药学三甲评审标准修订版

版第一章坚持医院公益性评审标准评审要点检查方法1．2．5．1本药物疗机构药品药物的优先【C】和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本方是否优先合理使【B】符合“C”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情2.查看临床用药是否符合国家基本药物看职能部门对临床是否有限合理使用基本药物的督查和分析总结及反馈情4.查看药学部、医务科等相关职能部门及其专职人员利用科学手段对合理用药医疗服务【A】符合“B”，并本药物(门诊、住院)的比例情况。(门诊、住院)的比例符合省卫生行政部门的规章患者安全、特殊药物的管理，提高用药安全3．5．1对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药度。3．5．1．1品、放射性药品类易制毒化学章制【C】化学品等特精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的麻醉药品、一类精神药品专库或专用保险柜双人双锁管理(值班柜可一人上锁管理，日结日清，班班交班)，放射性药品、毒性药品、易制毒药品分别存放加锁管理；标识和贮存符合规定；药【B】符合“C”，并查、总结、反药学部门检查．1．2【A】符合“B”，并性药品、医疗用药品的存定，符合率【C】多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”【B】符合“C”，并查、总结、反【A】符合“B”，并、一品多规或多剂度及检查登记*抄用药医嘱在转抄和执严格的核对程序，并由转抄、执行者签名确【C】行时有严格程序，并有转抄者、执行者和核对者签2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安3．开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注抄者、执行者与核对者的签名，现场查看或抽查护士的核对2.查看规范发药流程，现场查看规范发5.查看药品安全性监测制度，不良事件【B】符合“C”，并务。务提供核对率符合护理部住院药房核【A】符合“B”，并第四章医疗质量安全管理与持续改进管理组织4．5．2．3规范使用与管理抗菌【C】抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导选、调整、采购管理2.查看对医师的培训课件、内容、考卷及没参加培训人员名单，医师抗菌药物【B】符合“C”，并评结果和整改度在药物使【A】符合“B”，并4．5．2．4【C】2．按处方(医嘱)由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。【B】符合“C”，并改，有肠道外【A】符合“B”，并【C】【B】符合“C”，并液制剂使用管【A】符合“B”，并4．5．2．6【C】和临床药师通过【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并级、手术治疗管理与持续改进。4．6．5．1性抗菌药【C】本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管3．相关人员知晓并执行上述制度与规范。【B】符合“C”，并1．Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术，预防性2.查看相关教育培训计划、记录和培训度和【A】符合“B”，并十一、中医管理与持续改进评审标准评审要点检查方法中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》【C】同中应有质量保1.现场查看中药房与中药煎药室(如中相关内容)。【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点检查方法4．15．1．1【C】及若干相制工作组、麻抗菌药4．15．1．2【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并结，能够体现【C】全院文件本用药供应目规整【B】符合“C”，并4．15．1．3【A】符合“B”，并【C】用药集中调配中心的药学人员除外)。医院考核、晋【B】符合“C”，并学【A】符合“B”，并4．15．2．1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜【C】目录》中有适宜的储备，每年增减调整药品率≤供应渠道应由药事管理组织按规定讨论决定，除特殊情况2.对照上一年度和本年度用药目录调整4.查药库盘点表，核查《基本用药供应个，中成药品规数≤300个(医院自制制剂除外)。周【B】符合“C”，并情15日，定期评估，有分析报告【A】符合“B”，并【C】【B】符合“C”，并组室【A】符合“B”，并1．医院有药品质量监测网络(平台)。贮存不善所4．15．2．3【C】控制系统，有冷防鼠、防盗设施定，运行正阴“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危，现场检查，件。件湿度和照明亮定设置有验收、退用药品【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并，如实“特殊管理药品”管【C】法律法规、规章库(柜)，配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房(区)、手术室等有专用保险柜，有级管理和“五专”【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续4．