急性肾损伤的现代观点

急性肾损伤的现代观点第1页/共42页

问题的提出

文献报道AKI发生率和病死率差异大

对AKI的治疗时机和方法还存在争议

指南产生的背景

目的不同，时机不同目的决定方法、原理决定效果

以期规范临床实践，降低AKI人/肾死亡率第2页/共42页急性肾衰的诊断与防治急性肾损伤（AKI）见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加的重要原因已报告的发生率（0.6％～35％）和死亡率（5％～85％）变异很大造成差异的原因除与原发病有关外，AKI的诊断标准不统一是主要原因尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善第3页/共42页急性肾衰的诊断与防治AKI的诊断标准AKI防治中的问题AKI的肾脏替代治疗第4页/共42页背景1：AKI发病率增加

ICU死亡率50-80%总死亡率大约45%无并发症死亡率7-23%肾脏死亡：存活出院病人仍需透析维持者13%.死亡原因：感染、心血管并发症、呼吸衰竭为主要死因；老年、糖尿病和MODS患者死亡率明显增高

WaikarSS,etal.JAmSocNephrol

,2006,17:1143–1150

LianoFetal.KidneyiNT,1996,50811-8181998-2002年间，美国的AKI发病率从61/10万上升到288/10万,病死率达50％第5页/共42页来自肾脏病学，重症监护、外科学，生物统计学、医学信息学100多个代表专家4个洲13个国家荷兰阿姆斯特丹，2005

UKAKI指南

背景6：呼唤新的指导体系

2000-2008年AKI临床实践指南的修订过程

BellomoR,Ronco,etal

CritCare,2004,8(4):R204-R212.,

AndrewD，PaulS。UKRenalAssociation

4thEditioFinalVersion修改指南思路为：整体结构和主要内容仍沿用2005版AKIN指南”

急性肾损伤网络（AKIN）由ISN、ASN、NKF等组成急性肾损伤工作组制定了新的“急性肾损伤共识

200620072008英国纽约,2000.8CRRTT

ARF研究进展会议Vicenza2002迈阿密2003血液净化在非肾脏疾病的应用急性透析质量指导组(ADQI)公布AKI“RIFLE”分层诊断标准ARF的预防Vicenza,2004第6页/共42页AKI分类（RIFLE系统）

AcuteDialysisQualityInitiativeGroupAKI分为5期GFR标准

尿量标准高危SCr增高1.5倍＜0.5ml·kg-1·h-1达6h损伤SCr增高2倍＜0.5ml·kg-1·h-1达12h衰竭SCr增高3倍或SCr急性升高(＞44μmol／L）达355μmol／L＜0.3ml·kg-1·h-1达12h或无尿12h丧失持续性ARF；肾脏功能完全丧失达4周以上ESRDESRD3月以上Bellomoetal.CritCare.2004,8:R201-212肾功能急剧下降，48小时内血肌酐增加到损伤前的1.5倍或增加26.4μmol/L，和/或尿量＜0.5ml/kg•h，持续6小时以上。参照ADQI提出的RIFLE标准AKI诊断标准第7页/共42页Risk与非AKI患者相比：死亡相对危险性第8页/共42页Injury与非AKI患者相比：死亡相对危险性第9页/共42页Failure与非AKI患者相比：死亡相对危险性第10页/共42页背景8：损伤程度不同，死亡相对危险性不同

Risk、Injury、Failure与非AKI患者相比：第11页/共42页修订的RIFLE标准－AKIN（2007）近期有资料报告，既便Scr很小（0.3mg/dl）幅度的变化也会影响预后为了增加诊断的敏感性，简化诊断，AcuteKidneyInjuryNetwork对RIFLE作了修订，制定了AKIN标准CritCare2007；11：R31第12页/共42页修订的RIFLE标准AKIN（2007）AKI诊断标准：突发（48小时内）的肾功能减退以Scr绝对值增加≥0.3mg/dl(26.4μmol/L)或较基线增加50％以上或尿量减少（<0.5ml/kg/h×6h）CritCare2007；11：R31第13页/共42页RIFLE和AKIN的比较ANZICS资料库（57个ICU），120,123例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用两种标准诊断的AKI发生率有1％的差异（AKIN高1％）但对死亡率的预示作用两者无显著差异NDT2008；23：1569第14页/共42页

