气管插管术在急诊科的应用曹学锋331

气管插管术在急诊科的应用九江学院附属医院急诊科曹学锋2016年3月30日现在是1页\一共有67页\编辑于星期三气管插管技术相信你能行！现在是2页\一共有67页\编辑于星期三

如果你能了解并熟练操作气管插管术，你就能多抢救成功一个病人，在危急时刻从容不迫。

——曹学锋现在是3页\一共有67页\编辑于星期三前言在任何急救现场，时间就是生命，赢得时间就能使患者转危为安或死而复生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科医师的责任，它应是全体医护人员的责任，因为许多场合不一定有麻醉科医师在场。气管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通畅，达到机体氧的需求与CO2的排泄的重要措施，是现代麻醉学与现代急救医学必不可缺少的基本技术，是通气支持与呼吸治疗的关键技术，在危重疑难患者与心肺复苏抢救及治疗中发挥着关键作用。因此，建立有效人工呼吸道（气管插管）是麻醉科医师与急诊科、ICU乃至其他医务工作者也理应学会的技术。现在是4页\一共有67页\编辑于星期三对照研究气管内插管操作治疗组213例患者均由急诊医护人员用喉镜经口明视下做紧急气管内插管（即时插管）、气管插管成功后即行人工机械通气。对照组212例患者均等待麻醉科医生到急诊科做气管插管（延时插管，麻醉科医生到急诊时间一般需7-15min）

中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高晋兴等

现在是5页\一共有67页\编辑于星期三结果：治疗组213例患者气管插管成功210例（98.6%），失败3例（1.4%），完成气管插管时间为60-300s，平均（120±60）s对照组212例气管插管成功212例（100%），完成气管插管时间30-180s，平均（60

±30）s但麻醉科医生到达急诊科需7-15min，平均（10±3）min。

治疗组气管插管失败的原因有：①颈后伸困难；②肥胖者颈部短；③声门不能暴露；④体位不佳或体位受限制（颌后外伤者）；⑤喉痉挛状态。

中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高晋兴等现在是6页\一共有67页\编辑于星期三结论：气管插管是急救、复苏和临床麻醉中开放气道最常用的方法，但由于解剖病理等因素，即使训练有素的麻醉科医师，失败率仍达0.5%-3.5%。呼吸心跳骤停，关键是要给予紧急、有效组织氧气，因为脑组织对缺氧的耐受性最差，心跳停止10s后，脑内可利用的氧就耗竭。为了做到有效输入新鲜空气，开放气道，保持气道通畅是基础生命支持（basiclifesupport,BLS）的首先措施。在心肺复苏中，胸外按压的同时，应开放气道，保持气道畅，及时有效地恢复通气是抢救功的关键。紧急气管内插管是建立人工通气的重要步骤，它可保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道分泌物，可将氧气直接加压进入肺泡，有利于纠正缺氧。目前大多数医院在心肺复苏时，紧急气管内插管仍然依赖麻醉科医师，往往等待时间太长（从麻醉科到急诊所需的时间），延误抢救时机，本组心肺复苏患者，均由急诊科医护人员应用喉镜经口明视做紧急气管内插管，使心肺复苏成功率提高，存活率提高。现在是7页\一共有67页\编辑于星期三气管内插管术目的气管内插管术适应证、相对禁忌证插管的方法、操作步骤拔管指征意外脱管应急预案授课提纲现在是8页\一共有67页\编辑于星期三

1.手法开放气道：根据气道解剖知识，当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用仰头举颏法和下颌前推法。仰头举颏法下颌前推法紧急人工气道技术

现在是9页\一共有67页\编辑于星期三紧急人工气道技术2.口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“Ｓ”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。它们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。现在是10页\一共有67页\编辑于星期三紧急人工气道技术

3.面罩加简易呼吸器：面罩的优点是简便，快捷，无创。缺点在于(1)不容易密封，使有效通气量减少。(2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，短时间、间断使用，例如COPD患者，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气。每一个参与抢救的医务人员均应熟练掌握此项技术。现在是11页\一共有67页\编辑于星期三气管内插管术

Tracheaencheiresis是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。现在是12页\一共有67页\编辑于星期三气管内插管术（目的）

Tracheaencheiresis（保护气道）是建立人工气道、进行人工通气的最常用方法。（防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。（正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。现在是13页\一共有67页\编辑于星期三

气管内插管术—适应证

1.心脏停搏需要持续胸外按压。2.病人神志尚清醒，但有呼吸窘迫或衰竭的体征：PO2↓，PaCO2↑，RR↑，附属肌肉辅助呼吸。3.病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）：咳嗽或吞咽反射消失。4.由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻。5.其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。6.全身麻醉或使用肌松剂。现在是14页\一共有67页\编辑于星期三

现今气管插管技术日益改进与提高，实际上可以说无绝对禁忌症，只是以下几种情况较为特殊，可列为禁忌。如严重喉水肿、急性（喉）咽峡炎、喉腔黏膜下血肿，喉创伤、咽喉物理性或化学性烧伤等，主动脉瘤压近或侵犯气管者。除紧急抢救外，一般禁忌气管插管。患有出血性血液病患者（血友病、血小板减少性紫癜症等），气管插管创伤易诱发喉腔与气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性阻塞，也列为相对禁忌征。总之，当气管插管作为以抢救为目的时，应无绝对禁忌症。相对禁忌证现在是15页\一共有67页\编辑于星期三插管的方法清醒插管、镇静插管、快诱导插管三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管。快诱导插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主要适用于哮喘，需合用阿托品。现在是16页\一共有67页\编辑于星期三气管内插管术物品准备简易呼吸器、氧气、呼吸机喉镜气管导管其它：管芯、牙垫、喷雾器、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、胶布、无菌石蜡油等。听诊器、手套镇静药物（丙泊酚、安定等）现在是17页\一共有67页\编辑于星期三现在是18页\一共有67页\编辑于星期三

