心肌顿抑与冬眠演示文稿

心肌顿抑与冬眠演示文稿现在是1页\一共有44页\编辑于星期二优选心肌顿抑与冬眠Ppt2现在是2页\一共有44页\编辑于星期二3心肌顿抑与冬眠心肌缺血后心室局限性收缩功能丧失或减退的二种情况现在是3页\一共有44页\编辑于星期二4心肌顿抑(myocardialstunning)1975年Heyndrick等首先观察到：实验动物冠状动脉短暂结扎后开放，可见局部心室壁活动消失，随后室壁活动缓慢自行恢复正常

J.Clin.Invest.56:978,1975现在是4页\一共有44页\编辑于星期二5AMI，血运恢复后运动诱发心肌缺血后不稳定心绞痛心脏手术后

VatnerSF,BasicRes.Cardiol90:253,1995现在是5页\一共有44页\编辑于星期二6特点：心肌严重缺血后，血流已恢复正常，室壁活动↓↓外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在收缩功能可自行缓慢恢复至正常电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常

MEDICOGRAPHIA18(2):10,1996现在是6页\一共有44页\编辑于星期二7机制

是心肌缺血后再灌注损伤的表现，是一自愈过程（self-healingprocess）缺血后再灌注，氧自由基↑↑心肌细胞内Ca2+超负荷心肌兴奋–

收缩偶联障碍钙结合蛋白异常（SERCA-2,phospholamban,colmodulin等）酶系错位（TranslocationofEnzymeSystems）

Cir.Res.76,1995,Cir.82,1990,Cardiovasc.Res.27,1993现在是7页\一共有44页\编辑于星期二8心肌冬眠(myocardialhibernation)1989年Rahimtoola报导并命名的一种临床现象:缺血心肌、灌注血流低下，持续性节段收缩异常，经血运重建后收缩功能显著改善

AHJ117:211,1989现在是8页\一共有44页\编辑于星期二9特点：心肌严重缺血或梗死（Q波），血流低下持续性梗死节段心肌无收缩儿茶酚胺刺激可部分恢复收缩功能血运重建后明显恢复收缩功能电镜检查有显著病理异常肌小节、肌浆网缺失，线粒体变小，数量↑PET：无收缩心肌节段FDG摄取正常或增多可逐渐进展为凋亡，疤痕形成

MEDICOGRAPHIA18(2):10.1996.现在是9页\一共有44页\编辑于星期二10机制：收缩最大的耗氧过程↓↓收缩或无收缩以最小的氧耗维持细胞存活

严重缺氧心肌的自身保护机制

现在是10页\一共有44页\编辑于星期二11顿抑冬眠血流正常低下电镜检查正常异常机制再灌注损伤缺氧保护演变自行恢复凋亡/恢复共同点：缺血心肌，获得某种程度的血流灌注，收缩功能丧失。现在是11页\一共有44页\编辑于星期二12临床联系AMI后室壁活动↓↓，短时恢复，提示顿抑CAD或梗死后心功能减退、心衰患者中，估计50%有不同程度冬眠心肌存在必须积极干预PTCA、CABG

药物？治疗的时间窗？现在是12页\一共有44页\编辑于星期二13心力衰竭病因冠心病52%特发性心肌病13%瓣膜疾病10%酒精性4%高血压4%心房颤动3%其它17%292000人群中的统计（UK）

EHJ2000现在是13页\一共有44页\编辑于星期二14冠心病57%特发性心肌病31%高血压6%其它5+%5010例心衰病因统计

(Val-HeFT2000年）现在是14页\一共有44页\编辑于星期二15冠心病55.7%风湿性瓣膜病8.9%高血压13.9%扩张性心肌病7.5%其它14%2178病上海市心衰住院病人调查（2001年）现在是15页\一共有44页\编辑于星期二16提示或诊断梗死后存活心肌心绞痛造影：侧支、再通多巴酚丁胺负荷心超检查：

5μg/kg/分→20，30μg/kg/分双相反应PET、无收缩心肌节段FDG(18F-deoxyglucose)摄取正常或增多葡萄糖代谢标志提示心肌存活Thalliumscan现在是16页\一共有44页\编辑于星期二17药物与冬眠心肌传统心肌缺血治疗药物——硝、钙、β

主要作用：↓室壁张力，↓收缩，↓氧耗↓缺血冬眠心肌氧耗已降至最低冬眠心肌肌浆网缺失，收缩功能↓↓线粒体变小，数量↑，保持和代偿氧化代谢直接作用于细胞内能量代谢的药物可能对冬眠心肌存活或恢复有利。现在是17页\一共有44页\编辑于星期二18

降低氧耗量 增加供氧 硝酸酯类 旁路手术 溶栓治疗

ß阻滞剂 PTCA

药物冠脉扩张(硝,钙)

钙离子拮抗剂激光,旋切,旋磨 主动脉内气囊反搏通过药物或机械方法，改变血流动力学，

氧耗，供氧心肌缺血治疗现在是18页\一共有44页\编辑于星期二19欧洲心脏病学会稳定性心绞痛治疗指南药物治疗改善临床症状 硝酸酯类

阻滞剂 钙拮抗剂 代谢类药物：曲美他嗪 曲美他嗪是唯一指出的代谢类药物Ref.ESC,theguidelinefortreatmentofstableangina,1996现在是19页\一共有44页\编辑于星期二20现在是20页\一共有44页\编辑于星期二21一、氧化磷酸化，需氧

