急性胸痛的评估发现和诊断演示

（优选）急性胸痛的评估发现和诊断现在是1页\一共有67页\编辑于星期三急性胸痛的流行病学及基本概念Epidemiologyandconceptofacutechestpain2现在是2页\一共有67页\编辑于星期三EmergencyDepartmentVisits-US 95,000,000EDVisitsannually

8,000,000Chestpain(8.4%)3,000,000 5,000,000Senthome(40%) PossibleoractualMI(60%)40,000(MI) 2,900,0001,000,000

800,000 Non-cardiacAMI

UA

(60%) (20%)(20%)

现在是3页\一共有67页\编辑于星期三PhysicianInsurersAssociationofAmerica

AMIStudy1996

MalpracticeClaimsBySpecialty

Group

%

AllClaims

MeanPaymentFamilyPractice 32% $162,000InternalMedicine 22% $252,000EmergencyMedicine 15% $181,000Cardiology 7% $155,000现在是4页\一共有67页\编辑于星期三急性胸痛的流行病学EpidemiologyofACP8.4%ofEDvisits5millionpts/yr识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之一IdentificationassessmentandmanagementofACPisoneoftheimportantmissions准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战ChallengeforEPtoIdentifyandassesseffectively5现在是5页\一共有67页\编辑于星期三急性胸痛的分类1featuresofACP内脏性的疼痛Visceral多牵扯痛

心绞痛、压迫感、不适难于定位躯体性的疼痛Somatic锐痛，易于定位6现在是6页\一共有67页\编辑于星期三急性胸痛的分类2featuresofACP胸壁痛尖锐、定位准确可复制:触诊、活动胸膜或呼吸性疼痛躯体痛，尖锐呼吸或咳嗽时加重内脏性胸痛不易定位，心绞痛、压迫性痛7现在是7页\一共有67页\编辑于星期三急性胸痛的定义CONCEPTOFACP急性胸痛急性

–突然或最近出现（通常数分钟到数小时内），多持续<24hrs胸部

–双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间疼痛

–不舒服的感受疼痛或不适8现在是8页\一共有67页\编辑于星期三急性胸痛与ACS的识别IDENTIFICATIONOFACP9现在是9页\一共有67页\编辑于星期三危险分层的参数胸痛特点及相关症状clinicalsymptomsandACP既往冠心病史PriorMedicalConditions危险因素RiskfactorsECG酶学指标enzymes

10现在是10页\一共有67页\编辑于星期三需询问并记录的胸痛特点？性质：挤压、烧灼、刀割样？CharacterofACP程度：1-10级？Degree：1—10?特征：突发、渐起？持续时间：数分或数小时？Duration;放射：背、臂、颈？Radiation:arm(s),neck,jaw?影响因素：加重或缓解因素Elicitingfactors:exertion;Relievingfactors:rest,nitroglycerin伴随症状：出汗、头晕、乏力？Associatedsymptoms:diaphoresis,dizziness,nausea11现在是11页\一共有67页\编辑于星期三其他可能考虑ACS症状Associatedsymptoms晕厥syncope、晕厥前兆恶心nausea、呕吐vomit虚弱weakness出汗diaphoresis气短shortofbreath12现在是12页\一共有67页\编辑于星期三典型的缺血性胸痛“Classic”Angina胸骨后压榨感放射到左肩和/或下颌伴随：恶心、虚弱、出汗持续15-30分钟休息会缓解，劳力后加重我们仍然面临诸多问题？？？？？13现在是13页\一共有67页\编辑于星期三基本观点几乎所有AMI都有胸痛真正的无症状性心梗几乎不会发生几乎大部分急性心梗都有典型症状急性心梗时ECG几乎不可能完全正常CK-MB和肌钙蛋白的值在6-9小时准确率几乎达到100%以上观点全部错误！！14现在是14页\一共有67页\编辑于星期三病史history—胸痛ACP胸痛是急性心梗的标志但是：可能缺失可能短暂可能不是胸骨后：胸膜痛、刺痛、触痛15现在是15页\一共有67页\编辑于星期三病史History—不典型情况持续时间超过48小时可以触诊时复制类似疼痛刺痛低于40岁向背部、腿部、腹部放射胃肠道药物有时也可缓解AMI症状硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和AMI的疼痛NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用16现在是16页\一共有67页\编辑于星期三不典型情况—AMI可能性（6000病例）持续时间超过48小时新ST20%无新ST1%触诊时复制类似疼痛1%刺痛3%低于40岁2%向背部、腿部、腹部放射1%NEJM1994,CHEST199217现在是17页\一共有67页\编辑于星期三无胸痛的ACSGRACE：全球注册研究20881最终考虑ACS病例8.4%(1783)无胸痛，只有不典型症状其中1/4最初未考虑ACS无胸痛症状者死亡率更高：13%vs.4.3%(p<0.0001)Chest2004;126:461-46918现在是18页\一共有67页\编辑于星期三考虑ACS的老年患者10126注册病例1157（8.3%）为≥65岁老龄患者刺痛2倍ACS发生率(14.5%vs.7.4%)但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少AcadEmergMed200719现在是19页\一共有67页\编辑于星期三老年患者非典型表现777例AMI患者，65-100岁只有66%有胸痛症状胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%85岁以上患者胸痛少见：38%需注意非典型症状JAMGeriatrSoc198620现在是20页\一共有67页\编辑于星期三

