急性呼吸窘迫综合征研究进展华西医院呼吸内科

急性呼吸窘迫综合征研究进展华西医院呼吸内科第1页/共29页急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）原称为成人呼吸窘迫综合征（adultrespiratorydistresssyndrome）是指在多种原发疾病的发展过程中继发的，以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征的一种急性进行性呼吸困难，采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。第2页/共29页1999年中华医学会呼吸病学会昆明全国呼吸衰竭大会急性肺损伤（acutelunginjury,ALI）和ARDS定义:

ALI/ARDS是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同但程度不同的病理生理改变，严重的ALI或ALI的最终严重阶段被定义为ARDS。

第3页/共29页ALI/ARDS的主要病理特征:为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由中性粒细胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增高性肺水肿的病理基础。

第4页/共29页CapillaryendotheliumTypeIIpneumocytesAlveolarandinterstitialedemaLossofsurfactantFibrosisHyalinemembraneLungcomplianceV/QmismatchRestinglungvolumesRighttoleftshutWorkofbreathingDiffusion

Hypoxemia(PaO2)病理生理改变:以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气/血流比值失衡为主。第5页/共29页表1ALI/ARDS发病危险因素直接因素间接因素肺或胸部挫伤败血症，脓毒症误吸严重的非胸部创伤淹溺休克严重肺部感染大量输血（输液）吸入有毒气体重症胰腺炎氧中毒药物过量脂肪栓塞体外循环肺移植再灌注损伤

第6页/共29页发病机制:1、

内皮和上皮损伤;2、

中性粒细胞依赖性肺损伤;3、

其它的前炎症机制(1)细胞因子：巨噬细胞抑制因子,IL-8,TNF-a;IL-1受体拮抗剂、可溶性TNF-a受体,抗IL-8的自抗体和抗炎症细胞因子，如IL-10和IL-11(2)炎症介质:PAF、氧自由基、补体、粘附分子、花生四烯酸代谢产物

第7页/共29页

(3)

呼吸机诱导肺损伤;

(4)纤维化肺泡炎：

部分患者患者可呈现进行性纤维化性肺损伤(发病后5－7d)。发现纤维性肺泡炎与增加的死亡风险相关。纤维化性肺泡炎的过程在疾患的早期即出现，且可被早期的炎症介质（如IL-1）促进。胶原合成的前体前胶原III肽水平在很早阶段甚至在插管和开始机械通气时即已升高，并与高死亡率相关。

第8页/共29页ARDS临床表现:主要包括:(1)唇舌指（趾）甲紫绀，常规吸氧难以改善；(2)气促、呼吸频数（>28次/分）、窘迫；(3)吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷；(4)咯血痰或者血水样痰；(5)双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，或闻及吸气相细湿罗音;(6)PaO2渐进性下降，增加FiO2不能改善，可伴有呼碱，晚期可出现呼酸。第9页/共29页

ChestXRay:diffuselunginjuryCTscan:consolidatedlowerlobessparedupperlobes.X线胸片:双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状浸润阴影（“白肺”）；

第10页/共29页ALI/ARDS的诊断标准:

①有发病的高危因素；②急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；③低氧血症：ALI时PaO2/FiO2≤300mmHg，

ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg；④胸部X线检查双肺浸润阴影；⑤肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上五项可诊断ALI或ARDS。

第11页/共29页ARDS的治疗:(1)目前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主;(2)积极治疗原发病；(3)改善肺氧合功能，纠正缺氧；(4)生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生;近年来由于辅助支持治疗手段的进步，ARDS患者的生存率有了显著的改善。

第12页/共29页1.机械通气

机械通气是改善ARDS通气，纠正低氧血症的重要手段。患者一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气呼吸支持。

第13页/共29页A.无创性通气:

轻度或者早期ARDS患者如神志清楚，能主动配合，气道分泌物不多，血流动力学稳定者可试用无创性通气;B.气管插管或者切开:

