急性冠脉综合征与消化道出血

急性冠脉综合征与消化道出血第1页/共48页病例一患者，男，63岁，入院时间：2011.08.01主诉：反复胸闷、头晕半月，加重1天既往史：于家中服用阿司匹林肠溶片半个月；有高血压病、脑梗塞、糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史入院诊断：1.冠心病急性下壁心肌梗死2.高血压病3级极高危组3.陈旧性脑梗塞4.2型糖尿病第2页/共48页缺血及出血危险分层评分分值风险等级GRACE评分184高危TIMI评分4中危CRUSADE评分27低危第3页/共48页诊疗经过入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1QN+波立维75mgQd+低分子肝素钠40mgQ12h*6天+欣维宁9ml/h*72h）于2011.08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立维+肝素）；2011.08.08再次加用欣维宁9ml/h*36h2011.08.11行CAG+PCI术（三支病变，右冠脉近段完全闭塞，植入Resolute支架1枚，左冠脉择期）（肝素（KPTT60-80s）+拜阿司匹林0.1QN+波立维75mgQd）2011.08.13拔除IABP（给予低分子肝素40mgQ12h（19日停用）+拜阿司匹林0.1QN+波立维75mgQd）第4页/共48页第5页/共48页诊疗经过2011.08.22晨7:30开始解大便4次（第一次为黄色，后解暗红色血便3次），患者血压、心律平稳输血（2u红细胞2014.08.22）停拜阿司匹林，单用波立维（75mgQd）洛赛克40mgIVQ12h+奥曲肽（0.04mg/h*2天）禁食水---半流质（24日）--普食（30日））HB第6页/共48页诊疗经过消化科会诊（2011.08.22）:

诊断----上消化道出血（NSAIDS相关性溃疡）

建议----停用拜阿司匹林;洛赛克40mgivBid*5天改为口服

2011.08.26开始解黑色成形大便;2011.09.07出院，大便OB（-）出院治疗建议：仅服用波立维，建议待患者心梗三月后，消化道症状控制好及可耐受双联抗栓治疗，再考虑再次PCI第7页/共48页病例二患者，男，72岁，入院时间：2012.01.17主诉：胸痛9天，加重4天2001.01.13-01.16于外院考虑“AMI”行抗血小板、抗凝、调脂、降压、扩冠等治疗；2012.01.17转我院既往史：有高血压病、脑梗塞、支气管扩张病史入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型心肌梗死2、高血压病3级极高危组3、慢性肾功能不全第8页/共48页缺血及出血危险分层评分分值风险等级GRACE评分217高危TIMI评分7高危CRUSADE评分44高危（11.9%）第9页/共48页诊疗经过入院实验室检查：肾功能示：Cr213umol/L，UA515umol/L，BUN14.3mmol/L，GFR23ml/min；大便OB（-）入院后用药：拜阿司匹林0.1QN+波立维75mgQd+低分子肝素钠40mgQ12h*2天反复胸闷、胸痛、喘气、感染性、痛风发作，给予抗感染、利尿、护肾等对症处理（间断使用地塞米松、前列地尔）第10页/共48页诊疗经过2012.01.31开始腹泻数次，为褐色稀便→黑色稀便→暗红色血便OB（+）禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立维奥曲肽（0.03mg/h）+奥美拉唑（5mg/h）静脉泵入胃管引流出暗红色液体，凝血酶（250uQ6h）与去甲肾上腺素（8mg+盐水100ml冰冻后间断使用）鼻饲输血（红细胞7.5u）第11页/共48页诊疗经过消化科会诊（2012.02.01）诊断----消化道出血

建议----对症支持治疗，输血、补液；洛赛克静推仍间断血便，HB进一步下降消化科会诊（2012.02.02）出血原因为慢性肾功能衰竭所致，为胃肠道弥漫性出血可能性建议：大剂量抑酸剂+生长抑素+护肾2011.02.07仍间断解暗红色稀便，出院至综合医院第12页/共48页诊疗经过输血2u输血4u输血1.5u第13页/共48页急性冠脉综合征&消化道出血心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题，合并存在又互为因果，是一件十分棘手的临床问题。处理上“难以决断”，常常是经验治疗或摸索性治疗——

“

走钢丝”。涉及学科的交叉问题，值得心内科、消化科等学科共同关注。第14页/共48页ACS的发生机制血栓形成第15页/共48页普拉格雷替格瑞洛抗栓治疗是基石第16页/共48页随着ACS抗拴力度增强，缺血事件↓ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.出血并发症↑第17页/共48页GRACE研究显示：ACS病人胃肠道出血最常见出血部位发生率胃肠道出血：31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血：6.0%泌尿道出血：4.8%第18页/共48页GRACE研究示：大出血事件显著增加ACS患者死亡率第19页/共48页对ACS患者远期结局的持续影响：大出血/输血>>缺血ACUITY研究中：再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性EurHeartJ.2009;30:1457-1466.第20页/共48页小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高小出血可导致抗血小板停药率增加Circulation2009;119:987-995第21页/共48页出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素第22页/共48页ACS合并消化道出血预后差GUSTOIIb、PURSUIT和PARAGONA和B研究共26452例患者荟萃分析30天事件率P<0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P<0.0001第23页/共48页缺血事件与出血事件平衡“难”BleedingIschemiceventsDanger!Nuisance！HOWTODO?第24页/共48页抗栓治疗缺血与出血平衡的严峻挑战缺血危险分层(Grace)出血危险评估的标准化（barc）及分层（CRUSADE）治疗决策缺血及出血的平衡上游预防出血

