急诊我们为什么要进行病例讨论

急诊我们为什么要进行病例讨论第1页/共36页急诊这么忙为什么还要进行病例讨论急诊病例：多，重，急！被动接受？OR主动总结？第2页/共36页急诊病例讨论能带给我们些什么？第3页/共36页一、少见病，能想到提高症状鉴别诊断能力，拓展临床思维训练，扩大视野对复杂的、疑难的、不常见的情况，能做到：想到第4页/共36页腹痛HCG+休克病人无尿，怎么做妇科彩超？外伤病人腹部手术后无尿腹腔积液增多，怎样确定有无泌尿系渗漏？第5页/共36页见过，能想到；听过，也能想到！

专科思维与急诊思维差别专科：这个病人是不是我们科的病？急诊：这个病人是什么病？一回生两回熟积累病名：恶性综合症、Addison病、神经梅毒、线粒体脑病、TTP.......少见情况：淀粉酶不高的胰腺炎（高脂血症），饮酒后膀胱破裂，器官的胸腔积液（食管破裂）第6页/共36页二、问题式学习通过一个病人，掌握一种疾病！通过一个病例，学会融会贯通！第7页/共36页中年女性，上腹痛1天，既往有糖尿病史检查WBC13.53，血糖HI，酮体阴性，血尿淀粉酶阴性，B超轻度脂肪肝消炎解痉后疼痛不缓解腹部平片：左腹数个气液平面腹痛仍然不缓解高热39℃怎么办？第8页/共36页腹部CT：急性胰腺炎，伴胰腺周围渗出血脂高乳糜血+腹痛—>胰腺炎第9页/共36页三、学会“一元论”的临床思维方法对不能解释的临床现象，应引起重视，而不是忽略。如现有诊断不能解释病人身上的所有现象，应及时修正诊断。第10页/共36页24岁女性，产后3天发热，随后出现右下腹痛外院考虑阑尾炎行手术，术后仍发热B超：右肾盂输尿管扩张右肾造瘘术后仍发热，4天后呼吸困难室壁运动弥漫性减弱，CT右下肺动脉栓塞第11页/共36页阑尾炎肾积水心肌病肺栓塞SLE第12页/共36页四、正视不足，分享教训，坦诚交流病例诊治过程不求完美，只求真实；分享经验的同时，也是在分享教训。第13页/共36页病例讨论第14页/共36页患者，女性，58岁，已婚。主因呕吐、腹泻1天于2009年1月27入院。患者入院前1天进食油腻食物后出现呕吐及腹泻，为水样泻，共计10余次，呕吐2次，为胃内容物。既往史：10年来反复恶心、呕吐，多于呕吐后出现低钠血症，高张钠补液治疗后好转。3年前于外院诊断为甲状腺功能减退，给予优甲乐50μgqd口服治疗，3天前患者自行加量至75μgqd。无药敏史。第15页/共36页入院查体：体温36.0℃，脉搏66次/分钟，呼吸18次/分钟，血压110/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤黏膜色泽略苍白。甲状腺未触及异常。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率66次/分钟，心律齐，无杂音。腹无压痛及反跳痛。Murpphy’s征阴性，肝脾脏未触及，肠鸣音正常，4次/分钟，生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。病理反射未引出。2009年1月27日急诊化验：血常规：WBC18.85×109/L,中性百分比73.7%，HGB137g/L，PLT386×109/L。急诊八项（3:00）：Na+131.9mmol/L，K+4.19mmol/L，GLU8.6mmol/L,Ca2+2.61mmol/L，CO2CP21.8mmol/L,BUN及CRE正常。便常规：水样便，WBC1个/HP，未见RBC。便潜血阴性。尿常规：pH5.5,RBC10个/HP。第16页/共36页

患者中老年女性，以急性胃肠炎表现入院，化验血白细胞升高，便中可见白细胞，急诊考虑感染性腹泻似乎不存在问题，给予抗感染及调节肠道菌群治疗。患者既往多年低钠病史，此次入院后化验血钠降低（最低至125.0mmol/L），给予补钠治疗。经上述治疗后患者症状好转后出院。第17页/共36页

