急性肾损伤AKI的诊断与治疗

急性肾损伤AKI的诊断与治疗第1页/共49页Outline急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结第2页/共49页急性肾损伤与急性肾衰竭(ARF)目前，国际肾脏病和急救医学界将ARF改为急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）。AKI覆盖的肾损伤

WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常第3页/共49页既往ARF的诊断标准混乱而多种多样；2003年Mehta等在文献中发现16种；2002年Kellum等在文献中发现35种；共同特点：溶质的清除：常用血肌酐，有时用尿或血尿素氮；24小时尿量：≤480~500ml/24h，或0.5ml/kg/h；区别慢性肾脏病基础上的AKI：排除或单独标准。MehtaRL,etal.JAmSocNephrol14:2178-2187,2003KellumJAetal.CurrOpinCritCare.8:509-514,2002第4页/共49页2004年560个中心AKI标准RicciZ,etal.NephrolDialTransplant2006;21:690-696第5页/共49页AKI的界定值？血肌酐↑≥0.5mg/L;

血肌酐↑≥1.0mg/L;

血肌酐↑≥25%;血肌酐↑≥50%;血肌酐↑≥25%～2.5mg/L;血肌酐↑≥1mg/dl/2d;第6页/共49页DeathAKI是患者死亡的独立危险因素ComplicationsNormalIncreased

riskKidney

failureDamageGFR第7页/共49页住院病人AKI的年龄分布FromNationalCenterForHealthStatistics,NationalHospitalDischargeSurvey第8页/共49页

血肌酐与患者预后ChertowGM,etal.JAmSocNephrol2005;16:3365-3370第9页/共49页2005年9月在阿姆斯特丹召开了AKI的国际研讨会。提出了AKI的定义、诊断和分期的统一标准。第10页/共49页AKI的定义

AKI是指不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。AKINOrganizingCommittee2005HosteEAetal.CriticalCare.10(3):1-10,2006RabbH.JAmSocNephrol17:604-606,2006第11页/共49页AKI的诊断标准肾功能在48小时内突然降低：Scr升高绝对值≥0.3mg/dl（26.5umol/L）;Scr较前升高50%；持续6小时以上尿量＜0.5ml/kg/h。符合下列条件之一：

单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。AKINOrganizingCommittee2005第12页/共49页Outline急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结第13页/共49页AKI的分期标准RIFLE标准2005年阿姆斯特丹AKI合作研讨会标准第14页/共49页第15页/共49页

AKI合作研讨会标准IIIIIIIncreasedcreatininex0.5OR>0.3mg/dlUO<.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2Increasecreatininex3orcreatinine4mg/dl(Acuteriseof0.5mg/dl)

HighSensitivityHighSpecificity第16页/共49页AKI分期标准的特点明确了诊断AKI的时间窗，即48小时；提高了AKI诊断的敏感性，即血肌酐轻微升高≥0.3mg/dl；既包含血肌酐绝对值改变，也包含相对于年龄、性别、体重指数、既往肾功能状况等差异的相对值改变；尿量标准仍然是诊断AKI的重要指标。第17页/共49页Outline急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结第18页/共49页AKI的生物学标志物Scr：年龄、性别和种族的影响两性霉素B引起的ARF：男:女2:1

男性是AKI的危险因素?

BatesDW,etal.ClinInfectDis32:686–693;2001不能区分肾损伤的性质和类型不能明确肾小球或小管病变的位置和程度第19页/共49页Scr不是评估肾功能的准确指标性别年龄肌肉种族Scr110μmol/L=110μmol/LCcr120ml/min≠56

ml/min

第20页/共49页Scr不是判断肾功能损害的敏感指标第21页/共49页CystatinC与AKIHerget-RosenthalSetal.KidneyInt.2004;66(3):1115-22CystatinC升高早于Scr升高1～2天第22页/共49页肾小管损伤的生物学标志物：肾损伤因子-1(KIM-1)半胱氨酸、肝素结合蛋白(Cyr61)中性粒细胞明胶酶相关蛋白(NGAL)IL-18第23页/共49页AKI的影像学检查应用新型造影剂的核磁共振检查提供肾内血流动力学变化的信息近端小管功能紊乱的水平和程度肾内炎症情况PrasadPV,etal.JMagnResonImaging,2001;13:744–747KobayashiH,etal.KidneyInt2002;61:1980-1985JoS,etal.KidneyInt2003;64:43–51第24页/共49页新型理想的AKI标志物