15．2．5【C】1．有存放于急诊科、病房(区)急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品急救药品，并在使报损或更【B】符合“C”，并查，对确符；药并有专人管【A】符合“B”，并、统一救时及时获4．15．2．6【C】积应≥230㎡；需分装的药品要有操作规3.查病区药品退药的制度与记录.实行集中配3．药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。5．有病房(区)不需要使用的药品定期办理退保质量【B】符合“C”，并装有药品名称、剂2．对病房(区)口服制剂药品实行单剂量配【A】符合“B”，并1．有静脉用药调配中心(室)，实行集中调配供应。2．有对调剂工作4．15．2．7【C】4．15．2．8【B】符合“C”，并料、制剂成品【A】符合“B”，并【C】静脉用药在病房(区)分散调配的应参照《静脉一般静脉用用药集中、有措【B】符合“C”，并颁发的准并执的量问告和改【A】符合“B”，并应报告相关规4．15．2．9【C】。【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并因分析，及时及其调整、医员查询、适时管理系统，实行药品定和统计、处方点【B】符合“C”，并能为处方审核【A】符合“B”，并法【C】4【C】临床药物治疗执行有1．有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说制度和程序，程序符2.查对临床超说明书用药的监控措施与【B】符合“C”，并院警体系，查【A】符合“B”，并4．15．3．2【C】管药医嘱4.方制剂药品名【B】符合“C”，并1．不合理处方≤1%。绩效考核结【A】符合“B”，并4．15．3．3护士抄(转)录用药【C】2．用药医嘱抄(转)录须经核对，确保准确无并签字对改和持续改进的合规【B】符合“C”，并4．15．3．4【A】符合“B”，并【C】【B】符合“C”，并半衰【A】符合“B”，并4．15．3．5【C】处方/用药医查独立值班时双发放全名、药为患者提供书面6．设有用药咨询窗口(台)，有主管药师及以当性及正录.11.查行访谈，【B】符合“C”，并问题开展合理用【A】符合“B”，并施，有专人负范与持续4．15．3．6【C】1．有按《医院处方点评管理规范(试行)》的健全，责任明方(其中自费查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神示、通报及绩效奖惩情况。【B】符合“C”，并，实【A】符合“B”，并用4．15．4．1【C】1.查医院优先使用国家基本药物的相关家基本药物临床应用家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家2.查医院“基本用药供应目录”基药品》、《国家基本处方集》，优先3.查优先使用基本药物的具体措施及监2．《国家基本药物目录》中的品种优先纳入【B】符合“C”，并使用的具体措【A】符合“B”，并施。(★)【C】网和者使用≤40%，其余符合(1)(2)规定；查分【A】符合“B”，并(1)门诊患者抗菌药物使用率≤20%(2)住院患者抗菌药物使用率≤60%行4．15．5．2“抗菌药物临床应用“抗菌药物分级管理情况。(★)【C】“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用床应用程序，实【B】符合“C”，并标准及份。份药物每月至信息科提供)计算：限制使用级≥50%，学【A】符合“B”，并科两级综合目标4．15．5．3【C】落实各类手术(特别是Ⅰ类清洁切口)预有关规定。(★)感染预防和控制技术指南(试行)》，做好感染【B】符合“C”，并Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术，预防性抗指南(试行)》执行落实情况。【A】符合“B”，并“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要(★)【C】1．医院抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)向核发其《医疗机构执业【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并4．15．6．1良反应和有效的药害事件【C】2．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合平台，应建立了有各临床科和药学部门(★)对患者用药情况进行监测。重点监测非预期(新发现)的、严重的药物不良反应。有原始记录。【B】符合“C”，并4．15．6．2(★)【A】符合“B”，并安全(不良)事件统一管理。【C】织良好的合作，各还原应及【B】符合“C”，并合临【A】符合“B”，并应急药品的保【C】药提供药学专业技术服2．在药学部门设置临床药学科(室)，由副主工作制度和岗位职信息分析作为医1.查临床药学科(室)的设置、人员资制上的研究课改进【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并工作记录和持续改4．15．7．2【C】专上学历，并经毕业师工作岗料及现场检物治疗工作的【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并4．15．7．3【C】临床科室参加日物5．审核本人参与的专科病房(区)患者用药医者药有关临床药【B】符合“C”，并记续药学监护的【A】符合“B”，并难、高团质