患者生命体征的评估与护理

患者生命体征的评估与护理第1页/共28页体温的观察与护理

1、熟悉正常体温、脉搏及生理性变化。

2、掌握异常体温、脉搏护理。

3、学会异常体温、脉搏的观察。学习目标:第2页/共28页概述

1、生命体征的内涵

生命体征体温脉搏呼吸血压2、四者的密切关系和变化特点3、观察生命体征的临床意义第3页/共28页体温的观察护理一、正常体温及生理性变化

特点：温度较稳定，不受外界的影响。体温

特点：可随环境温度和衣着的厚薄而的变化。正常值：

正常范围(机体三个部位的体温值)

部位摄氏温度/℃华氏温度/F

腋窝36.0-37.096.8-98.6

口腔36.3-37.397.3-99.0

直肠36.5-37.397.3-100.0℃与F的换算方法:℃=(F-32)×5/9F=℃×9/5+32体核温度体表温度第4页/共28页体温的生理性变化

其波动范围在0.5-1.0℃受生理性变化影响生活节律性别运动其他年龄第5页/共28页异常体温的观察与护理

是指个体体温升高超过正常范围，即腋窝温度超过37℃,口腔温度超过37.2℃,直肠温度超过37.7℃。发热程度：低热：37.5-37.9℃

中度热:38.0-38.9℃

高热:39.0-40.9℃

超高热:41℃以上可引起永久性脑损伤。是指体温低下正常范围。当体温低35℃时称为体温不升，是病情危险的表现。体温过高体温过低第6页/共28页发热过程发热过程体温上升期产热>散热高热持续期产热=散热体温下降期产热正常散热皮肤苍白、无汗、疲乏时，伴有寒战等面色潮红、皮肤灼热呼吸脉搏加快、口唇干燥、尿量减少、头痛头晕，伴有食欲不振、恶心呕吐等症状。大量出汗、皮肤潮湿严重者出现脱水现象。第7页/共28页发热类型

驰张热：体温持续高于正常，24小时波动1℃。多见于败血症、风湿热。体温在39、0℃以上，持续数日或数周，24小时波动不超过1℃，称稽留热。多见于肺炎、伤寒等。第8页/共28页间歇热：24小时内体温波动很大，可能突然上升数次，又突然下降至正常以下，有时还可能间隔数日不发热。多见于疟疾、成人肺结核等。不规则热：发热不规律，持续时间不定，多见于流行性感冒、癌性发热等。第9页/共28页发热对机体的影响

？

一般白细胞增高，是机体防御性反应。1、中枢神经系统：可出现谵妄、幼觉、小儿惊厥。持续超过41℃，可引起永久性的脑损伤；达43℃可导致死亡。2、代谢增加：体温每增高1℃，产热增加13%，消耗大，分解代谢增加；呼吸增快、体液大量丢失。3、消化系统：迷走神经兴奋性降低，胃肠活动及消化吸收功能下。4、口腔：唾液腺分泌减少，致溶菌酶减少。5、甲状腺、肾上腺、脑垂体等内分泌腺功能增加，故长期发热可使其功能衰竭。不利有利坠床脑细胞受损消瘦水分丢失营养不良抵抗力下降口腔感染功能衰竭第10页/共28页发热的观察护理护理措施补充水分和营养皮肤护理病情观察心理护理减少消耗降温口腔护理第11页/共28页原因体温中枢发育未成熟低温环境疾病或创伤低温麻醉体温过低分度：

轻度：32-35℃；中度：30-32℃；重度：30℃以下。临床表现：发抖、皮肤苍白、血压下降、心跳及呼吸减慢、患者躁动不安、意识模糊、嗜睡甚至昏迷。护理保暖监测生命体征健康教育第12页/共28页思考题：

1、何谓稽留热、驰张热、间歇热、不规则热、缓脉、速脉、绌脉、间歇脉、交替脉、奇脉、洪脉、丝脉？

2、体温有哪些生理性变化？

3、一旦发现体温异常，你应作哪些护理？第13页/共28页脉搏、呼吸、血压的观察与护理

1、熟悉正常脉搏、呼吸、血压及生理性变化。

2、掌握异常脉搏、呼吸、血压护理。

3、学会异常脉搏、呼吸、血压的观察。学习目标第14页/共28页

脉搏的观察护理正常脉搏及生理性变化

脉搏是随心脏的收缩和舒张、动脉内的压力呈周期性变化，使动脉管壁产生有节律的搏动。正常脉搏：应从四个方面观察：频率、节律、强度、动脉壁弹性。正常成人安静状态下脉率为60-100次/min；脉律规则，即间隔时间相等；强弱相等；动脉管壁光滑、柔软、有弹性。脉搏的生理性变化：概念年龄性别体型情绪活动药物其他第15页/共28页异常脉搏的观察与护理