老年人AMI“典型”表现呼吸困难40%晕厥14%虚弱7%眩晕5%中风4.5%JAMGeriatrSoc198621现在是21页\一共有67页\编辑于星期三胸痛病史的价值与局限性Medline和OVID搜索1970–2005复习了88篇文献超过11000病例客观评价医师纳入和排除的能力JAMA2005294:2623-262922现在是22页\一共有67页\编辑于星期三胸痛病史评价具体情况性质•胸膜性疼痛部位•体位性

放射•触诊疼痛

范围大小•劳力性

严重度•情绪紧张性

发作时间•缓解因素持续时间•伴随症状首次发作情况•与先前ACS相似23现在是23页\一共有67页\编辑于星期三增加AMI可能性降低AMI可能性向右肩臂放射4.7胸膜性疼痛0.2向双肩臂放射4.1体位性0.3与劳力有关2.3尖锐痛0.3向左肩放射2.1触诊复制0.3出汗2.0乳房下0.8恶心呕吐1.9与劳力无关0.8比以往的心绞痛或心梗更重1.8描述为压榨感1.3JAMA2005:294:2623-262924现在是24页\一共有67页\编辑于星期三AMI的可能性安全低危胸膜性体位性可复制刺痛

可能低危非劳力性小范围非乳房下

可能高危压榨感与既往ACS类似伴随恶心/呕吐/出汗高危放射到肩臂与劳力相关JAMA2005:294:2623-2629没有任何一条胸痛病史元素可以足够帮助医师预测非ACS或AMI25现在是25页\一共有67页\编辑于星期三不典型就是“典型”任何一次AMI的漏诊都将永远改变你的生活和病人的生活漏诊AMI是个普通的事，大约100例AMI可能有1-2例被漏诊，如果我们研究其中原因，我们就可能将其降到1/1000或1/10000总是有些错误就会让患者总是遭些罪26现在是26页\一共有67页\编辑于星期三识别主动脉夹层撕裂样疼痛？以最剧烈程度起始？向背部、腹部、腿部放射？必须询问并记录以下三个问题是否：如果询问了上述3个问题，可以检出90%的DA，但约有1/4的人只问了0-1个问题27现在是27页\一共有67页\编辑于星期三既往史增加ACS风险冠脉搭桥支架PCI先前异常的超声、运动试验、扫描异常的ECGASA或NTG的医嘱28现在是28页\一共有67页\编辑于星期三主要的危险因素高血压高脂血症糖尿病家族史肥胖，少动A型发怒，被压抑性发怒29现在是29页\一共有67页\编辑于星期三危险因素是否真的有用？在急诊科，危险因素作用不大男性：糖尿病、家族史只轻度增加可能性女性：无注意：危险因素主要用于人群，在对特定病例评估时，没有危险因素并不能降低ACS的可能性JClinEpidemiol1992;45:621-62630现在是30页\一共有67页\编辑于星期三TIMI评分（每项1分）年龄＞65岁已知有冠心病史≥3个危险因素ST段改变ASA使用24h内心绞痛发作≥2次心肌标志物升高AnnalsofEM2006;48:252-259注意：在此项研究中发现，TIMI评分0分亦伴随有1.7%不良事件31现在是31页\一共有67页\编辑于星期三心电图ECG误读ECG是漏诊AMI最大原因在ECG判读时应该每个人都一样准确应该特别注意5种AMI模式注意非特异性ST-T改变重复ECG！！32现在是32页\一共有67页\编辑于星期三12导ECG：5种AMI模式前壁：V、1，L下壁：2、3、F侧壁：I、L、V5、V6右室：下壁AMI出现V1、V2ST压低后壁：V2：R>S、ST压低、T直立，

