990-2003年间发表的136篇文献共计22094例患者进行分析，2型糖尿病有76.8%可完全治愈，86%显著改善。1980年发现减重手术具有血糖控制作用第六页，共70页。BasedonthedatainChina2008Morbidityofdiabeteswas9.7%92millionsinChina90%Type2diabetesmellitusMorbidity18.5%inobeseCohort(BMI>30kg/m2

)Datain2013shouldbemuchhigherthan2008YangW,LuJ,WengJ,etal.PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.EpidemicsofT2DinChina第七页，共70页。中国糖尿病排名世界第一，肥胖人群排名世界第二，均达到1亿左右。患者需要安全有效的治疗手段，规范化尤为重要Top10countriesbyObesePopulation1.UnitedStates2.China3.India4.Russia5.Brazil6.Mexico7.Egypt8.German9.Pakistan10.Indonesia肥胖症及糖尿病流行病学分布第八页，共70页。LancetApril5,2016第九页，共70页。美国减重外科的发展现状第十页，共70页。空回肠转流术胃旁路转流术袖状胃切除术可调节绑带术胆胰分流术胆胰分流+十二指肠转流术美国减重外科的术式发展第十一页，共70页。2015年公布数据显示：减重手术治疗糖尿病位列21世纪前十年世界医疗创新第三位美国减重外科的术式发展第十二页，共70页。中国减重代谢外科发展历程1982—firstmodifiedPaynesurgeryYangZhongkui

杨忠魁．Payne改良法治疗肥胖病1例．中华外科杂志，1984，22：143．1998—firstlaparoscopicsurgeryinAsiaLeeWeijie2000—firstlapbandinginChinaZhengChengzhu2004—firstRYGBinChinaWangCunchuan2006—firstsleevegastrectomyinChinaLiuJingang第十三页，共70页。2014版指南代谢疾病人群单纯性肥胖2型糖尿病27.5≤BMI<32.532.5≤BMI<37.537.5以上运动，行为治疗发现糖尿病手术治疗内科治疗有效继续治疗无效高危极高危BMI≥32.532.5>BMI≥27.5内科治疗无效有效继续治疗27.5>BMI≥25内科治疗无效有效充分告知，试行外科治疗继续治疗BMI<25内科治疗胰岛功能、心肺功能、术前告知、MDT、患者准备术前评估手术术式选择、设备准备、围手术期处理术后随访3个月、6个月、12个月、24个月合并症处理内分泌相关、营养相关、运动医学第十四页，共70页。Sleeve+DJBLapBandGastricBypassSleeveGastrectomy中国开展代谢病术式第十五页，共70页。中国的肥胖及糖尿病外科现状第十六页，共70页。65%35%35%64%15%80%5%10%80%10%57%34%9%20102014中国的肥胖及糖尿病外科现状LSGRYGBLAGB第十七页，共70页。中国的肥胖及糖尿病外科现状2014年24个省市自治区开展减重手术，以东部沿海地区为主第十八页，共70页。美国代谢外科的发展模式保险公司是核心、法律是底线代谢外科医生是执行者、网络及家庭医生根据公司契约决定利益分配行业协会推动法律制订、争取医生利益1960－1980摸索阶段1980－2000推广阶段2000－2007规范阶段2007－至今完善阶段网络宣传家庭医生代谢外科医生保险公司第十九页，共70页。中国代谢病治疗模式中国模式内科主导各自为战外科主导中国正在探索不同于发达国家的发展模式第二十页，共70页。BPD:是从水平方向切割胃，保留100～150

ml的胃容量，将空肠横断后，近端空肠与末端回肠在距回盲瓣50

cm处吻合。

主流术式介绍BPD第二十一页，共70页。BPD-DS:则先行袖状胃切除，保留幽门，在十二指肠处横断，近端十二指肠与远侧空肠吻合，远端吻合口与BPD一样。BPD-DS第二十二页，共70页。距离幽门2-6cm游离胃大弯网膜32-36Fr管子内支撑(纤微胃镜)

直线切割闭合器重建消化道建立容量60ml左右胃状胃Sleevegastrectomy第二十三页，共70页。建立15-30毫升胃小囊旷置全部胃底食物袢100cm胆胰袢100-120cm胃肠吻合口直径关闭各腹膜裂孔RYGB第二十四页，共70页。LAGB第二十五页，共70页。DJB第二十六页，共70页。Sleeve+DJB第二十七页，共70页。Gastricplication第二十八页，共70页。Bandingplication第二十九页，共70页。Others垂直胃束带手术空肠回肠间置手术十二指肠回肠间置术第三十页，共70页。安全效果并发症处理第三十一页，共70页。Whichoneisthebest?T2D注射胰岛素口服降糖药体育锻炼控制饮食第三十二页，共70页。肥胖的病理生理改变呼吸系统循环系统运动系统内分泌系统消化系统第三十三页，共70页。肥胖病人的常见营养问题一般认为，肥胖是因为营养过剩实际上恰恰相反，胖人是脂肪过剩，营养不良大多数胖人糖代谢障碍糖耐量异常或胰岛素抵抗糖的代谢需要消耗掉维生素B族、维生素C、多种矿物质（如铁，钒，硒，锌，铬等）以及辅酶Q没有燃烧的糖转化成脂肪胖人比普通人消耗更多的营养素，营养不良第三十四页，共70页。Whichoneisthebest?第三十五页，共70页。NewClinicalEvidence:

