肥胖患者麻醉管理专家共识(2025版中国麻醉学指南与专家共识)

肥胖患者麻醉管理专家共识(2025版中国麻醉学指南与专家共识)肥胖是全球范围内日益严重的公共卫生问题，我国成人超重率与肥胖率呈持续上升趋势。根据最新流行病学数据，我国18岁及以上成人超重率为34.3%，肥胖率为16.4%，且合并睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）、高血压、糖尿病、心血管疾病等并发症的比例显著增加。肥胖患者因病理生理改变复杂，围术期麻醉风险显著高于正常体重人群，需制定系统化、个体化的麻醉管理策略。本共识基于循证医学证据，结合我国临床实际，从术前评估、术中管理、术后监测及特殊人群处理等方面提出具体建议，旨在降低肥胖患者围术期麻醉相关并发症，改善预后。一、术前综合评估与准备（一）病理生理特点分析肥胖患者的病理生理改变涉及多系统：呼吸系统表现为功能残气量（FRC）降低（较正常体重者减少约30%）、胸壁顺应性下降、气道阻力增加，易发生低氧血症与高碳酸血症；心血管系统因血容量增加（每增加1kg体重，血容量约增加70ml）、外周血管阻力升高，常合并左心室肥厚、舒张功能障碍及肺动脉高压；代谢系统存在胰岛素抵抗、脂代谢紊乱，增加围术期血糖波动风险；消化系统因腹内压升高，胃排空延迟，反流误吸风险较正常人群高2-3倍；此外，肥胖患者体温调节能力减弱，易发生低体温或高热。（二）多维度风险评估1.气道评估：采用改良Mallampati分级、甲颏间距（<6.5cm提示困难气道）、颞颌关节活动度、颈前屈后伸角度（<35°提示困难）等综合评估。OSA患者需重点关注夜间最低血氧饱和度（<85%为高危）及呼吸暂停低通气指数（AHI>30次/小时为重度）。2.心血管功能评估：通过超声心动图评估左心室射血分数（LVEF）、舒张功能（E/A比值<1提示舒张功能不全）；动态血压监测识别隐匿性高血压；脑钠肽（BNP）>100pg/ml提示心功能不全风险。3.呼吸系统功能评估：肺功能检查重点关注FRC、用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼气量（FEV1），FRC<50%预计值或FEV1/FVC<70%提示阻塞性通气功能障碍；动脉血气分析监测基础氧分压（PaO2<80mmHg）及二氧化碳分压（PaCO2>45mmHg），提示存在慢性呼吸衰竭风险。4.代谢与器官功能评估：空腹血糖（FBG）>7.0mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）>7.0%提示血糖控制不佳；丙氨酸氨基转移酶（ALT）>40U/L或γ-谷氨酰转移酶（GGT）>50U/L提示非酒精性脂肪性肝病可能；血肌酐（Scr）>133μmol/L或估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min/1.73m²提示肾功能不全。（三）术前优化与准备1.合并症控制：OSA患者术前1-2周应开始持续气道正压通气（CPAP）治疗，目标夜间血氧饱和度≥90%；高血压患者血压控制目标为<140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病患者<130/80mmHg）；糖尿病患者空腹血糖控制在6.1-8.3mmol/L，餐后2小时血糖<10mmol/L，避免术前长时间禁食导致低血糖。2.患者教育：指导患者练习半卧位（床头抬高30°）呼吸训练，降低平卧位时FRC下降幅度；戒烟至少2周以减少气道分泌物；告知术后早期活动（术后6小时可床上活动，24小时内下地）以预防深静脉血栓（VTE）。3.设备与药物准备：常规准备视频喉镜（如Glidescope）、可视喉罩、纤维支气管镜等困难气道工具；监测设备需配备大尺寸血压袖带（宽度为上臂周径的40%）、防压疮垫（压力分布均匀的凝胶垫）；麻醉药物需根据患者实际体重（理想体重+40%超体重部分）调整脂溶性药物（如丙泊酚）剂量，避免蓄积。二、术中精细化管理（一）麻醉方式选择全身麻醉为肥胖患者主要麻醉方式，尤其合并OSA或需机械通气者；区域麻醉（如椎管内麻醉）适用于下腹部及下肢手术，但需注意：①患者体位摆放困难（侧卧位需垫高髋部）；②局麻药剂量需根据理想体重计算（避免因脂肪组织吸收导致中毒）；③术后需警惕硬膜外血肿（因抗凝治疗或血小板减少风险增加）。（二）气道管理关键技术1.诱导期策略：首选快速顺序诱导（RSI），减少胃内容物反流风险。预氧合采用高流量纯氧（10-15L/min），半卧位（30°）下潮气量呼吸3分钟或深呼吸8次，目标呼气末氧分压（PetO2）>90%。2.困难气道处理：若直接喉镜暴露困难（Cormack-Lehane分级Ⅲ-Ⅳ级），立即更换视频喉镜；仍失败时，优先选择可视喉罩（如i-gel）维持通气，必要时行纤维支气管镜引导插管。禁忌盲目多次插管，避免喉头水肿。3.气管插管深度调整：肥胖患者颈部脂肪堆积，气管插管深度需较正常体重者增加2-3cm（经口插管深度=21+0.1×体重kg），确认插管位置后使用呼气末二氧化碳（EtCO2）监测。（三）机械通气优化1.