急性左心衰床边诊断线索与治疗进展

急性左心衰床边诊断线索与治疗进展第1页/共45页五指诊断法永远不会过时！第2页/共45页第3页/共45页原因不明窦性心率偏快或轻微活动后心率即明显加快。轻微活动后心尖部出现第三心音。原因不明呼吸频率加快。原因不明疲倦乏力或体力减退。原因不明夜半咳嗽。夜尿增多。原因不明血压下降。肢端发冷。早期心衰诊断线索第4页/共45页诊断早期心功能不全的重要线索Tiredness疲乏Tachycardia(resting)心动过速Tachypnea呼吸加快Thirdheartsound第三心音Oliguria少尿Reducedconsciouslevel神志模糊Hypotension血压偏低Hepatomegaly肝肿大CoolperipherieswithperipheralcyanosisCough原因不明咳嗽第5页/共45页Tachycardia(HR↑)静息性窦律或房颤心室率↑↓轻微活动时HR↑休息后恢复慢心率增快幅度与心衰严重度呈正比HR增快不仅是心衰早期表现，而且与预后相关第6页/共45页Tachypnea快速浅表的呼吸，活动时加重↓呼吸频率增快，不安↓常伴心率增快（心悸）↓呼吸音粗糙↓干性啰音↓肺底湿音啰音↓不能平卧↓水泡音↓血性泡沫状痰间质性肺水肿肺泡性性肺水肿第7页/共45页Tiredness（乏力）Whenfatiguerelatestoheartdisease,itisusuallyconstant(i.e.,evenatrest)Manyptssaythatthey“gotobedtriedandgetuptired”

随心衰加重，疲乏或运动耐力下降可取代呼吸困难成为心衰病人主要症状！第8页/共45页第三心音（S3）心室舒张期奔马律生理性S3——儿童，年青成人（<40岁)病理性S3一、心室功能不全（舒张末、收缩末期容量负荷增加，EF↓，充盈压↑）

1、DCM2、IschemicHD3、ValvularHD4、CongenitalHD5、Pul.hypertension二、舒张早期心室充盈过度快速

1、贫血

2、甲亢

3、A.—V.瘘

4、左—右分流第9页/共45页S3临床意义研究进展

心衰时病理性S3的强度与出现时期与患者容量负荷状态有关

1、响亮持续存在的S3预示预后险恶（CM或AMI后），死亡率高

2、治疗后S3减弱或消失提示预后较好

3、GallopisGallop.

不论心率是否≥100次/分

4、可为临床左心衰竭的早期表现，仅有S3而无淤血症状时即开始治疗可扭转病情。第10页/共45页如何提高S3检出率

由于病理性S3一般比较轻微（低频额外音，发生在A2后120～200ms），故容易漏诊或听而不闻。环境安静。使用钟形听诊器轻轻加压，左侧卧位听诊，S3可间歇出现。ratherthanwitheachbeat!Increasevenousreturn(passivelegraising)canincreasetheintensityofS3

右室S3在吸气期增强第11页/共45页夜半咳嗽肺间质和/或肺泡间隙淤血表现Duetoincreasedpreloadtotheheartwhenthepatientislyingflat!Drynon-productive“Orthopneaequivalent”（端坐呼吸等同表现）第12页/共45页夜尿增多Increaseinvolumesofurineduringsleep!AcommonfindinginearlyCHF第13页/共45页第14页/共45页AbdominojugularTest腹颈反流试验高度敏感，高度特异性试验操作要点：用手掌平稳加压右上腹持续≥10秒观察颈静脉搏动正常轻微升高，随之降低阳性结果：持续性进行性升高。主要用途：诊断心衰，观察治疗效果Kussmanl征

第15页/共45页第16页/共45页JVDJugularVenousDistention评估JVPressure的重要性

1、直接反映右房压

2、置病人于合适体位（不用枕头）

3、测颈内静脉搏动最高点，如压力增高，则颈部无法看到其搏动，则需将头部枕高

4、正常JVP：7cm

注：右房中部在胸骨Louis角下5cm，胸骨角至静脉柱（颈内静脉）顶端加5cm即为JVPcmH2O第17页/共45页临床表现↓脑钠肽（BNP）BNP<100pg/mlNT-proBNP<400pg/ml↓心衰可能小BNP<100～400pg/mlNT-proBNP400

～2000pg/ml↓诊断不肯定BNP>400pg/mlNT-proBNP>2000pg/ml↓心衰可能大第18页/共45页BNP（脑钠肽）诊断误区1、不同健康人BNP浓度差异大2、老年人，女性比年轻人和男性高2～3倍3、冠心，COPDPE，肾功不全亦可升高BNP4、诊断心衰的标准值迄今未界定5、很多慢性心衰（有或无症状）患者，BNP在40～400pg/ml6、BNP>400pg/ml诊断心衰可导致假阴性增加7、晚期心衰者BNP可很低*凭单一BNP测定来诊断心衰是天真的！BNP测定不能取代床边检查第19页/共45页2008年专家共识根据年龄分层Acute心衰：

<50岁>450ng/L50～70岁>900ng/L>75岁>1800ng/L排除心衰：<300ng/L第20页/共45页心电图诊断早期左心功能不全第21页/共45页如何提高急性肺水肿抢救成功率！第22页/共45页