尤其是在下壁AMI时33现在是33页\一共有67页\编辑于星期三ECGFindingsinACS现在是34页\一共有67页\编辑于星期三ECGFindingsinACS35现在是35页\一共有67页\编辑于星期三5种方法在ECG诊断AMI邻近2导联出现ST抬高对应导联ST段压低Q波与先前ECG比较（包括新发BBB）与20分钟后ECG比较36现在是36页\一共有67页\编辑于星期三补充导联的作用普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI右侧（V4R、V5R

、V6R

）：右室AMI后壁（V7R、V8R

、V9R

）：后壁AMI敏感性增加8.4%，特异性降低7%用于下壁非诊断特异性改变时寻找细微的ST抬高，而非明显的用于帮助急诊决定去留最易获得的V4R可以诊断近80%的RVAMI37现在是37页\一共有67页\编辑于星期三ECG：永远不要犯的错胸痛患者没有做ECG老年、有下述症状者没做ECG：晕厥、晕厥前兆虚弱恶心呕吐出汗呼吸困难没有认真确证5种AMI缺血模式未重复，尤其是不正常或高危病例未与旧图比较（哪怕传真件）38现在是38页\一共有67页\编辑于星期三AMI的正常ECG1578例胸痛患者462例有正常范围内ECG117（25%）收入院21%正常范围ECG病例有AMIBrHeartJ1977;39:212-21739现在是39页\一共有67页\编辑于星期三正常或接近正常ECG775例AMI病例107例正常范围ECG73例轻度非特异性改变10%正常范围ECG有AMI8%轻度非特异性改变有AMIAmJCardiol1987;60:766-77040现在是40页\一共有67页\编辑于星期三心肌标志物指标CARDIACMARKER10001001010RelativeMarkerIncreaseHoursAfterChestPainOnsetUpperReferenceIntervalAntmanEM.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookinCardiovascularMedicine,5thed.Philadelphia,Pa:WBSaunders;1997.41现在是41页\一共有67页\编辑于星期三心肌标志物指标标志物最早升高峰值时间恢复正常Myoglobin1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCtnI3-4h10-24h1-3w42现在是42页\一共有67页\编辑于星期三标志物的联合应用前瞻性，纳入1005病例，6个CPC比较CK-MB、肌红蛋白和肌钙蛋白价值入院后检测0,3,6,9-12,16-24h推荐床旁多种标志物检测多种检测在准确性和诊断时效性上优于单一指标肌红蛋白有助于早期快速诊断Circulation2001;103:1832-183743现在是43页\一共有67页\编辑于星期三肌钙蛋白在CP的单独评估作用3项ACS研究：1852病例，无ST抬高即使所有指标阴性，1.1%短期死亡或AMI风险30d时风险增加到9.5%Trop+/CK-MB+预后差Trop-/CK-MB+30dAMI或死亡率为9.6%AmJCardiol2003;91:936-94044现在是44页\一共有67页\编辑于星期三肌钙蛋白Troponin与AMI在早期AMI其敏感性不如肌红蛋白在后期是目前最敏感的酶学指标3-6h时敏感性50%10-16h时几乎100%敏感性持续7-10d45现在是45页\一共有67页\编辑于星期三肌钙蛋白Troponin与急诊单一的阴性结果不能排除AMI或ACS首次肌钙蛋白检测可能漏掉16-25%AMI假阳性高达3-13%JACC1998;32:8-14NEnglJMed1997;337:1648-165346现在是46页\一共有67页\编辑于星期三酶学指标的不一致研究了8769病例，其中ACS1614例CK-MB和肌钙蛋白不一致7%两者都阳性：80%可能ACS两者都阴性：12.7%可能ACSTrop(+)butCK(-):41%风险Trop(-)butCK(+):24%风险AnnEmergMed2006;48:660-547现在是47页\一共有67页\编辑于星期三酶学检查的优化检测方案目前尚不统一0,6,12→0,3,6,9→0,2,4强烈建议采用“Δ”法注意CK-MB与肌钙蛋白的不一致在胸痛发生后6h至少检测一组指标48现在是48页\一共有67页\编辑于星期三酶学指标-总结不要以早期单一指标判断是否AMI时间是最有助于诊断对诊断UA不可信只有1/4-1/3非AMI的ACS会出现肌钙增高Δ值比单一数值更准确注意不一致的标志物49现在是49页\一共有67页\编辑于星期三ACS的检查–