严重缺氧或者气体交换情况无改善，神志状况显示恶化趋势即应及早选择第14页/共29页呼气末气道正压（PEEP）(1)可以使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡的开放状态，增加功能残气量，改善氧合；(2)增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管腔，从而改善肺间质和肺泡水肿；(3)同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善通气/血流比例失调，降低肺内动静脉分流。

第15页/共29页*应用PEEP应首先保证有效循环血容量足够，以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减少实际的组织氧运输;**PEEP先从低水平3～5cmH2O开始,逐渐增加，直到PaO2≥60mmHg，SaO2>90%时的PEEP

水平，一般不宜超过15cmH2O。

第16页/共29页传统通气方法:超生理大潮气量（10～15ml/kg）

慢通气频率（10～15次/min）

生理性的吸呼比（1：2～4）以维持正常血气近来认为可能诱发或者加重机械通气所致的肺损伤。第17页/共29页小潮气量-肺保护性通气策略:

小潮气量（5～8ml/kg）平台压<35cmH2O加用适当的PEEP以保持肺泡开放，让萎陷的肺泡复张。第18页/共29页1、

TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork.Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed,2002;342:1301-1308美国ARDS临床试验网对861例ARDS患者比较了传统潮气量（12ml/kg）与小潮气量(6ml/kg)的临床效果1。

死亡率:*传统潮气量组为39.8％，**小潮气量组为31％（P＝0.007）

与传统潮气量组相比，小潮气量治疗组死亡率减少了22%。第19页/共29页小潮气量

由于潮气量的减少，发生CO2蓄积，形成高碳酸血症,即“允许性高碳酸血症”。PaCO2一般不宜高于80～100mmHg,pH不宜低于7.20(2)排除禁忌症（颅内高压，严重心功能不全等）(3)可以通过描绘压力-容积曲线来选择适当的PEEP潮气量和吸气压力

第20页/共29页其他ARDS机械通气的辅助方法:体外或肺外气体交换气管内吹气俯卧位通气高频通气液体通气等在动物模型或者小样本人群中显示具有一定的疗效，但尚有待于进一步的临床验证。

第21页/共29页2.

维持适当液体平衡，改善血流动力学(1)每天液量1400～1600ml,出入液体量轻度负平衡（每天-500ml左右);

(2)应仔细观察病人循环和血压、尿量、动脉血pH及精神状态来评估补液量；

(3)漂浮导管监测PCWP，维持PCWP在14～16cmH2O;(4)胶体液的补充一般仅限于有低白蛋白血症者第22页/共29页糖皮质激素和其他抗炎药物(1)糖皮质激素不能改善ARDS预后,反增加感染,ARDS应用激素仍无一致意见;(2)脂肪栓塞或重症胰腺炎致ARDS，可早期、大剂量和短疗程使用，如氢考300～400mg/d，或地米20～40mg/d，用2～3天;(3)对脓毒血症或严重感染所致ARDS应忌用或慎用。(4)ARDS晚期出现肺组织增生，机化和纤维化,使用激素有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。

第23页/共29页表面活性物质:

新生儿呼吸窘迫综合征（IRDS）可显著改善气体交换和降低死亡率,但于ARDS效果并不如意。原因:(1)ARDS不是原发性的表面活性物质缺乏;(2)人工合成表面活性物质缺乏某些表面活性物质蛋白，减弱了其生理活性;(3)雾化吸入给药也到达终末支气管和肺泡的表面活性物质数量有限。第24页/共29页一氧化氮（NO）吸入-尚不作为常规治疗手段

激活鸟苷酸环化酶，舒张肺血管，使V/Q比值低的血液流向比值高的区域，改善通气血流比，降低肺内分流；并可迅速失活而不影响体循环和心输出量。第25页/共29页II期临床试验:吸入NO并不能减少死亡率或缩短机械通气时间22.DellingerRP,etal.Effectsofinhalednitricoxideinpatients