在血肌酐升高之前可诊断AKI；对AKI的病情轻重能进行分层诊断；有助于判断AKI的预后。第25页/共49页Outline急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结第26页/共49页AKI进行RRT治疗的指征

少尿(尿量＜200ml/12h)；无尿(尿量＜50ml/12h)；高钾血症(血钾＞6.5mmol/L)；严重酸中毒(pH＜7.0）；155mmol/L＜血钠＜120mmol/L；血尿素氮＞30mmol/L；尿毒症性脑病、心包炎；水负荷过重。LameireN.AcuteRenalFailure.Lancet2005;365:417-430第27页/共49页

AKI接受血液透析的时机第28页/共49页创伤合并AKI进行CVVH的时机

GettingsLG,etal:IntensiveCareMed1999;25:805-813(Mean:42.6±12.9)(Mean:94.5±28.3)n=41n=59第29页/共49页心脏外科术后合并AKI进行CVVH时机ElahiMM,etal:EurJCardiothoracSurg2004;26:1027-1031DemirkilicU,etal:JCardSurg2004;19:17-20n=28n=36n=27n=34BUN≥84mg/dL,Cr>2.8mg/dL,orPotassium>6mEq/LUOP<100mLfor8hoursCr>5.0mg/dL,orPotassium>5.5mEq/L第30页/共49页

AKI进行RRT的时机:

PICARDStudyDataBUN≤76mg/dL(n=122)BUN>76mg/dL(n=121)MeanBUN47.4mg/dL114.9mg/dLp<0.0001MeanCreatinine3.4mg/dL4.7mg/dLp<0.0001FailedOrganSystems4(IQR:3-4)3(IQR:2-4)p=0.008Sepsis37%46%p=0.14InitialRRTwithCRRT69%43%p<0.001Survivalday14day2880%65%75%59%p=0.09Adjustedmortalityriskadjustedforcovariatesadjustedforpropensityscoreadjustedforbothcovariatesandpropensity1.85(95%CI:1.16-2.96)2.07(95%CI:1.30-3.29)1.97(95%CI:1.21-3.20)LiuKetal.ClinJAmSocNephrol2006;1:e-pub第31页/共49页Outline急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结第32页/共49页IHD与CRRT治疗AKI

GuerinC,etal.IntensiveCareMed2002;28:1411-1418第33页/共49页IHD与CRRT治疗AKI:HEMODIAFEStudyVinsonneauC,,etal:Lancet2006;368:379-385第34页/共49页

IHD与CRRT治疗AKI

MehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-1163第35页/共49页IHD与CRRT治疗AKI:肾功能的恢复CRRTIHDNsurvivedrecoveredNsurvivedrecoveredMehta,etal642216673420Manns,etal.1785040834730Jacka,etal.65242128145Total3079677178955580.2%*57.9%*MehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-1163MannsB,etal.CritCareMed2003;31:449-455JackaMJ,etal.CanJAnesth2005;52:327-332*percentageofsurvivors第36页/共49页IHD与CRRT治疗AKI第37页/共49页

腹膜透析和CVVH治疗AKIPhuNH,etal:NEnglJMed2002;347:895-902第38页/共49页Outline急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量

总结第39页/共49页血液透析治疗AKI的剂量

PaganiniEP,etal:AmJKidneyDis1996;28(suppl3):S81-S89第40页/共49页SchifflH,etal.NEnglJMed2002;346:305-310

血液透析治疗AKI的频度预后

第41页/共49页SchifflH,etal.NEnglJMed2002;346:305-310

血液透析参数血液透析治疗AKI的频度第42页/共49页

CVVH治疗AKI的剂量RoncoC,et