通气参数设置：采用肺保护策略，潮气量（Vt）按理想体重计算（6-8ml/kg），避免容量伤；呼吸频率（RR）12-16次/分，维持EtCO2在35-45mmHg；呼气末正压（PEEP）5-10cmH2O，改善FRC及氧合（目标SpO2≥95%）。2.通气模式选择：压力控制通气（PCV）较容量控制通气（VCV）更易维持气道压稳定（平台压<30cmH2O）；合并OSA者可联合双水平气道正压（BiPAP），减少呼吸做功。（四）循环与容量管理1.液体治疗：目标导向液体治疗（GDFT）推荐使用每搏量变异度（SVV）或脉压变异度（PPV）指导补液（SVV>13%提示容量不足），晶体液输注量控制在5-8ml/kg/h，避免过量导致组织水肿及心功能不全。2.血管活性药物应用：低血压（MAP<65mmHg）首选去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min），避免使用苯肾上腺素（可能加重OSA患者低氧）；高血压（MAP>110mmHg）可选用尼卡地平（0.5-2μg/kg/min）或拉贝洛尔（5-20mg静脉注射），避免快速降压导致脑灌注不足。（五）体温与代谢调控1.体温监测：核心体温（食管温度或膀胱温度）维持在36-37℃，低于36℃时启动主动保温（充气式保温毯、液体加温），避免低体温导致凝血功能障碍及药物代谢延迟。2.血糖管理：术中每1-2小时监测血糖，目标控制在6-10mmol/L。低血糖（<4.0mmol/L）时静脉注射50%葡萄糖10-20ml；高血糖（>10mmol/L）时予胰岛素0.05-0.1U/kg/h持续输注，避免血糖剧烈波动。（六）神经肌肉阻滞管理1.肌松药选择：非去极化肌松药优先选择顺阿曲库铵（经霍夫曼降解，不受肝肾功能影响）或罗库溴铵（起效快，适用于快速诱导），剂量按理想体重计算（顺阿曲库铵0.15-0.2mg/kg，罗库溴铵0.6-1.2mg/kg）。2.肌松监测：使用神经肌肉刺激仪（四个成串刺激，TOF）监测，TOF比值（T4/T1）>0.9方可拔管。避免凭经验用药导致残余肌松（术后肌松残余发生率在肥胖患者中高达30%）。三、术后安全监测与康复（一）拔管与转运管理1.拔管指征：意识清醒（GCS≥13分）、自主呼吸频率12-20次/分、潮气量>5ml/kg、TOF比值>0.9、吸空气SpO2≥95%（半卧位）。OSA患者需延长拔管观察时间（至少30分钟），必要时保留气管导管转入ICU。2.转运安全：转运途中保持半卧位，持续监测SpO2、HR、BP，备齐简易呼吸器及急救药物（如纳洛酮、阿托品）。（二）PACU与病房监测1.呼吸监测：术后24小时内持续多导睡眠监测（PSG）或脉氧饱和度（SpO2）监测（每小时记录），SpO2<90%持续>15秒或AHI>15次/小时需立即处理（CPAP辅助通气或无创正压通气）。2.循环监测：术后6小时内每30分钟监测BP、HR，目标MAP70-100mmHg，HR60-100次/分；中心静脉压（CVP）维持在8-12cmH2O（合并心功能不全者6-10cmH2O）。3.镇痛管理：多模式镇痛推荐非甾体抗炎药（如帕瑞昔布40mgq12h）联合局部神经阻滞（如腹横肌平面阻滞），减少阿片类药物用量（芬太尼总量<1.5μg/kg）。OSA患者避免使用长效阿片类药物（如吗啡），可选用瑞芬太尼（0.05-0.1μg/kg/min）静脉输注。（三）并发症预防1.VTE预防：术后6小时开始低分子肝素（4000-5000IUqd）抗凝，联合间歇充气加压装置（IPC），目标D-二聚体<1.0μg/ml。2.肺部感染预防：鼓励深呼吸训练（每天3次，每次10-15分钟）、早期下床活动（术后24小时内），痰液粘稠者予雾化吸入（生理盐水+乙酰半胱氨酸3mlbid）。3.切口愈合管理：肥胖患者切口感染率较正常人群高2-3倍，需严格无菌操作，术后24-48小时内使用抗生素（如头孢呋辛1.5gq8h），切口张力大时加用减张缝合。四、特殊人群管理要点（一）病态肥胖（BMI≥40kg/m²）病态肥胖患者麻醉风险显著升高，需注意：①气道管理难度增加（困难气道发生率约40%），建议术前纤维支气管镜引导下清醒插管；②机械通气需更高PEEP（8-12cmH2O）及更低Vt（5-6ml/kg）；③液体限制更严格（晶体液<5ml/kg/h），避免心功能失代偿；④术后需转入ICU监测至少24小时。（二）儿童肥胖（年龄<18岁）儿童肥胖患者生理特点不同：①气道更窄，喉软骨柔软，插管深度需按公式计算（年龄/2+12cm）；②代谢率高，药物清除快，需按实际体重调整剂量（丙泊酚诱导剂量2.5-3.5mg/kg）；③OSA多表现为白天嗜睡、学习困难，需通过家长主诉及多导睡眠监测早期识别。（三）妊娠合并肥胖（BMI≥30kg/m²）妊娠合并肥胖患者需关注：①子宫增大压迫下腔静脉，诱导期左侧倾斜30°预防仰卧位低血压综合征；②胃排空延迟更显著，RSI时加用H2受体阻滞剂（雷尼替丁50mg静脉注射）；③胎儿窘迫风险增加，术中持续胎心监护（胎心率110-160次/分），避免长时间低氧（SpO2<90%）。五、多学科协作与长期随访肥胖患者围术期管理需麻醉科、外科、呼吸科、营养科及康复科协同：术前呼吸科参与OSA评估与CPAP治疗；营养科制定术后减重饮食方案（热量控制在理想体重×25-30kcal/kg/d）；康复科指导术后运动训