超声心动图非侵入性，动态可评价心脏功能、主动脉夹层、心包疾病、瓣膜疾病、PE胸痛时正常的超声心动图理论上可排除缺血，但其假阳性与假阴性导致其排除ACS的可信度低50现在是50页\一共有67页\编辑于星期三ACS的检查-运动负荷试验负荷试验用于经观察后、心梗检查结果阴性、冠心病可能性小的胸痛病人用于低危患者，但由于假阴性增加不适合极低危患者51现在是51页\一共有67页\编辑于星期三ACS的检查—核素扫描核素灌注扫描可帮助了解心肌细胞的功能：正常与受损心肌细胞摄取差别52现在是52页\一共有67页\编辑于星期三多排螺旋CT高效无创冠脉成像，64排CT受呼吸影响小多需要静脉或口服β阻滞剂适用于排除阻塞病变冠脉钙化可能影响判读53现在是53页\一共有67页\编辑于星期三胸痛病人的危险分类胸痛病例/可能ACS病史、体检、系列12导ECG、标志物中危休息时胸痛＞10m，现缓解CAD中高度可能T波倒置＞2mm标志物轻度升高（TnT＞0.01但＜0.1ng/ml）低危无中高危特点休息时胸痛＜10m有CAD危险因素12导ECG无诊断意义改变标志物正常范围年龄＜70高危标志物升高新发再发ST压低缺血伴心衰运动试验高危结果血流动力学不稳定持续VT6月内PCI、既往搭桥术54现在是54页\一共有67页\编辑于星期三ACS的预后分类策略AMI=需要立即考虑血运重建可能急性缺血:高危 (任何下列一项)

临床不稳定

进展性疼痛

休息时疼痛伴有缺血性EKG改变

心肌标志物阳性

灌注扫描检查阳性55现在是55页\一共有67页\编辑于星期三ACS的预后分类策略3.可能急性缺血：中危

病史提示缺血…

休息时胸痛，现已消失

新发生疼痛

渐强性疼痛

缺血性EKG不伴有胸痛56现在是56页\一共有67页\编辑于星期三ACS的预后分类策略4.A.可能不是缺血:低危

需满足以下每项

病史不提示缺血 EKG正常,与以前比较无变化 EKG无特异性改变

心肌标志物阴性57现在是57页\一共有67页\编辑于星期三ACS的预后分类策略4.B.稳定型心绞痛:低危

需满足以下每项 >2周以上症状无变化长期存在的症状仅伴有轻微劳力性疼痛阈值改变 EKG正常、无变化、非特异性

心肌标志物阴性58现在是58页\一共有67页\编辑于星期三ACS的预后分类策略确定性非缺血:不良事件非常低危

满足每项

明确的非缺血性症状病因的客观证据 ECG正常，无改变,非特异性

心肌标志物阴性59现在是59页\一共有67页\编辑于星期三ACS急诊