气管导管：医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（ID）标号，从2.5mm－11.0mm，每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。（紧急情况下,无论男女都可选用7.5mm）物品准备

现在是19页\一共有67页\编辑于星期三无论抢救情况如何紧急，气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细小的导管；现在是20页\一共有67页\编辑于星期三戴手套，试呼吸气囊是否漏气，导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端根据导管的口径选出合适的衔接管；准备好口塞及固定胶布。现在是21页\一共有67页\编辑于星期三喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。插管前必须反复开闭喉镜和柄2-3次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。现在是22页\一共有67页\编辑于星期三插管的方法，根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔插管两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类，病员清醒，则称为清醒插管。操作方法

现在是23页\一共有67页\编辑于星期三

经口腔明视插管术

经口腔明视气管插管，临床上应用最广。适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管把小事做到极致现在是24页\一共有67页\编辑于星期三现在是25页\一共有67页\编辑于星期三现在是26页\一共有67页\编辑于星期三

操作步骤1、摆放体位：

病人取仰卧位，肩背部垫一小枕（抬高约10cm），清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。现在是27页\一共有67页\编辑于星期三现在是28页\一共有67页\编辑于星期三2、面罩加压给氧：

使用简易呼吸器面罩加压给氧2～3分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。

现在是29页\一共有67页\编辑于星期三3、暴露声门：

打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。现在是30页\一共有67页\编辑于星期三喉镜经口明视所见声门照片现在是31页\一共有67页\编辑于星期三

注意：

1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。现在是32页\一共有67页\编辑于星期三现在是33页\一共有67页\编辑于星期三现在是34页\一共有67页\编辑于星期三现在是35页\一共有67页\编辑于星期三对比提喉镜的姿势勿以牙为支点×

∨现在是36页\一共有67页\编辑于星期三助手压喉结现在是37页\一共有67页\编辑于星期三4、插入气管导管：操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通常在21～24cm。（成年女性插管深度距门齿约22cm，成年男性约23cm）

现在是38页\一共有67页\编辑于星期三现在是39页\一共有67页\编辑于星期三现在是40页\一共有67页\编辑于星期三现在是41页\一共有67页\编辑于星期三气管插管困难时，可采取以下方法:

(1)引导管芯鱼钩状，当遇到阻力时左右转动导管。(2)可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）、或向某一侧轻推（向下向头侧），使喉部，以取得最佳视野。(3)改变头部位置，三轴一线。(4)长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方进管，感觉气流。现在是42页\一共有67页\编辑于星期三注意

注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。把小事做到极致现在是43页\一共有67页\编辑于星期三5、确认导管位置：1、直视下导管进入声门，出现呛咳。2、给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流3、给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化5、接上呼吸机后观察潮气量、压力时间曲线波形6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。现在是44页\一共有67页\编辑于星期三纤维支气管镜检查导管位置现在是45页\一共有67页\编辑于星期三气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过23cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。现在是46页\一共有67页\编辑于星期三气管插管：X线确认正确现在是47页\一共有67页\编辑于星期三不正确现在是48页\一共有67页\编辑于星期三6、固定导管：用注射器向气囊内注气约4～5ml，密闭气道，触压气囊的硬度如压鼻尖感即可放置牙垫喉将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。现在是49页\一共有67页\编辑于星期三现在是50页\一共有67页\编辑于星期三因为球囊大气过量现在是51页\一共有67页\编辑于星期三7日后复查现在是52页\一共有67页\编辑于星期三现在是53页\一共有67页\编辑于星期三固定导管：

放置牙垫后将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。现在是54页\一共有67页\编辑于星期三注意事项1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病人缺氧时间。2、插管前检查用物是否齐全、如吸引管、球囊、呼吸机开机运转良好。3、选择适当的导管。4、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织（要有充分镇静，有十足的把握，尽量一次性成功。5、插入长度6、插入后检查两肺呼吸音是否对称。7、吸痰时，每次不应超过15秒。8、吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。9、插管时间不宜过长，每日评估脱机拔管的指证。10、气囊内的气体量一般为3-5ml。现在是55页\一共有67页\编辑于星期三江西省综合医院技术大比武

气管插管操作标准现在是56页\一共有67页\编辑于星期三现在是57页\一共有67页\编辑于星期三维护气管插管的几个常见问题吸氧问题套囊放气胶布固定保留时间现在是58页\一共有67页\编辑于星期三经气管插管吸痰法

目的：保证患者呼吸道通畅，保证有效的通气。操作要点：1.

给予患者吸氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。2.

接负压吸引器电源或中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmhg）。3.

打开冲洗水瓶。4.

撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。现在是59页\一共有67页\编辑于星期三经气管插管吸痰法

5.

非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。6.吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。7.冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。8.吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。现在是60页\一共有67页\编辑于星期三经气管插管吸痰法

注意事项：1.

操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。2.

注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。3.

吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压。4.

冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。5.

吸痰过程中应密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。现在是61页\一共有67页\编辑于星期三拔管指征

1.血流动力学稳定、血压平稳；2.呼吸平稳，呼吸频率在20次/min以内；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射恢复；5.最小的FIO2（＜40%）氧合正常；6.自主呼吸，潮气量正常（3-5ml/Kg），脱氧5min，氧饱和度维持95%以上（不低于术前3～5%或接近术前水平），在某些情况下，吸氧40-50%能维持氧饱和度也可考虑拔管，但要加强监护SpO2；7.适当的意识水平（如呼之能反应、执行简单指令或完全清醒）现在是62页\一共有67页\编辑于星期三拔管方法：1.先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过10～20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，拔