出院后患者食欲差，2009年2月16日无明显诱因再次出现恶心、呕吐，呕吐物仍为胃内容物。于外院查血钠116.3mmol/L，再次来我院急诊就诊。急诊化验血常规：WBC4.94×109/L,NE89.5%↑,HGB113.8g/L,PLT173×109/L。电解质：Na+117.0mmol/L，K+3.42mmol/L，Ca++1.96mmol/L，CO2CP17.6mmol/L。第18页/共36页急诊给予静脉补充高张钠治疗，输液过程中，患者突然出现抽搐，约30秒钟自行缓解。5分钟后再次出现抽搐，伴呼吸、颈动脉搏动消失及意识丧失，予心外按压约一分钟后呼吸、脉搏、意识均恢复，紧急转入抢救室。入抢救室后患者再次发生抽搐（2009年2月17日6:45）,心电监测示波为单形室速，持续约1分钟，自行恢复窦性心律。8:50室速再次发作，伴短暂意识丧失，无抽搐、无尿失禁，予以电复律，并予以胺碘酮150mg静推后恢复窦性心律，意识恢复。随后多次发作室速，血压波动在100～120/40mmHg，在予150J电复律后恢复窦性心律。第19页/共36页至此，患者病情存在多处疑问：⑴长期低钠的原因？⑵为何反复出现室速？第20页/共36页进一步追问病史，患者31年前因胎盘早剥出现产后大出血，后出现闭经，伴有淡漠、乏力、畏寒，给予雌激素口服2年后月经正常，并于23年前剖宫产下1女，产后无泌乳，再次闭经。再次查体：患者腋毛、阴毛均无。以上病例让您想到了什么？第21页/共36页分析⑴长期低钠的原因？

妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，一旦发生产时或产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克,引起垂体前叶血运障碍,导致垂体前叶缺血性坏死、纤维化,最终出现垂体前叶功能减退的相应表现，称作席汉综合征（Sheehansyndrome）。腺垂体功能减退时，激素分泌异常以促性腺激素、GH、PRL缺乏为最早表现，TSH缺乏次之，然后可伴有ACTH缺乏。主要表现为各靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退，一般情况下性腺功能减退最早出现,甲状腺功能减退次之,肾上腺皮质功能减退出现较后。临床资料显示，虽然腺垂体的坏死是迅速发生的，但腺垂体功能减退的症状多在产后5年或更长时间以后才会出现。肾上腺皮质功能减退可导致低钠血症。第22页/共36页结合患者有产后大出血的病史，临床上表现为长期低钠、甲状腺机能减退、闭经、产后无乳等表现，高度怀疑席汉综合征所致的腺垂体功能减退。腺垂体功能减退时常伴低血糖，回顾患者第一次就诊时化验结果，血糖最低为3.35mmol/L，亦符合上述诊断。第23页/共36页分析⑵为何反复出现室速？患者短时内反复发作室速，需用电复律终止，应警惕电风暴（即交感风暴）。患者存在严重的低钠、低钾、低钙，电解质紊乱是引起电风暴的常见原因。因交感神经过度兴奋是电风暴发病的直接诱因，β受体阻滞剂是治疗此病的特效药物。第24页/共36页中午12点予美托洛尔5mg缓慢静推（速度为1mg/min），并以美托洛尔20mg持续静脉泵入（速度为1mg/min），同时加用氢化可的松200mg静脉点滴。12:24心电图为窦性心律（图79-1），频率78次/分钟，V1-5导联可见宽大倒置T波（Niagara瀑布样T波），QT间期长达0.68s。第25页/共36页19:30心电监护示室速再发（图79-2），仍为单形性室速，频率180次/分钟左右，患者神志清楚，电复律后恢复窦性心律，基础心率60次/分钟，伴频发房早。此后半小时内患者仍频繁室速，心电监测未测及血压，予反复电复律，但室速反复再发，共五次，20:00再次电复律后患者转为窦性心律，血压为110/60mmHg，之后未再发室速。第26页/共36页进一步检查：电解质示Na+116.6mmol/L，K+3.94mmol/L，CO2CP16.8mmol/L,P0.46mmol/L,Ca++1.92mmol/L，AST66U/L。甲状腺功能：FT32.99pmol/L↓,T3130.03mg/dl，FT414.36pmol/L,T411.72μg/dl,TSH0.03uIU/ml↓；抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体均阴性。2月18日皮质醇（0:00、8:00及16:00）均＞58.9μg/dl(8.7-24)。促肾上腺素皮质激素(ACTH)＜1.11pmol/L（0～10.20）。性激素水平均降低：促黄体激素（LH）0.25U/L(绝经期为10.87～58.64)，促卵泡激素（FSH）1.12U/L(绝经期16.74～113.59)，泌乳素（PRL）2.16ng/ml(2.74～19.64)，睾酮0nmol/L(0.35～2.6)。肾素-血管紧张素-醛固酮水平（卧位）均正常。尿渗透压370mOms/L。24小时尿钾77.87mmol（25～100）,钠362.38mmol（130～260），氯236.21mmol（170～250）。病情稳定后做超声心动图及心脏核磁均未见明确异常。头颅核磁提示垂体萎缩。第27页/共36页确定诊断：腺垂体功能减退症、席汉综合征确诊后继续给予糖皮质激素、甲状腺素替代治疗，美托洛尔控制抑制室速发作，及纠正电解质紊乱等治疗。患者室速未再发作，三周后好转出院。2011年3月对患者进行出院后随访：自上次出院后至今患者规律口服小剂量强的松及甲状腺素片维持治疗，内分泌门诊随诊监测激素水平，现一般情况良好，未再发作呕吐、低钠及心律失常。第28页/共36页【讨论】腺垂体功能减退症是一种垂体前叶功能失常性疾病，可以表现为单一的（部分性）或所有的（完全性）靶器官机能减退。其病因复杂多样，临床上女性以席汉综合征为主，男性以垂体瘤术后放疗为主。因本病起病缓慢，症状隐匿，临床表现多样，容易漏诊、误诊。第29页/共36页结合本病例，就腺垂体功能减退症的临床特点讨论如下：低钠血症与腺垂体功能减退：低钠血症出现的可能机制为：⑴垂体前叶功能减退时，由于ACTH分泌不足，造成垂体前后叶之间ACTH/抗利尿激素（ADH）平衡失常，ADH分泌相对过多，导致水潴留、低钠血症。⑵垂体分泌TSH减少，导致甲状腺功能降低，ADH分泌增多，引起水潴留，导致稀释性低钠血症。⑶老年人因自身功能衰退，肾脏保钠功能降低,导致对低钠血症自身调节能力降低。⑷长期恶心、呕吐、纳差，导致钠摄入不足，从而加重低钠血症。第30页/共36页.电风暴与Niagara瀑布样T波：2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”首次明确定义“室速风暴”（又称交感风暴、电风暴、ICD风暴），为24小时内自发2次或2次以上的伴血流动力学不稳定的室速和/或室颤,其间间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。而Niagara瀑布样T波是指一种特殊形态的巨大倒置T波，特点为T波的开口及顶部均增宽，T波最低点常呈钝圆形。目前多数人认为这种T波形态的发生与交感神经的过度兴奋有关，常见的临床情况包括：脑血管意外、阿斯综合征发作后、心动过速后、急腹症等。第31页/共36页本例患者在室速发作间期，心电图为窦性心律时胸前导联的T波呈现为开口宽大的倒置形态，临床上除外冠脉缺血及心肌肥厚，符合Niagara瀑布样T波的定义。考虑患者的反复室速及Niagara瀑布样