1．间质性肺水肿期

(1)烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快；

(2)心尖部第三心音；

(3)平卧位干咳；

(4)两肺呼吸音粗糙和(或)肺底部细湿哕音。急性心源性肺水肿演变过程第23页/共45页2．肺泡性肺水肿期

(1)呼吸困难，平卧时加重；

(2)端坐呼吸，紫绀；

(3)血性泡沫状痰；

(4)血压先升高，后降低；

(5)心源性休克。警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病人应注意早期急性左心衰竭征象，因早期诊断、早期治疗可明显减少死亡率。第24页/共45页急性肺水肿抢救的近代观点第25页/共45页硝酸甘油目前仍为首选扩血管药一、早期积极使用硝酸甘油可改善预后二、舌下含化十分方便，继之60～100μg/min静滴，可达最大效果。与大剂量速尿对比研究显示，大剂量NTG可降低死亡率三、尤适用于WarmandWet病人（Well-preservedperfusion）四、不适应证：主狭、肺高压、右室梗死第26页/共45页襻利尿剂（LoopDiuretics）困惑1.SOLVD试验显示，左室功能不全患者应用后致命性心律失常发生率高。2.约半数急性肺水肿患者血容量正常或低血容量。即急性心衰并无液体过载而是体液分布异常。3.速尿注射后的即刻效应为血管收缩伴后负荷增加（PCWP↑，肾灌注降低），利尿作用发生在用药后40’～120’

。对策：先给硝酸甘油和/或舌下含用卡托普利，然后再给予适量利尿剂。第27页/共45页ACEI—卡托普利1.舌下给药方便易行，5分钟内起效，很少头痛、心悸、潮红副作用（药片先浸水再置于舌下，以加快吸收），血压100～110mmHg者12.5mg；＞110mmHg者25mg。2.可与硝酸甘油合用（高血压或不耐受大剂量硝酸甘油者）两药合用有协同效果。卡托普利起效慢于硝酸甘油，但作用明显且持久。第28页/共45页3.用药后10’即产生降低前、后负荷的效果。4.建议使用扩血管药后20’～30’

，再给予利尿剂（赢得改善肾血流的时间）。5.效果：改善预后，减少机械通气率与住院时间。第29页/共45页地高辛急性肺水肿抢救中已无使用价值，为控制房颤快速心室率应使用电复律或胺碘酮负荷量推注！第30页/共45页地高辛治疗心衰的现代概念

增强心肌收缩力与减轻前负荷的同时，不增加心脏工作负荷较小维持量疗法治疗毒性反应很少见正性肌力、减慢心率、不降低血压快速改善心衰症状、长期使用仍有效第31页/共45页适应证1、各种收缩性心功能障碍，EF＜25%、心胸比例＞0.55、S3（+）者获益最大2、老年性心力衰竭3、2012年Ahmed对Dig试验中4843受试者分析发现，地高辛（≤0.125mg/d）长期治疗患者病死率与再住院率均显著降低。第32页/共45页2012年Braunwald教科书

地高辛为独特的正性肌力药可迅速改善急性心衰血流动力学，而不增快心率和降低血压①爆发性心肌炎并心衰②风心、二狭伴快速房颤第33页/共45页如何选择有效与安全的剂量1、低剂量疗法、血浓度维持在0.5-1.0ng/ml（≤0.5ng/ml正性肌力甚小）2、血钾正常3、肾功能正常第34页/共45页其他正性肌力药对灌注不足患者，米利农可提升血压、增加心排血量。多巴酚丁胺，可轻度降低前、后负荷，但用过β-阻滞剂者，可能需要大剂量应用。第35页/共45页氨茶碱NO!因副作用多，疗效不确定。第36页/共45页对吗啡的再评价传统概念：扩张周围静脉血管→↓前负荷。最新研究：急性失代偿期心衰研究显示，吗啡增加气管插管率与院内死亡率。副作用：抑制心肌收缩，诱发恶心、呕吐→促发交感进一步兴奋。Benzodiapine！安定第37页/共45页小结FirstLine：早期用无创性持续正压通气早期静脉使用硝酸甘油Second-line：舌下卡托普利和/或硝酸甘油Third-line：速尿正性肌力药：适应于灌注不足者*morphineor安定镇静剂：可使用安定第38页/共45页如何提高急性左心衰竭抢救成功率关键在于识别间质性肺水肿临床表现，随即开始治疗；积极控制快速性房颤，新发生的房颤伴血流动力学障碍者应毫不迟疑地施行电复律，然后用胺碘酮负荷量→维持量，以防复发！第39页/共45页重视高动力性循环表现定义：极度兴奋、激动、躁烦不安、

BP↑↑↑

心率↑↑交感神经、RAAS↑↑治疗药物：

AMI时可慎用β-受体阻滞剂加镇静剂防治：

1、交感风暴

2、除颤器宁可备而不用，切勿用而不备！第40页/共45页不要忘记预防性应用抗生素急性快速性房颤应立即电复律！第41页/共45页急性肺水肿治疗重大革新No1.

血管扩张剂(硝酸甘油、卡托普利等