病因复杂危重AKI需多学科协作错失最佳干预时机发病机理未完全阐明人口老化各种大手术糖尿病高血压药物造影剂

缺乏早期诊断指标危重AKI的治疗不规范对血液净化治疗时机、模式的选择等无统一意见透析性损伤：技术并发症有益物质缺失、出凝血*Descriptionofthecontents*Descriptionofthecontents背景5：AKI致死率较高的原因第15页/共42页“透析性损伤”-影响AKI修复的医源性因素血液动力学优化心功能状况肾血浆流量

考虑个体危险因素：降低超滤率避免低血压机体内环境根据“反应性变量”调整透析方式：液体平衡、小分子物质、中分子物质、其他生理指标（电解质、酸碱）技术性影响

避免操作失误熟悉危重病的特殊规律选择时机、方式、剂量、抗凝、置换液配方等第16页/共42页急性心肌梗死由于早期诊断标志物的发现，使得50年来死亡率下降率近50％目前血肌酐增高仍是临床诊断AKI的主要标准，在血肌酐增高时近50％的肾功能已经受损。由于缺乏早期预测标志，近50年来AKI的死亡率居高不下。生物学标志物有助于改善疾病预后年代AMIAKI1960sLDHScr1970sCPK,myoglobinScr1980sCK-MBScr1990sTroponinTScr2000sTroponinIScr死亡率下降50％50年死亡率无变化因此,寻找新的AKI生物学标志物将对改善AKI预后具有重要意义第17页/共42页

10.治疗剂量

稳定的患者中，采用隔日1次，每次4小时以上，血流量在250ml/min的透析方案是充分的，

对于有高代谢状况的患者，需要增加透析频次以达到水、电解质和酸碱平衡的目的荟萃分析JAMA,2008;299(7):793-805

CRRT用于治疗伴有ARF的危重患者以及血流动力学不稳定的患者，治疗剂量应该达到35ml/kg/h第18页/共42页早期诊断对AKI预后至关重要Hoste,etal.CritCare.2006;10(3):R73AKI各阶段进入终点事件的相对危险度AKI进入损伤期(Injury)和衰竭期(Failure)后发展为尿毒症或死亡的危险度分别增加1.4和2.7倍AKI病程早期具有可逆性，但治疗窗较窄。一旦进入损伤期(Injury)，终点事件发生率超过30％。第19页/共42页

AKIN客观分析了肾病危重症的救治实践

使“急性肾损伤共识”成为一个国际上能被公认的定义

对指导临床规范救治AKI具有划时代意义

指南产生的背景

目的不同，选择不同时机目的决定方法、原理决定效果

第20页/共42页1、临床实践指南最终目的：降低AKI人/肾死亡率

仅保留RIFLE的R、I、F3个急性病变期ADQI共识“RIFLE”分层诊断标准AKIN共识特点不同点：病因、个体、损伤程度、并发症、治疗阶段、疗效反应早期有多早？哪些因素决定时机？风险期、损伤期、

衰竭期、失功能期

终末期

共同临床表现共同发展规律共同病生特点

BellomoR,Ronco,etal

CritCare,2006,8(4):R204-R212

目的：人/肾存活第21页/共42页AKI治疗的开始疾病相关风险治疗相关风险我们是否有确切的标准及有力的依据?治疗应该多积极

?开始肾脏替代治疗的指证是什么

?第22页/共42页Risk

Injury

Failure(Perm.Failure)Recovery预防AKI的时机危险因素分析及处理

减低受损侵害

预防再次损伤(--------)寻找康复的有利因素第23页/共42页2、根据损伤程度和并发症，选择治疗时机

感染非感染创伤休克血流动力学器官低灌注脓毒血症AKF，心衰内皮细胞衰竭肝衰、ARDS凝血功能急性肺损伤骨髓功能抑制酸碱平衡紊乱脑损伤MODSMOF死亡

肾修复细胞再生困难治疗时机最佳治疗时限晚期治疗时机第24页/共42页3、依据不同学科特点，选择透析时机

FiaccadoriE,etal.,JNephrol.2008Sep-Oct;21(5):645-56.