脉率异常

节律异常

指成人在安静状态下脉率大于100次/mi。常见于高热、甲亢、心衰、贫血、休克等。指成人在安静状态下脉率少于60/min。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减等。

在一系列均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称为过早搏动。每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。偶发可见于健康青年女性，多见心脏器质性病变。

同一单位时间内脉率少于心率，听诊时脉律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤。速脉缓脉缓脉间歇脉第16页/共28页异常脉搏的观察与护理

强弱异常弹性异常

脉搏搏动强大有力。多见于高热和甲亢等病人。脉搏搏动细弱无力。扪之如细丝，又称丝脉。常见于大出血、休克、心衰、主动脉瓣狭窄等病人

是一种节律正常而心室收缩强弱交替出现的脉搏。常见于高血压性心脏病、心肌梗塞、冠心病。

吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终末时增强的脉搏。常见于心包腔积液、缩窄性心包炎。

是指骤起骤降、急促有力的脉搏。多见于甲亢、主动脉瓣严重关闭不全、脉压增大。指动脉壁变硬，失去弹性呈条索状。触诊时如按在琴弦上。多见于动脉硬化。洪脉细脉交替脉奇脉水冲脉第17页/共28页异常脉搏的护理准备好急救物品和急救仪器心理护理休息健康教育协助患者做好各项检查遵医嘱给药患者第18页/共28页呼吸的观察护理正常呼吸及其生理性变化呼吸：机体与外界环境之间的气体交换。外呼吸、气体运输和内呼吸互相连续组成呼吸过程。

O2O2Co2Co2正常呼吸：

正常成人在安静状态下呼吸为16-20次/min,节律规则，均匀无声不费力。呼吸的生理性变化：空气呼吸道肺泡肺毛细血管毛细血管静脉动脉右心左心肺动脉肺静脉组织细胞年龄性别运动情绪其他第19页/共28页呼吸的调节神经调节化学性调节反射性调节第20页/共28页异常呼吸的观察与护理频率异常呼吸过速：呼吸频率快而有规律，>24次/min。常见于高热、甲亢等患者。呼吸过慢：呼吸频率缓慢而有规律，＜10次/min。潮式呼吸：其特点是呼吸由浅慢逐渐加快加深，再由深快到浅慢，暂停5—30秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始。为呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧的表现。间断呼吸：有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此交替。为呼吸中枢极度衰竭，常见于临终患者。点头呼吸：在呼吸时，头随呼吸上下移动的呼吸形式。常见呼吸中枢衰竭患者叹气样呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。频率异常节律异常第21页/共28页

呼吸过度：是一种深大而规则的呼吸。多见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。

呼吸浅快：是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、胸肺有疾患、休克、呼吸衰竭及濒死病人。蝉鸣样呼吸：即吸气时有一种高音调的哮鸣音。见于喉头水肿、喉头有异物。鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积。多见昏迷病人。吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气时显著困难。常见于喉、气管及大支气管炎症、异物或肿瘤。

呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。常见于肺气肿、支气管哮喘。

混合性呼吸困难：吸气与呼气均费力，呼吸频率增加。常见重症肺炎、肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液、自发性气胸等。深度异常音响异常呼吸困难第22页/共28页异常呼吸护理爱心、关心细心、耐心严密观察病情适当休息与活动足够的营养与水分心理护理吸氧健康教育第23页/共28页血压的观察护理正常血压及其生理性变化

在血管中流动着的血液对血管壁的侧压力。收缩压：当左心室收缩时，动脉内的血液对动脉管壁的压力最高。舒张压：当左心室舒张时，动脉内的血液对动脉管壁的压力最低。

1、心输出量：心室泵血是血压形成的动力和基本因素。

2、外周阻力：外周阻力是形成血压的基本因素。动脉血压与心输出量和外周阻力成正比。

3、大动脉管壁的弹性：使心室收缩射血时收缩压不至太高，在心室舒张时舒张压不至太低。

4、循环血量与血管容量：心血管系统内足够的血容量是血压形成的前提。血压血压的形成及影响因素第24页/共28页

收缩压为：90~139mmHg

（12-18、5KPa）

正常血压范围舒张压为：60~89mmHg（8-11、9KPa）

脉压差为：30~40mHg（4-5、33KPa）

血压的生理性变化：

血压随年龄的增长而增高，小儿血压比成人低。儿童血压的计算公式：收缩压=80+年龄×2；舒张压缩=收缩压×2/3

中年以前女性血压略低于男性5mHg，绝经后血压又逐渐升高，男性差别不显著。

傍晚血压高于清晨。过度劳累或睡眠不佳时，血压稍增高。

在寒冷环境中血压可上升，高温环境血压可略下降。

约有1/4