占总能量95%以上，其中三酸循环占70%

代谢过程中不断脱氢，氧化（成H2O），

产生ATP二、底物水平磷酸化，不需氧，无氧酵介（酶）占总能量<5%ATP的生成--磷酸化（ADPATP）现在是21页\一共有44页\编辑于星期二22CH3–CH2–CH2-CH2-------CH2-CH2-C

活化合成为软脂酰辅酶A

CH3-CH2-CH2-CH2-------CH2-CH2-C

氧化CH3-CH2-CH2-CH2-------CH2-CH2-C

CH3-CH2-----CH2-CH2-C

16C共生成8个分子乙酰辅酶AOOHOSCOASCOASCOAFFA氧化（16碳软脂酸为例）OOH+，乙酰CoA现在是22页\一共有44页\编辑于星期二23

人体各组织，除成熟红细胞（无线粒体），均有氧化代谢

糖、脂肪酸、氨基酸乙酰COA

三羧循环（在线粒体内进行），每循环一次，消耗一个乙酰基，生成12个ATP

每1mMATP产生20.93焦耳能量现在是23页\一共有44页\编辑于星期二24A、无氧酵介生成2ATPB、有氧氧化，需6个O2分子，产生36ATP

每1个O2分子产生6ATP一个葡萄糖分子，分子量180现在是24页\一共有44页\编辑于星期二25

氧化，H+，氧化，产生35ATP。生成8个分子乙酰辅酶A，氧化产生

96ATP（8X12）共131-2=129ATP每一O2分子产生4.3ATP1个16C软脂酸，分子量256。氧化1分子，需30个O2分子。现在是25页\一共有44页\编辑于星期二26每消耗1个O2分子葡萄糖Vs游离脂肪酸

6ATPVs4.3ATP,几乎为1/3.消耗同样的氧,葡萄糖氧化供能比游离脂肪酸氧化高12%---28%(不同FFA),

优化心肌能量代谢,治疗心肌缺血.-降低脂肪酸氧化-刺激葡萄糖氧化现在是26页\一共有44页\编辑于星期二271、无氧酵介增强2、动员游离脂肪酸3、脂肪酸氧化速度增加

显著降低葡萄糖氧化心肌缺血现在是27页\一共有44页\编辑于星期二28ß氧化直接抑制剂曲美他嗪(万爽力)Ranolazine-CPT1抑制剂肉碱丙酰转移酶1抑制剂抑制游离脂肪酸代谢的药物现在是28页\一共有44页\编辑于星期二29

抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖氧化与传统抗心肌缺血治疗药物不同，不通过血流动力学机制

作用于线粒体水平，直接细胞保护作用

Direct Cytoprotection

减少细胞酸中毒，减少细胞内钙超负荷，减少自由基损害是传统治疗的重要补充，可联合应用曲美他嗪（Trimetazidine，万爽力）现在是29页\一共有44页\编辑于星期二30乙酰辅酶A酰基脱氢酶3-羟酰基

脱氢酶长链3-酮基酰基辅酶A硫解酶…C-CH2-CO-SCoA…CH-CH2-CO-SCoA烯酰

水合酶线粒体

ß-氧化链…CH=CH-CO-SCoAOH=O最新研究Ref:GrayD.Lapaschuk.CirculationResearch.2000;86;580万爽力---第一个3-KAT抑制剂现在是30页\一共有44页\编辑于星期二31曲美他嗪(万爽力)联合单一药物

治疗稳定劳累性心绞痛病人的疗效评价中国曲美他嗪多中心临床试验协作组现在是31页\一共有44页\编辑于星期二32万爽力多中心研究参加医院(10个）首都医科大学附属北京红十字朝阳医院北京安贞医院上海医科大学附属华山医院上海第二医科大学附属瑞金医院南京军区总医院同济医科大学附属协和医院福建医科大学附属第一医院第一军医大学附属南方医院广东省人民医院中山医科大学附属第一医院现在是32页\一共有44页\编辑于星期二33试验目的开放试验,入选中国稳定劳累性心绞痛病人评价曲美他嗪(trimetazidine,TMZ)与单一传统抗心绞痛药物联合治疗稳定劳累性心绞痛的有效性和安全性现在是33页\一共有44页\编辑于星期二34入选标准3个月以上的劳累性心绞痛病人（其中女性应有冠脉造影阳性结果）两次运动试验阳性，运动间期变异<=10%在试验前1月内无心绞痛恶化现在是34页\一共有44页\编辑于星期二35排除标准AMI(3months),不稳定性心绞痛变异性心绞痛6个月内进行过心外科或PTCA左主干病变6个月内脑卒中或TIA心衰(NYHAIII,IV)严重的瓣膜疾病房颤,房扑或安装起搏器未控制好的高血压(>160/95mmHg)严重的肝肾功能不全现在是35页\一共有44页\编辑于星期二36结果(1)在治疗期间因AMI而退出1人在治疗期间因不稳定性心绞痛退出1人在治疗期间因口腔溃疡退出1人失随访3人因客观原因未做第三次运动试验后发生脑梗死1人

故完整资料131人

现在是36页\一共有44页\编辑于星期二37TMZ治疗前后心绞痛临床变化

0周12周

每周心绞痛发作次数4.515.221.262.16*

每周硝酸盐的消耗量3.865.441.523.66*

*p<0.001结果(2)现在是37页\一共有44页\编辑于星期二38TMZ治疗前后每周心绞痛发作次数P<0.001543210用药前12周4.511.26现在是38页\一共有44页\编辑于星期二39TMZ治疗前后每周硝酸盐消耗量P<0.00143.532.521.510.50用药前12周3.861.52现在是39页\一共有44页\编辑于