共同的原则：早期诊断，早期干预

严重水、电解质及酸碱失衡；重症感染；急性创伤、挤压综合征；急性溶血、大手术后、脏器移植期间的超急期排斥反应很少发生单纯性AKI，更多会MODS急性肾功能的恶化引起内环境紊乱、蛋白消耗，影响预后急性坏死性胰腺炎；急性肝功能障碍；急性肺水肿；对利尿剂无反应的急慢性心功能不全；各种顽固性水肿MODS、SIRSARDS肾脏领域非肾领域ICU

第25页/共42页隐性显性AKI继发危险因素电解质酸碱紊乱（高血钾）容量负荷过度（水中毒凝血与纤溶紊乱免疫损伤再次创伤和肾衰肾功能延迟恢复肾脏死亡,MODS

4、根据疾病的危险因素，选择治疗时机

老年高血压感染糖尿病创伤营养不良应激MODS等

原发病所致危险因素第26页/共42页Case1：复杂性AKI、脓毒血症时机选择女、76岁，突发上腹部胀痛5小时入院，诊断：急性腹膜炎、肠梗阻。急诊行：空肠切除并造瘘术；术中发现：肠穿孔，腹腔内褐色渗出约800ml术后心跳骤停；心肺复苏成功查体：HR:115；Bp:80/50mmHg，腹胀，皮肤湿冷、末梢发绀，少尿、血钾7.14mmol/L给于扩容、升压，抗感染，施行CCRT治疗。

项目测定数值WBC1.262.675.71DC83.7%70.468.4Hb147135132Bpt1345028BunCr16910971丙氨酸氨基转移酶12413239天门冬氨酸氨基转移酶16617321乳酸脱氢酶1130Γ-谷氨酰基转移酶208164137总胆红素9.01211.1第27页/共42页Case114:1015:3418:1620:1622:234:204:32Ph7.147.447.467.347.297.317.48PaCO263292639444636PaO23210114127222173Na142143140143141145139K4.1Ca0.940.881.060.871.001.021.39Glu9.614.717.512.9Lac2.4Hct43%40%43%37%37%39%30%HCO321.419.718.52BE-7.6-4.5-5.7-4.8-5.4-3.2-3.7RightCare!RightNow!28第28页/共42页7、在指南框架下，加强多学科协作

RoncoC,etal.IntJArtifOrgans,2007,30(5):373-376.

询问病史、既往史、诊疗经过、仔细检查，初步判断AKI的病因：肾前性、肾实质性或肾后性肾脏专科应具备或与重症监护病房合作提供治疗重症AKI的监护措施关注的角度不同，观点也迥异肾脏科住院医师应掌握治疗重症AKI患者的措施.识别有发生AKI危险的患者，及早预防每个地区都应成立重症监护肾脏病网络肾脏病专家应与重症监护专家合作共同治疗第29页/共42页

AKIN客观描述分析肾病危重症的救治实践

使“急性肾损伤共识”成为一个国际上能被公认的定义

对指导临床规范救治AKI具有划时代意义

指南产生的背景

目的不同，时机不同目的决定方法，原理决定效果

第30页/共42页RightCare!RightNow!1、目的决定模式、原理决定效果

弥散置换对流吸附超滤血液净化31第31页/共42页2、根据临床变化规律，选择治疗方法肾脏替代治疗平衡电解质、酸碱尿量血容量去除病因尽早提供营养支持

专业护理（导管、皮肤、心理等）监测每日出入量和体重变化发现各种感染

优化心功能状况和肾血浆流量避免致死性并发症JClinInvest2004;114:5在尿毒症并发症出现之前进行诱导透析JClinInvest2004;114:5第32页/共42页

3、

根据AKI不同病因，采用不同的治疗方法

肾前性AKI多见于社区获得性

肾性及肾后性多见于医院获得性KidneyInt,1996,50:811–818社区获得性(入院时血肌酐>3mg/dl)

医院获得性(入院时血肌酐<1.5mg/dl)

肾前性

肾性

肾后性对社区获得性AKI的早期干预，给予静脉补液而不是袢利尿剂

Earlyinterventioninacuterenalfailure

Giveintravenousfluids，notloopdiuretics对肾前性和造影剂所致AKI的防治作用已获肯定.

第33页/共42页4、根据病理生理特点，选择治疗方法蛋白消耗，严重影响预后营养支持是必须的

足量补充液体HUS血浆置换透析、CRRT多巴胺受体1激动剂非诺多泮自由基清除剂己酮可可碱

急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎激素、免疫抑制剂ChoiTR,,et

al.]JNephrol.2008Sep-Oct;21(5):645-56.,孙雪峰中华实践内科学杂志2007,27:1152-1154第34页/共42页5、根据AKI的疗效反应，选择治疗方法质的转变发生MODS低排高阻CVP增加舒张压降低量的差别功能代偿高排低阻CVP降低舒张压降低CJASN2008：3：876去除病因升压治疗袢利尿剂抗感染营养支持等复杂性AKI单纯性AKI补液有效补液无效IHDEDDEDHFCRRT液体平衡与AKI预后相关液体复苏是防止危重症继发脏器功能障碍的关键之一第35页/共42