急性缺血性卒中的处理

急性缺血性卒中的处理第1页/共24页血压处理在发病7天内一般不用抗高血压药，除非出现下列情况：平均动脉压大于130mmHg出现梗塞后出血合并高血压脑病合并心肌梗死合并主动脉夹层动脉瘤合并肾功能衰竭第2页/共24页EUSI血压处理方案1.

1收缩压180-230和/或舒张压105-140mmHg，不治疗。2.重复测量，收缩压>220mmHg，舒张压120-140mmHg，口服用药a卡托普利6.25-12.5mg，口服，舌下含服。b柳胺苄心定5-20mgi.vc乌拉地尔10-50mgi.v.，其后4-8mg/hi.v.d可乐定0.15–0.3mgi.v.

e二肼苯哒嗪5mgi.v.加甲氧乙心安10mg3舒张压>140mmHga硝酸甘油5mgi.v.其后1-4mg/hi.v.b硝普钠1-2mg(较少用)第3页/共24页NINDS血压处理规范治疗前血压指南如果血压>185/110mmHg，给予硝酸甘油贴；或1-2次静脉柳胺苄心定，每次10-20mg。如果1h内血压不能降低到185/110mmHg以下，不能给rt-PA治疗治疗和治疗后血压指南间隔5-10分钟测定两次血压，如果收缩压在180-230mmHg或舒张压105-120mmHg，采用：1.柳胺苄心定10mg静注，10-20分重复，最大150mg2.每15分钟监测血压间隔5-10分钟测定两次血压，如果收缩压大于230mmHg或舒张压121-140mmHg，采用：1.柳胺苄心定10mg静注，10-20分重复，最大150mg2.每15分钟监测血压3.如果疗效不佳，使用硝普钠，连续血压监测间隔5-10分钟测定两次血压，如果舒张压大于140mmHg，采用：1.使用硝普钠2.每15分钟测1次血压避免低血压第4页/共24页溶栓治疗指征：①发病不超过6小时；②普通CT扫描未出现梗塞灶；③无明显意识障碍。溶栓剂：①尿激酶：尿激酶溶于100～200ml生理盐水之中,总量50-250万U。②组织纤溶酶原激活物（t-PA）：0.9mg/kg快速静点。第5页/共24页溶栓治疗：日趋成熟SKUKPro-UKrt-PA野生型N端缺失环状结构突变tPA和UK融合蛋白第6页/共24页NINDS静脉溶栓方案适应征年龄>=18岁诊断为缺血性卒中，明显神经功能缺损发病3小时内病前3个月无卒中和头颅外伤前14天无大手术无脑出血病史收缩压<=185mmHg舒张压<=110mmHg无症状迅速缓解或症状轻微症状不提示SAH前21天无胃肠道和泌尿系出血前7天无动脉穿刺凝血酶原时间<=15秒或INR<=1.7，未使用抗凝剂如果前48小时接受肝素治疗，其部分凝血酶原时间应在正常范围血小板>=100,000/mm3血糖>50mg/dl(2.7mmol/L)不需要积极降压治疗把血压降低到上述水平用药方案判定病人是适应征给rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)，60分钟用完，其中10%静脉推注(超过1分钟)用药过程中每15分钟进行一次神经功能评价，其后6小时每30分钟评价一次，再其后16小时每60分钟进行一次。如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止用药，急做CT前2小时每15分钟测一次血压，其后6小时每30分钟测一次，再其后16小时每60分钟测一次。如果收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg，血压测定应该更为频繁。必要时使用降压药。第7页/共24页t-PAinAcuteIschemicStroke:STROKETEAMPOCKET-SIZECARD(CANADA)第8页/共24页MRI指导下的溶栓第9页/共24页急性局灶性神经缺损，症状在6小时内DWI/PWI没有出血MRI/CTMRAPWI>DWI不溶栓急性血肿PWI<DWIPWI=DWI远端ICA闭塞或MCI闭塞(M1段)MCA分支闭塞或正常不溶栓动脉溶栓静脉溶栓?第10页/共24页动脉溶栓第11页/共24页关注新的抗血小板药物指征：只要没有血小板功能低下的证据，都可以使用抗血小板治疗。常用抗血小板药物有两种：①阿斯匹林：每日使用阿斯匹林300毫克。②抵克力得：每日250毫克。PlavixIscover(Clopidogrel75mg)第12页/共24页提高灌注压用于血流动力学脑梗塞的治疗扩容剂：静脉点滴底分子右旋糖酐，每日500毫升。有升高血压作用的中药制剂，如参麦合剂。血流动力学脑梗塞的诊断病史中有导致全身血压下降的佐证由坐位或卧位变为直立位使起病病史中反复一过性黑朦颈动脉检查发现有高度狭窄影像学上发现符合分水岭梗塞的表现。第13页/共24页第14页/共24页夭折的婴儿：神经保护剂现状动物实验有效人体无效原因药物本身使用的动物模型第15页/共24页缺血导致CBF减少以及能量代谢衰竭兴奋性神经递质释放钙离子凋亡离子平衡障碍炎性反应：TNF-，PAF和IL-1细胞酶的活化：蛋白酶，脂酶，激酶，钙调蛋白和nNOS细胞膜损害自由基释放微血管闭塞细胞死亡Lubeluzole钙拮抗剂NMDA/AMPA阻断剂Citicoline自由基清除剂生长因子抗ICAM分子NMDA阻断剂抗ICAM分子细胞因子抑制剂第16页/共24页目前使用的神经保护剂钙拮抗剂：首选静脉点滴尼莫通，每日10毫克。当血压偏低或怀疑血流动力学脑梗塞是禁止使用尼莫通。此时可以考虑使用氟桂利嗪。兴奋性氨基酸拮抗剂：可以静脉点滴低浓度硫酸镁或门冬氨酸钾镁。自由基清除剂：每日静脉点滴维生素C3克。第17页/共24页Nimodipine不能用于血流动力学脑梗塞第18页/共24页缺血神经保护剂：路在何方？NewPharmacologicalagents‘Cocktail’approachConsummatingtheMarriageBetweentheLaboratryandBedsideGrottaJC.UniversityofTexas-HustonMedicalSchool第19页/共24页什么是最有效的治疗？第20页/共24页StrokeUnit药物治疗肢体康复心理康复语言训练健康教育WEWORKTOGETHER第21页/共24页卒中病人管理模式：卒中单元它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。卒中单元的核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。从形式上，卒中单元可以有独立的病房和工作人员，或者只有独立的工作人员而无固定的病房，后一种情况也称移动卒中单元(mobilestrokeunit)。卒中病房(strokeward)卒中小组(stroketeam)专门卒中单元(dedicatedstrokeunit)评价/康复混合单元(mixedassessment/rehabilitationunit)急性卒中单元(acutestrokeunit)急性/康复联合卒中单元(combinedacute/rehabilitationstrokeunit)康复卒中单元(rehabilitationstrokeunit)第22页/共24页SUinChina:AreyouReady?1950年北爱尔兰1962年报第一个RCT