下游发生出血的对策第25页/共48页2007-2012ESC及AHA指南均推荐

ACS病人GRACE危险分层第26页/共48页GRACE评分有效预测患者临床预后n=460例冠脉监护病房ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值deAraujoGoncalvesP,etal.EurHeartJ2005;26:865-72.第27页/共48页GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局GRACE高危患者的临床结局差：院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者，C统计值为0.85死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者高危患者的不良事件发生率高：卒中的发生率为1.3%卒中或大出血的发生率为5.1%Heart,2007,93:177-182第28页/共48页ACS患者出院后进行GRACE危险评分

可准确预测远期临床结局出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险注：C统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性出院（年）0.51234C统计值0.810.820.810.810.80AmHeartJ2007;153:29235.第29页/共48页ESC指南中出血分级标准主要出血

颅内出血或临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL小出血

临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降3~5g/dL轻微出血

临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降<

3g/dL严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血中度出血需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血轻微出血不符合严重和中度出血标准的出血GUSTO出血分级标准TIMI出血分级标准第30页/共48页2011年7月BARC出血学术研究联合会

发布出血定义标准Circulation2011;123:2736–2747.第31页/共48页ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容时间与临床表现相关的出血时间部位累及的器官之前或相关的治疗出血前或出血时抗栓、侵入性治疗以及治疗相关的因素（如剂量、INR、aPTT）临床表现是否为症状性出血严重程度最低血色素（或红细胞压积）输血量需要血管收缩剂需要手术干预需要住院需要内科干预结局与预后致死性出血抗栓治疗的调整（永久或暂时停药）应用抗纤溶剂或普通止血剂（如重组VIIa因子）心肌梗死卒中StegPGetal.EuropeanHeartJournal.2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204第32页/共48页出血事件预测因素变量校正OR95%CIP值年龄(每递增10岁)1.281.21-1.37<0.0001女性1.431.23-1.66<0.0001肾功能不全史1.481.19–1.840.0004出血史2.831.94–4.13<0.0001平均动脉压(每递减20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年、女性和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡EurHeartJ.2003;24:1815-1823.第33页/共48页严重出血事件的预测因素

REPLACE-2危险因素OddsRatio95%CIp-value年龄>751.4821.009to2.1760.045性别(Mvs.F)0.6520.477to0.8900.0072既往心绞痛1.5891.077to2.3450.0197肌酐清除率*0.9930.987to0.9980.0061贫血1.4031.015to1.9390.0401FeitF,VoeltzMD,AttubatoMJ,LincoffAM,ChewD,BittlJA,TopolEJ,ManoukianSV.AmJCardiol2007;100:1364-9.第34页/共48页2011ESC指南提出CRUSADE出血评分及分层Circulation2009;119;1873-1882第35页/共48页2011ESC指南推荐：

分别评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236

GRACE

评分预测住院期间和出院后长期缺血风险

CRUSADE评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具第36页/共48页CRUSADE评分与ACS出血风险密切相关ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236第37页/共48页2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p<0.001testingfortrend出血风险0510152025大出血（%)极低危低危中危高危极高危保守治疗介入治疗无论是保守治疗还是介入治疗，CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高CRUSADE评分可准确预测ACS患者大出血风险SubherwalS,etal.Circulation2009;119;1873-1882第38页/共48页避免出血风险策略(BAS)

（BleedingAvoidanceStrategy）JAmCollCardiol2011;58:1–10

低剂量肝素

依诺肝素

磺达肝癸钠比伐卢定

短期GPI

鱼精蛋白逆转早期拔除鞘管

较小的鞘管尺寸桡动脉通路荧光镜导引通路超声导引通路安全区切开动脉

血管闭合装置第39页/共48页如何避免急性冠脉综合征和PCI患者的出血风险避免药物过量尽量缩短疗程药物选择降低消化道出血风险避免操作部位出血长期口服抗凝药患者REDUCEBLEEDING第40页/共48页2007到2011年ESC指南更新：抗血小板治疗2007版所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月(IA)阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷(IA)考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能(IB)2011版三种P2Y12拮抗剂：氯吡格雷300mg负荷量、75mg/天维持治疗(IA)；普拉格雷(IB)或替格瑞洛(IB)推荐600mg氯吡格雷负荷量(IB)，PCI患者无高出血风险者给予150mgx7天短期高维持量治疗（IIaB）所有P2Y12受体拮抗剂都应维持12个月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风险(IA)既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs(最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA)第41页/共48页第42页/共48页出血风险处理对策发生小出血不需改变现有的治疗（I,C）发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（I,C）输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑输血治疗措施。在血流动力学稳定、没有明显出血症状、血球