STAMPEDE

SurgicaltreatmentandmedicationsachievedglycemiccontrolinmorepatientsthanmedicaltherapyaloneWhichoneisthebest?第三十六页，共70页。手术30天死亡率:0.1%调节捆扎带0.15%胃旁路术1.1%胆胰分流术手术的风险：正确看待短期并发症恶心和呕吐吻合渗漏便秘倾倒综合症吻合口狭窄腹泻肺栓塞或呼吸衰竭与LC大致相等Whatisshort-termsurgicalrisk?第三十七页，共70页。新英格兰医学杂志报导15年长期随访胃转流手术可降低病人死亡率50%手术围手术期死亡率仅0.2%Whatisshort-termsurgicalrisk?第三十八页，共70页。在美国，它是成年人新发的失明、终末期肾病和非外伤性截肢首要因素。

1.糖尿病视网膜病变所致的失明占新发失明的20%；2.糖尿病造成的终末期肾病（ESRD）占新发病例的43%；

3.60%的非外伤性截肢为糖尿病所致。

每年糖尿病及其并发症的治疗费用超过1320亿美元，占美国国家医疗财政支出的15%。与非糖尿病患者比较死亡率高2-3倍心脑血管疾病高2-3倍失明高10倍下肢溃疡及截肢高20倍糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！39Whatislong-termsurgicalrisk?第三十九页，共70页。贫血切口疝及内疝B12维生素缺乏肠梗阻胃溃疡Whatislong-termsurgicalrisk?长期疗效是硬道理第四十页，共70页。4140%12%内科治疗40%胃绑带术15%胃转流术6%Longtermevidencesin15years—8,2012Whatislong-termsurgicalrisk?第四十一页，共70页。AnatomyofStomach第四十二页，共70页。Building-upofanastomasis第四十三页，共70页。SGinChineseguideline2014第四十四页，共70页。AbdominalpainDrainagechangetachycardiaBodytemperatureincreaseWBC

countincreaseClinicalmanifestationofSGcomplications第四十五页，共70页。GIvesselinfectionnutritionClinicalmanifestationofSGcomplications第四十六页，共70页。leakTensionincreasetechniqueischemiaWrongincontourbleedingWrongincontourLowpressureSublayeranastomasisComplicationsofSG-GI第四十七页，共70页。ComplicationsofSG-GIGERDSpincterdilationHiatalherniaEsophagusdysfunctionGastricpouchenlargeHighdistalpressureStenosisEGstenosisSleevestenosisPylorusstenosis第四十八页，共70页。thrombosisPulmonarythrombosis40%

mortalitySecondlargestcohortAnticoagulationpreventionComplicationsofSG-thrombosis第四十九页，共70页。CalvitiesProteinlossZndeficiencyanemiaFe

defiFolicdefiVitamindeficiencyOsteoporosisCa

defiProteinsupportFeandfolicacidCaandvitaminNutritionmeasurementComplicationsofSG-nutrition第五十页，共70页。ComplicationsofSG-cholecystitis第五十一页，共70页。Pre-dilationPost-dilationManagementofComplications--stenosisStenosisEarlydilationofcyst10-12mm

cystMultipletimesUntil12mm第五十二页，共70页。LaparoscopicseromyotomyGastricbypassManagementofComplications--stenosis第五十三页，共70页。DrainageformildleakSevereleakReoperationStentbypass2012ASMBSManagementofComplications--leak第五十四页，共70页。PreventionofComplications第五十五页，共70页。吻合口漏吻合口张力过大吻合口缝合技术局部血运障碍钉仓选择不当出血钉仓选择不当缝合压力不足未实现全层缝合腹痛引流液性状改变心率增快体温增加WBC上升影像学证据ComplicationsofRYGB-GI第五十六页，共70页。倾倒综合征胃肠吻合口过大吻合口狭窄胃肠吻合口过小或水肿盲袢综合征candycaneComplicationsofRYGB-GI第五十七页，共70页。胃囊容积：主流认为15-30ml形状：垂直胃切割胃肠吻合口大小：直径环形、线形还是手工缝合肠袢长度：胆胰袢120cm，食物袢100cm结肠前or结肠后没有一项技术是100%完美的胃转流手术方式的争议（2012ASMBS）第五十八页，共70页。吻合口漏